Anda di halaman 1dari 1

FORM PENDAFTARAN

RE REGISTRASI STR
(isi dengan huruf kapital)

KODE PROVINSI : 14

KODE GENDER : 1. Laki-laki 2. Perempuan

JENIS KELAMIN : Laki-laki / Perempuan (CORET SALAH SATU)

TAHUN REGISTRASI : ...............................(2 ANGKA DIGIT BELAKANG)

NO URUT REGISTRASI :................................(KOSONGKAN)

NAMA : YUNI ARIFAH ,SS T

TEMPAT, TGL LAHIR : Kab Semarang ,26 Juni 1964

NO IJASAH : 040/K1/2009

TANGGAL/BLN/TH LULUS : 10 Maret 2009

ASAL INSTITUSI PENDIDIKAN : TEKNIK RADIOLOGI POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

KODE ORGANISASI PROFESI : 07

KODE LEVEL KOMPETENSI : / 6 (DIPLOMA IV)

KODE SUB LEVEL KOMPETENSI :

KODE KOMPETENSI :

NO SERKOM :

NO STR LAMA :

STR BERLAKU SAMPAI :

DEMIKIAN DATA INI SAYA BUAT DENGAN SEBENAR-BENARNYA.

...

..

Catatan:
Pemutakhiran Data Keanggotaan PARI:
1. Institusi Tempat kerja :...........................................................................
2. PARI Cabang : ..........................................................................
3. No Kartu Anggota PARI : ..........................................................................

Mohon Formulir setelah diisi diserahkan ke Sekretariat PARI Cab masing-masing dan diemail ke PARI
Jateng : pari.jateng@gmail.com