Anda di halaman 1dari 52

Lampiran : Surat Keputusan Direktur Rumah

Sakit AR Bunda Prabumulih


No : 047/ RS-Bunda / Pbm /I / 2016
Tentang : Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien
Tanggal : 02 Januari 2016

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit
Departemen Kesehatan RI tahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah sakit
adalah : Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif yang menyangkut
struktur, proses dan outcome secara obyektif, sistematik dan berlanjut memantau dan menilai
mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien, menggunakan peluang untuk meningkatkan
pelayanan pasien, dan memecahkan masalah masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang
diberikan dirumah sakit berdaya guna dan berhasil guna.
Jika definisi itu diterapkan di rumah sakit, maka dapat dibuat rumusan sebagai berikut:
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah : Kegiatan yang dilakukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien secara terus menerus, melalui
pemantauan, analisa dan tindak lanjut adanya penyimpangan dari standar yang ditentukan.
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih merupakan rumah sakit tumbuh kembang yang
mempunyai tugas memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan visi menjadi
Rumah Sakit yang mandiri dengan pelayanan yang berkualitas, profesional, efektif, efisien. Dan
misinya meningkatkan kualitas sumber daya manusia melalui pembinaan, pelatihan dan
pendidikan, meningkatkan sarana dan prasaran pelayanan kesehatan yang modern dan bermutu,
menjadikan pusat rujukan kesehatan bagi masyarakat Prabumulih dan sekitarnya, dan
meningkatkan kerjasama pelayanan kesehatan dengan semua pihak. Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih telah melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien secara
bertahap. Upaya tersebut dilakukan melalui pembangunan sarana, prasarana, pengadaan
peralatan dan ketenagaan serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan rumah
sakit pada umumnya. Namun demikian, disadari pula masih banyak kendala yang dihadapi,

1
terutama yang berkaitan dengan standar kebutuhan dan tuntutan sistem pelayanan yang masih
belum selaras dengan perkembangan iptek kedokteran yang semakin pesat dimana pelayanan
spesialistik dan sub-spesialistik cenderung semakin berkembang.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat atas
mutu pelayanan tadi maka fungsi pelayanan kesehatan termasuk pelayanan dalam rumah sakit
secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi
kepuasan terhadap pasien, keluarga maupun masyarakat. Namun dalam pelaksanaannya
bukanlah hal yang mudah. Kendala yang dirasakan saat ini adalah masih belum adanya
kesamaan pengertian dasar tentang mutu, konsep dan prinsip demikian pula cara-cara
penerapannya.
Sementara itu terkait dengan Keselamatan (safety), ini telah menjadi isu global termasuk
juga untuk rumah sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan di rumah sakit
yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas kesehatan,
keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa berdampak terhadap keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan (green productivity) yang berdampak terhadap
pencemaran lingkungan dan keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan
hidup rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat berjalan apabila ada
pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas utama untuk dilaksanakan dan hal itu
terkait dengan isu mutu dan citra perumahsakitan.
Berdasarkan kedua hal di atas, maka agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan
rumah sakit dapat seperti yang diharapkan maka dirasa perlu disusun buku pedoman upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini di Rumah Sakit AR. Bunda
Prabumulih. Buku pedoman yang merupakan konsep dan prinsip serta gambaran umum
mengenai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit ini, diharapkan dapat
dipergunakan sebagai acuan bagi para pengelola rumah sakit dalam melaksanakan upaya
tersebut.

B. TUJUAN

2
1. Tujuan Umum
2. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih melalui
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh semua instalasi /
unit / ruangan dalam memberikan pelayanan yang bermutu, bermartabat dan
berorientasi pada keselamatan dan kepuasan pasien.

3. Tujuan Khusus
a. Sebagai pedoman pelayanan bagi staf dalam melaksanakan tugas,wewenang dan
tanggung jawab secara jelas
b. Tercapainya satu persepsi tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di Rumah Sakit AR. Bunda Prabumulih
c. Terlaksananya sistem pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien dan
petugas yang memberi pelayanan.
d. Terbentuknya budaya organisasi serta motivasi yang tinggi untuk peduli terhadap
peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara kontinyu.
e. Terlaksananya monitoring & pencatatan, pelaporan semua indikator mutu
pelayanan dan indikator keselamatan pasien

C. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup penyusunan laporan PMKP meliputi pelaksanaan pengukuran indicator
mutu pelayanan dan insiden yang dilakukan oleh unit terkait yaitu :
1. Instalasi Gawat Darurat
2. Unit Laboratorium
3. Unit Radiologi
4. Unit rekam Medik
5. Instalasi Farmasi
6. Rawat jalan
7. Rawat Inap
8. Kamar Operasi
9. Unit Gizi
10. Instalasi Kebidanan
Pelaksanaan mengevaluasi kegiatan PPI dan K3 dilakukan oleh subkomite dan
dilaporkan tersendiri.

D. BATASAN OPERASIONAL
Batasan opersional pelayanan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi kegiatan
sebagai berikut :
1. Mutu

3
adalah Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun
berimplikasi pada superioritas sesuatu hal.
2. Indikator
suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan merupakan variabel yang
digunakan untuk menilai perubahan.
3. Fokus indicator Indikator Mutu RS meliputi: Indikator area klinis (IAK),Indikator area
manajerial (IAM), indikator sasaran Keselamatan pasien Indikator library measure
(ILM).
4. Pemilihan indicator yang sesuai untuk instalasi / unit / ruangan.
5. Penyusunan profil dari masing masing indicator yang telah disepakati dan dipilih oleh
pimpinan.
6. Pengawasan, monitoring , rekap dan analisis semua indicator.
7. Upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Penyusunan panduan system pencatatan dan pelaporan indicator
9. Penyusunan standar prosedur operasional untuk pelaksanaan kegiatan PMKP.
10. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
11. Penyusunan laporan dan rekomendasi dari hasil analisis indicator setiap bulan dan tiga
bulan.

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Ketenagaan.
1. Ketua Sub. Komite Peningkatan Mutu
- Ahli atau dokter yang berminat dalam peningkatan mutu
- Mengikuti pelatihan yang berhubungan dengan peningkatan mutu
- Memiliki kemampuan leadership

2. Ketua Sub. Komite Keselamatan pasien


- Ahli atau dokter yang berminat dalam Keselamatan Pasien

4
- Memiliki kemampuan leadership.

3. Ketua Sub. Komite Pencegahan dan Pengendalian Infeksi


- Ahli atau dokter yang berminat dalam PPI
- Mengikuti pendidikan dan pelatihan dasar PPI.
- Memiliki kemampuan leadership.

4. Ketua Sub. Komite K3


- Ahli atau dokter yang berminat dalam K3
- Mengikuti pendidikan dan pelatihan K3 Rumah Sakit
- Memiliki kemampuan leadership

2. Pengaturan Jaga
PIC di PMKP melakukan tugasnya adalah paruh waktu dimana PIC bekerja setelah tugas di
ruangan masing masing telah selesai atau membagi waktu saat libur. Untuk konsultasi dan
pelaporan kejadian oleh PIC di luar jam kerja dapat dilakukan via telepon.

BAB III
STANDAR FASILITAS

A. Fasilitas bagi petugas


1. Denah Ruangan
Ruangan PMKP terintegrasi dengan ruang Humas dan Pemasaran rumah sakit,
terletak di lantai dasar, sayap kanan bangunan.

D MB

LK

MT

MT KT
KT MT

LK

KT V W
B S

5
Keterangan :
LK : Lemari Kayu
KT : Kursi Tamu
MT : Meja Tulis
VB : Vas Bunga
KT : Kursi Tamu
D : Dispenser
WS : Wastafel
KS : Kotak Sampah

2. Standar Fasilitas
No Fasilitas Jumlah
A Fisik /bangunan 1
B Peralatan :
Meja & kursi tamu 1 set
Meja 2
Kursi 4
Net book 2
Printer 1
Line internet (wifi) 1
Jaringan LAN (SIRS) 1
Lemari kayu (dokumen) 2
Dispenser 1
Peralatan tulis dan kantor (pena, pensil, 1 set
spidol, staples, gunting, penggaris, puncher)

6
BAB IV
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH

A. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih adalah suatu institusi pelayanan kesehatan


yang komplek, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan
di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih menyangkut berbagai fungsi pelayanan, serta
mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih mampu melaksanakan fungsi yang demikian komplek, maka Rumah Sakit
AR Bunda Prabumulih harus memiliki sumber daya manusia yang profesional baik di
bidang teknis medis maupun administrasi. Untuk menjaga dan meningkatkan mutu,
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu di semua tingkatan.
Pengukuran mutu medis di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih sudah diawali
dengan penilaian akreditasi Rumah Sakit yang mengukur dan memecahkan masalah
pada tingkat struktur dan proses. Pada kegiatan ini Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah Sakit AR
Bunda Prabumulih dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk

7
mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain yaitu instrumen mutu pelayanan
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(Outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih tidak
dapat mengetahui apakah struktur dan proses yang baik telah menghasilkan outcome
yang baik pula. Pelaksanaan indikator mutu Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih disusun
dengan mengacu pada Buku Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Rumah Sakit yang
telah diterbitkan oleh World Health Organization dan Direktorat Jenderal Pelayanan
Medis Departemen Kesehatan Republik Indonesia Tahun 1998.
Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat dilaksanakan secara
efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.

B. MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

1. Pengertian Mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian yang secara
sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan(commitment)yang selalu
dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

1. Definisi Mutu Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih


Adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan
standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang
tersedia di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih secara wajar, efisien, efektif serta diberikan
secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.

2. Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu

8
Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, pihak-pihak tersebut adalah :
a. Konsumen
b. Pembayar atau perusahaan atau asuransi
c. Manajemen Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
d. Karyawan Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya
terhadap mutu, karena itu mutu adalah multi dimensional.

3. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan pasien
d. Kepuasan pasien
e. Aspek sosial budaya

4. Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome


Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan ketergantungan yang rumit
antara berbagai komponen atau aspek rumah sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut
terdiri dari struktur, proses dan outcome.

a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan sumber
daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan. Baik tidaknya struktur dapat diukur
dari kewajaran, kuantitas, biaya dan mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap pasien: evaluasi,
diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan, penanganan jika terjadi

9
penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat diukur dari relevansinya bagi pasien,
efektifitasnya dan mutu proses itu sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan
paling langsung terhadap mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasannya. Outcome yang baik
sebagian besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses yang buruk.
1. Indikator area klinis
Indikator area klinis adalah obyek yang dijadikan sebagai variabel penilaian yang terukur
terhadap suatu jenis pelayanan klinis yang dilakukan.Indikator ini merupakan ukuran
obyektif dalam bentuk kuantitatif terhadap proses manajemen atau dampak dari asuhan
pasien dan menjadi pertanda akan masalah yang mungkin terjadi dan peluang perbaikan
mutu klinik. Indikator ini dapat digunakan untuk membantu menyoroti area masalah
dalam kinerja klinis sehingga dapat memberi informasi atau medorong kegiatan
peningkatan mutu. Indikator ditentukan berdasarkan area, instalasi atau unit kerja
tertentu. indikator klinis tersebut ditentukan berdasarkan pengukuran fungsi klinis dan
mengacu kepada Standar Pelayanan Minimal (SPM) yang berlaku di rumah sakit.
Mengingat sumber dayayang dimiliki rumah sakit terbatas, maka Rumah Sakit AR
Bunda Prabumulih tidak mampu mengumpulkan data untuk menilai semua variabel yang
diinginkan. Agar sasaran klinis tersebut dapai diukur dan dinilai dengan efektif baik
prosedur, proses maupun hasil maka rumah sakit memilih beberapa sasaran dengan
mengacu kepada visi misi yang diemban oleh Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih serta
kebutuhan pasien dan pelayanan. Dalam penentuan sasaran klinis, ada beberapa faktor
yang harus dipertimbangkan antara lain adalah berimplikasi resiko tinggi, diberikan
dalam volume besar (biaya tinggi) dan cenderung menimbulkan masalah. Pemilihan
indikator tersebut harus mampu memenuhi empat criteria, yaitu:
1. Sahih atau valid, yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang
akan dinilai
2. Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada
pengukuran berulang u ntuk waktu sekarang dan yang akan datang

10
3. Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur sehingga jumlah sampel pengukuran
tidak perlu banyak.
4. Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas supaya tidak
tumpang tindih.
Adapun indicator yang telah ditetapkan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
adalah :
1. Indikator area klinik (IAK) antara lain :
1) Asesmen pasien

Angka kelengkapan pengisian pengkajian awal medis oleh dokter pada rekam medis pasien
dalam <24 jam sejak pasien masuk rawat inap.

2) Pelayanan Laboratorium
Kesalahan penulisan hasil laboratorium yang di input secara manual ke SIRS
3) Pelayanan Radiologi
Gambaran CT scan otak sesuai klinis
4) Prosedur bedah
Indikatornya adalah Angka kepatuhan proses time out di kamar operasi
5) Antibiotik dan obat lainnya
Penggunaan aspirin pada pasien AMI (Akut Miocard Infark)
6) Kesalahan medikasi (medication error) dan kejadian nyaris cidera
Angka ketepatan penulisan resep obat
7) Penggunaan Anestesi dan sedasi
Angka kelengkapan dokumentasi pre anestesi
8) Penggunaan darah dan produk darah
Kesalahan interprestasi Golongan darah spesimen darah yang di dikirim ke UTDRS
9) Rekam Medis
Angka kelengkapan dokumen rekam medis 2 x 24 jam setelah pasien pulang
10) Pencegahan Dan Pengendalian Infeksi
10).1 Angka ketersediaan APD di tiap Unit
10).2 Angka kejadian infeksi jarum infus
10).3 Angka Infeksi luka Operasi

2. Indikator area manajemen (IAM) antara lain :


1) Pengadaan supplai serta obat-obatan penting bagi pasien yang dibutuhkan secara rutin.
Jumlah kelengkapan obat live saving yang ada di IGD
2) Pelaporan kegiatan seperti diatur oleh undang undang dan peraturan Ketepatan waktu
pengiriman laporan kegiatan rumah sakit (RL 5.1) ke Dinas Kesehatan Kota Prabumulih
dan Dirjen BUK Kementerian Kesehatan
3) Manajemen Resiko
Insiden tertusuk jarum
4) Manajemen Utilisasi

11
Pemanfaatan alat CT Scan, untuk CT Scan kepala dalam penegakan diagnosis pasien
yang dilaksanakan di unit Radiologi.
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien
Survey kepuasan pelanggan
6) Harapan dan kepuasan staf /karyawan
Survey kepuasan staf /karyawan
7) Demografi dan diagnosis klinis pasien
Trend 10 besar diagnose dan data demografi yang bersangkutan
8) Manajamen keuangan
Cost Recovery Rate
9) Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien,
keluarga pasien, dan staf
Peralatan ukur medis yang terkalibrasi tepat waktu sesuai dengan ketentuan kalibrasi

3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien


1) Ketetapan mengidentifikasi pasien
Angka kepatuhan pemasangan gelang identifikasi dan pin resiko pada pasien rawat inap.
2) Komunikasi yang efektif
Kepatuhan penandatanganan lembar komunikasi via telepon oleh dokter pemberi
instruksi dalam 1x24 jam
3) Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai
Kepatuhan petugas rumah sakit tentang pengenceran KCL
4) Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi
Kelengkapan pengisian format check list keselamatan pasien operasi
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
Persentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan
metode enam langkah dan lima momen
6) Pengurangan risiko cedera pasien akibat terjatuh

Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit

4. Indikator Area Manajemen


Indikator area manajemen adalah varibel yang digunakan untuk mengukur aspek
manajerial yang digunakan untuk mendukung pencapaian sasaran dari indikator klinis
yang ditetapkan. Indikator tersebut adalah:
1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk kebutuhan pasien
Pengadaan obat dan peralatan kesehatan merupakan hal paling mutlak bagi sebuah
rumah sakit dalam menjalankan tugas pokok dan fungsinya sebagai sarana
pelayanan kesehatan tingkat lanjut. Dalam lingkup rumah sakit, sistem pengadaan
dan pengeloaan obat merupakan suatu rangkaian kegiatan yang terkait sehingga
dimensi pengelolaan obat akan dimulai dari perencanaan pengadaan yang

12
merupakan dasar pada dimensi pengadaan obat di rumah sakit.
Tujuan dari pengadaan tersebut adalah untuk memperoleh barang (obat dan alat
kesehatan) yang dibutuhkan dalam yang cukup dengan kualitas harga yang dapat
dipertanggungjawabkan, dalam waktu dan tempat tertentu secara efektif dan
efisien menurut cara dan ketentuan yang berlaku. Sistem pengelolaan obat
mempunyai empat fungsi dasar untuk mencapai tujuan, yaitu:
a. Perumusan kebutuhan dan perencanaan
Perencanaan kebutuhan obat merupakan suatu kegiatan yang dilakukan dalam
rangka menyusun daftar kebutuhan obat. Proses perencanaan tersebut terdiri dari
perkiraan kebutuhan, menetapkan sasaran dan menentukan strategi, tanggung
jawab dan sumber yang dibutuhkan untuk mencapai tujuan. Terdapat 2 cara yang
dapat digunakan dalam menetapkan kebutuhan obat, yaitu:
1. Data statistik kebutuhan dan penggunaan obat yang dapat diambil dari data
statistik berbagai kasus penderitan dengan dasar formularium rumah sakit.
2. Data pengelolaan sistem akuntansi instalasi farmasi rumah sakit dan
berkonsultasi dengan panitia farmasi dan terapi
b. Pengadaan
Pengadaan merupakan proses penyediaan obat yang dibutuhkan di rumah sakit
yang diperoleh melalui pemasok eksternal melalui pembelian dari manufaktur,
distributor atau pedagang besar farmasi. Siklus pengadaan obat mencakup
pemilihan kebutuhan dan dana, pemilihan metode pengadaan, penetapan atau
pemilihan pemasok, penetapan masa kontrak, pemantauan status pemesanan,
penerimaan dan pemeriksaan obat, pembayaran, penyimpanan, pendistribusian dan
pengumpulan informasi penggunaan obat.
Proses pengadaan dikatakan baik apabila tersedianya obat dengan jenis dan jumlah
yang cukup, sesuai dengan mutu terjamin serta dapat diperoleh saat dibutuhkan.
c. Distribusi
Sistem distribusi obat di rumah sakit dibagi menjadi dua sistem, yaitu:
1. Sistem pelayanan terpusat (sentralisasi)
Sistem sentralisasi adalah sistem pendistribusian perbekalan farmasi yang
dipusatkan di satu tempat, yaitu di instalasi farmasi. Seluruh kebutuhan
perbekalan farmasi setiap unit
2. Sistem pelayanan terbagi (desentralisasi)

d. Penggunaan
Keempat fungsi tersebut didukung oleh sistem penunjang pengelolaan yang terdiri

13
dari:
1. Organisasi
2. Pembiayaan dan kesinambungan
3. Pengelolaan informasi
4. Pengelolaan dan pengembangan sumber daya manusia

2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan


Beradasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 menyatakan Setiap
rumah sakit wajib melaksanakan Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS). SIRS
merupakan sistem aplikasi pelaporan rumah sakit kepada Kementrian Kesehatan
yang meliputi:
Data identitas rumah sakit
Data ketenagaan yang bekerja di rumah sakit
Data rekapitulasi kegiatan pelayanan
Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat inap
Data kompilasi penyakit / morbiditas pasien rawat jalan
Pengisian dan pengolahan data dalam Sistem Informasi Rumah Sakit yang
dilakukan oleh rumah sakit, mulai dari data kegiatan pelayanan rumah sakit
sampai dengan data morbilitas dan mortalitas dilakukan dengan dua cara, yaitu:
1. Pengolahan secara manual
Pengolahan dengan cara manual ini dilakukan dengan cara merekapitulasi
data-data yang sudah terkumpul pada unit pengolahan data untuk dibuatkan
tabel sesuai kebutuhan.
2. Pengolahan secara komputerisasi
Pengolahan ini dilakukan dengan cara menginput / entry data, baik dari data
rekam medis yang berisi catatan / diagnose dokter yang dikodifikasi dan
diolah komputer sesuai programnya masing-masing dan keluar output berupa
laporan jumlah kunjungan untuk masing-masing dokter. Demikian pula untuk
unit lainnya.Cara pengisian dan pengolahan data yang dilakukan berdasarkan
petunjuk teknis dari Permenkes tersebut.

Berdasarkan Permenkes Nomor 117/MENKES/PER/VI/2011 tentang Sistem


Informasi Rumah Sakit, pelaporan yang harus dilakukan oleh rumah sakit terdiri
dari:
Pelaporan yang bersifat terbarukan (update)
Pelaporan ini dibuat berdasarkan kebutuhan informasi untuk
pengembangan program dan kebijakan.

14
Pelaporan yang bersifat periodik
Pelaporan yang bersifat periodik dilakukan satu kali dalam sebulan dan
satu kali dalam setahun.

3. Manajemen resiko
Manajemen resiko adalah proses mengenal, mengevalasi, mengendalikan,
meminimalkan resiko dalam suatu organisasi secara menyeluruh. Manajemen
resiko merupakan prilaku dan intervensi proaktif untuk mengurangi kemungkinan
cedera serta kehilangan.Dalam perawatan kesehatan, manajemen resiko bertujuan
untuk mencegah terjadinya cedera pada pasien dan menghindari tindakan yang
merugikan profesi. Mayoritas cedera pada pasien dapat ditelusuri sampai pada
ketidaksempurnaan sistem yang dapat menjadi penyebab primer terjadinya
cedera.Begitu terjadi cedara, manajemen resiko harus menfokuskan perhatiannya
pada upaya mengurangi akibat cedera tersebut untuk memperkecil kemungkinan
timbulnya masalah hukum.
Adapun manfaat manajemen resiko dalam pelayanan kesehatan:
Mengendalikan timbulnya efek yang tidak diinginkan
Meningkatkan peluang perbaikan prilaku perbaikan sebelum timbulnya
masalah
Meningkatkan perencanaan, kinerja, efektifitas dan efisiensi
Mempererat hubungan stakeholder
Tersedianya informasi yang akurat untuk pengambilan keputusan
Memperbaiki citra rumah sakit
Proteksi terhadap tuntutan hukum

Lingkup manajemen resiko meliputi:


Etika, kesehatan dan keselamatan pasien
Alokasi sumberdaya
Resikodan pertanggungjawaban publik
Studi kelayakan
Kepatuhan terhadap aturan dan standar pelayanan
Manajemen proyek
Manajemen pembelian, pengadaan dan kontrak

4. Manajemen penggunaan sumber daya


a. Sumber daya manusia
Industri Rumah Sakit pada dasarnya adalah kumpulan dari berbagai unit

15
pelayanan.Berbagai unit tersebut terdiri dari sekumpulan individu yang
berusaha mencapai tujuan bersama yang telah ditetapkan sebelumnya.Hal ini
tentunya sangat mempengaruhi dinamika dalam menjalankan
organisasi.Peluang dan tantangan eksternal juga merupakan salah satu faktor
penting yang perlu diperhatikan.Sebab itu naik turunnya kinerja industri
Rumah Sakit sangat ditentukan oleh kinerja unit yang terdiri dari kumpulan
individu di dalamnya.
Sebagai unsur dalam manajemen, sumber daya manusia kesehatan yang
dimiliki oleh rumah sakit akan mempengaruhi diferensiasi dan kualitas
pelayanan kesehatan, keterbatasan keanekaragaman jenis tenaga kesehatan
akan menghasilkan kinerja rumah sakit dalam pencapaian indikator mutu
pelayanan rumah sakit. Individu yang berada dalam unit di industri Rumah
Sakit pada dasarnya unik dan dinamis.Oleh sebab itu sumber daya manusia
dalam industri Rumah Sakit menjadi area kelola yang kompleks dan harus
selalu mengikuti perkembangan untuk dapat memuaskan keinginan
pelanggan.Sehingga pengelolaan organisasi tidak bisa kita lepaskan dari
pengelolaan sumber daya manusia di dalamnya.Namun sering kita temui
pengelolaan sumber daya manusia dalam industri Rumah Sakit sering terjebak
pada sistem dan prosedur yang rumit dan kadang tidak efektif serta tidak
efisien dan cenderung membatasi dinamika individu dalam organisasi.
Sementara di sisi lain sistem dan prosedur yang diciptakan untuk mengelola
sumber daya manusia harus sebaik-baiknya dikelola dan selaras dengan tujuan
organisasi yang telah ditetapkan bersama sehingga secara efektif dan efisien
mampu berkontribusi positif untuk kemajuan organisasi. SDM di rumah sakit
dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar, yaitu: kelompok fungsional dan
manajerial. Kedua kelompok tersebut dibagi secara tegas dengan tujuan untuk
memastikan tanggungjawab pengelolaan 2 lini besar rumah sakit, yaitu
administrasi dan pelayanan klinis.Selanjutnya, kerjasama yang akuntabel antar
kedua kelompok besar ini merupakan salah satu kunci keberhasilan
pengembangan rumah sakit. Agar dapat bekerja sama, maka diperlukan
manajemen SDM, mulai dari tingkat individual sampai dengan tingkat

16
kelompok.Pengelolaan SDM, dengan paradigma SDM sebagai human capital
di rumah sakit, menjadi sangat kompleks oleh karena adanya pembagian
tersebut dan adanya banyak profesi yang bekerja di dalam organisasi rumah
sakit. Masing-masing profesi memiliki norma, nilai, dan filosofi pelayanan
yang berlainan, serta memiliki budaya yang berbeda-beda. Situasi ini yang
menjadikan manajemen SDM di rumah sakit penuh dengan tantangan.
Banyaknya pemberitaan yang muncul terkait dengan pelayanan yang
kurang memuaskan dari tenaga medis dan unit pelayanan lainnya tidak dapat
dipungkiri merupakan salah satu penyebab dari kurang cermatnya manajemen
Rumah Sakit dalam mengelola unit-unit di dalamnya dengan sistem yang
memadai untuk mencapai tujuan dan hasil yang diharapkan.Padahal pelayanan
medik khususnya medik spesialistik merupakan salah satu ciri dari Rumah
Sakit yang membedakan antara Rumah Sakit dengan fasilitas pelayanan
lainnya. Kontribusi pelayanan medik pada pelayanan di Rumah Sakit cukup
besar dan menentukan ditinjau dari berbagai aspek, antara lain aspek jenis
pelayanan, aspek keuangan, pemasaran, etika dan hukum maupun administrasi
dan manajemen Rumah Sakit itu sendiri.
Salah satu hambatan upaya Rumah Sakit dalam memberikan pelayanan
medis yang memuaskan saat ini adalah keterbatasan sumber daya dan fasilitas
penunjang terutama teknologi kedokteran yang merupakan poin krusial dalam
tindak penanganan medis. Sementara untuk menghasilkan keduanya
dibutuhkan biaya yang cukup tinggi sehingga beberapa aspek penting dari
sumber daya manusia terabaikan.Masih banyak manajemen Rumah sakit yang
kurang memahami pentingnya unsur manajemen kinerja. Ketika sumber daya
manusia dianggap sebagai salah satu aset perusahaan, maka biaya yang
dikeluarkan untuk proses peningkatan mutu kinerja akan menjadi suatu
investasi jangka panjang yang dimiliki.
Begitu pula dengan tenaga medis dan keperawatan lainnya akan menjadi satu
pilar utama bagi Rumah Sakit yang dapat menunjang keunggulan kompetitif
dari rumah sakit apabila sistem manajemen dan pengembangan sumber daya
manusia di dalamnya dapat dikelola dengan baik, yang meliputi pemenuhan

17
indikator kompetensi yang terstandarisasi, pengembangan keahlian dengan
pelatihan-pelatihan dan asuhan keperawatan, penilaian kinerja yang objektif,
pembagian jam kerja yang adil, serta sistem kompensasi yang dapat
memberikan kepuasan kerja dalam rangka meningkatkan kinerja individu yang
berujung pada peningkatan kinerja Rumah Sakit secara keseluruhan.
Pada banyak organisasi dan industri, banyak kritik yang dilayangkan pada
bagian sumber daya manusia karena dianggap tidak melakukan upaya yang
relevan dengan strategi perusahaan untuk survive dan memenangkan
kompetisi. Melihat hal tersebut sangat penting bagi bagian sumber daya
manusia, dengan dukungan dari manajemen, untuk menemukan dan
mengintegrasikan strategi pengembangan sumber daya manusia dengan strategi
perusahaan.Demikian halnya dengan industri Rumah Sakit yang sangat
bergantung pada kontribusi sumber daya manusia di dalamnya, terutama tenaga
medis dan keperawatan sebagai salah satu faktor pendukung kesuksesan
sehingga dapat terus bertahan di tengah persaingan dan penilaian masyarakat
yang menuntut pelayanan prima, cepat, dan efektif.Permasalahan yang dimiliki
oleh Rumah Sakit saat ini adalah menemukan strategi perusahaan yang tepat
mengenai sumber daya manusia yang diselaraskan dengan kebutuhan
organisasi untuk dapat memberikan pelayanan yang terbaik dan peningkatan
kinerja organisasi.

5. Harapan kepuasan pasien dan keluarga


Kepuasan berarti keinginan dan kebutuhan seseorang telah terpenuhi sama sekali.
Kepuasan seorang penerima jasa layanan dapat tercapai apabila kebutuhan,
keinginan, dan harapannya dapat dipenuhi melalui jasa atau produk yang
dikonsumsinya. Kepuasan pasien bersifat subjektif berorientasi pada individu dan
sesuai dengan tingkat rata-rata kepuasan penduduk. Kepuasan pasien dapat
berhubungan dengan berbagai aspek diantaranya mutu pelayanan yang diberikan,
kecepatan pemberian layanan, prosedur serta sikap yang diberikan oleh pemberi
pelayanan kesehatan itu sendiri.
Kepuasan adalah suatu fungsi dari perbedaan antara penampilan yang dirasakan
dan diharapkan. Kepuasan pasien adalah tingkat kepuasan dari persepsi pasien

18
dan keluarga terhadap pelayanan kesehatan dan merupakan salah satu indikator
kinerja rumah sakit. Bila pasien menunjukkan hal-hal yang bagus mengenai
pelayanan kesehatan terutama pelayanan keperawatan dan pasien
mengindikasikan dengan perilaku positifnya, maka dapat kita tarik kesimpulan
bahwa pasien memang puas terhadap pelayanan tersebut. Ada beberapa teori
mengenai kepusaan.
Teori yang menjelaskan apakah pasien sangat puas, puas, tidak puas
adalah teori performasi yang diharapkan (expectation-performance theory) yang
menyatakan bahwa kepuasan adalah fungsi dari harapan pasien tentang jasa dan
performasi yang diterimanya. Jika jasa sesuai dengan harapannya ia akan puas;
jika jasa kurang sesuai dengan yang diharap,ia akan merasa tidak puas. Kepuasan
atau ketidak puasan pasien akan meningkat jika ada jarak yang lebar antara
harapan dan kenyataan performasi pelayanan. Kepuasan pelanggan
menggambarkan kualitas pelayanan yang diberikan. Kualitas harus dimulai dari
kebutuhan pelanggan dan berakhir pada persepsi & harapan pelanggan (Kottler,
1994). Hal ini berarti bahwa citra kualitas yang baik bukanlah berdasar sudut
pandang atau persepsi pihak penyedia jasa, melainkan berdasarkan sudut pandang
dan persepsi pelanggan. Persepsi pelanggan terhadap kualitas jasa merupakan
penilaian menyeluruh atas keunggulan jasa
Beberapa pasien cenderung memperkecil kesenjangan dan mereka akan
terkurangi rasa ketidakpuasannya . Long & Green (1994) berpendapat bahwa
perawat memiliki konstribusi yang unik terhadap kepuasan pasien dan
keluarganya. Valentine (1997) menyatakan bahwa pelayanan keperawatan dan
perilaku perawat merupakan faktor yang sangatberpengaruh terhadap kepuasan
pasien. Menurut Oliver (1998., dalam Supranto, 2001) mendefinisikan kepuasan
sebagai tingkat perasaan seseorang setelah membandingkan kinerja atau hasil
yang dirasakannya dengan harapannya. Tingkat kepuasan merupakan fungsi dari
perbedaan antara kinerja yang dirasakan dengan harapan. Apabila kinerja di
bawah harapan, maka pelanggan akan sangat kecewa. Bila kinerja sesuai harapan,
maka pelanggan akan sangat puas. Sedangkan bila kinerja melebihi harapan
pelanggan akan sangat puas. Harapan pelanggan dapat dibentuk oleh pengalaman
masa lampau, komentar dari kerabatnya serta janji dan informasi dari berbagai

19
media. Pelanggan yang puas akan setia lebih lama, kurang sensitive terhadap
harga dan memberi komentar yang baik tentang rumah sakit tersebut.

6. Harapan dan kepuasan staf


Kepuasan kerja merupakan sikap positif terhadap pekerjaan pada diriseseorang.
Pada dasarnya kepuasan kerja merupakan hal yang bersifatindividual. Setiap
individu akan memiliki tingkat kepuasan yang berbeda-beda sesuai dengan sistem
nilai yang berlaku pada dirinya. Biasanya orang akan merasa puas atas kerja yang
telah atau sedang dijalankan, apabila apayang dikerjakan dianggap telah
memenuhi harapan, sesuai dengan tujuannyabekerja. Apabila seseorang
mendambakan sesuatu, berarti yangbersangkutan memiliki suatu harapan dan
demikian akan termotivasiuntuk melakukan tindakan kearah pencapaian harapan
tersebut.
Kepuasan kerja karyawan adalah terpenuhi atau tidaknya keinginan mereka
terhadap pekerjaan. Apabila dalam lingkungan kerja seorang karyawan tidak
mendapatkan apa yang diharapkan diantaranya peluang promosi yang adil,
pendapatan yang baik, rekan kerja dan atasan yang menyenangkan serta kepuasan
terhadap pekerjaan itu sendiri maka dapat dipastikan kinerja karyawan akan
buruk (Timmreck, 2001)
Jika harapan tersebut terpenuhi, maka akan dirasakan kepuasan. Kepuasan
kerjamenunjukkan kesesuaian antara harapan seseorang yang timbul dan imbalan
yang disediakan pekerjaan, sehingga kepuasan kerja juga berkaitan erat dengan
teori keadilan, perjanjian psikologis dan motivasi (Robbins & Judge2009). Lebih
lanjut Robbins dan Judge (2009) mendefinisikan kepuasan kerja sebagai suatu
sikap umum seorang individu terhadap pekerjaannya dimana dalam pekerjaan
tersebut seseorang dituntut untuk berinteraksi dengan rekan sekerja dan atasan,
mengikuti aturan dan kebijaksanaan organisasi, memenuhi standar kinerja.
Menurut teori dua factor ( Two Factor Theory) bahwa pada teori ini menyatakan
bahwa kepuasan dan ketidakpuasan kerja adalah merupakan dua hal yang
berbeda. Menurut teori ini karakteristik pekerjaan dapat dikelompokkan menjadi
dua kategori, yang satu dinamakan dissatifier atau hygiene factors dan yang lain
dinamakan satisfier atau motivators
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik

20
Kondisi demografis Indonesia dalam 3 tahun terakhir yaitu 2013-2015
menunjukkan tidak banyak perubahan. Jumlah Indonesia pada tahun 2015 sekitar
254,9 juta jiwa tumbuh 3 juta jiwa dari tahun sebelumnya. Kelompok usia lanjut
mengalami kenaikan pada tahun 2015 daripada sebelumnya yang dapat
menyebabkan peningkatan angka tanggungan dan munculnya berbagai masalah
kesehatan usia lanjut. Pola penyakit dalam 3 tahun tersebut tidak banyak berubah
dengan penyakit infeksi masih merupakan masalah utama pasien rawat jalan,
namun demikian berbagai penyakit non-infeksi seperti hipertensi dan diabetes
mellitus juga selalu menempati tempat di 10 penyakit terbanyak pasien rawat
jalan dengan jumlah pasien meningkat tiap tahun, hal ini dapat menunjukkan
transisi penyakit segera berlangsung dari penyakit dalam beberapa tahun kedepan.
Kombinasi berbagai masalah ini bisa menjadi masalah kesehatan yang besar jika
tidak ada upaya antisipasi.1 Melihat berbagai masalah kesehatan nasional seperti
transisi penyakit penyebab kematian, kekurangan anggaran kesehatan nasional,
dan pembiayaan kesehatan sosial yang belum terkoordinasi secara nasional maka
sistem kedokteran keluarga layak menjadi salah satu alternatif pemecahan
masalah yang tepat.2 Pembuktian dari pendekatan kedokteran keluarga dalam
tingkat komprehensifnya mendalami kondisi pasien dan keluarga, efektivitas
layanan kesehatan berlandaskan upaya preventif, dan kemampuannya
mengupayakan lingkungan hidup sehat dilakukan melalui sebuah model pasien-
dokter.

8. Manajemen keuangan
Rumah sakit adalah salah satu institusi pelayanan kepada masyarakat yang
memiliki sifat padat modal, padat sumberdaya manusia dan padat teknologi. Agar
rumah sakit mampu berkembang dan memberikan pelayanan kesehatan yang
berdaya guna dan berhasil guna maka perlu diberikan kemudahan berupa
fleksibilitas pengelolaan keuangan.
Rumah sakit selalu berkembang sejalan dengan berkembangnya ilmu
pengetahuan dan teknologi kedokteran, sehingga biaya operasionalnya pun
semakin berkembang pula. Rumah sakit yang bersifat padat karya, pada
umumnya membutuhkan biaya operasional yang besar, antara lain untuk obat dan

21
bahan-bahan. Di pihak lain, rumah sakit tidak mempunyai keleluasaan untuk
meningkatkan pendapatan, kalaupun dapat meningkatkan pendapatan, maka hasil
tersebut tak dapat dimanfaatkan secara langsung oleh rumah sakit.
Mengacu kepada hal di atas, yaitu adanya keterbatasan dana, sedangkan
dana yang dibutuhkan besar, rumah sakit memerlukan manajemen keuangan yang
betul-betul dikelola secara profesional. Hal ini berarti bagaimana merencanakan
dan memperoleh dana atau biaya dan kemudian mempergunakan dengan efisien.
Pentingnya manajemen keuangan terletak pada usaha untuk mencegah
meningkatnya pembiayaan dan kebocoran.
Manajemen rumah sakit sebagai suatu lembaga yang "nirlaba/non profit"
harus dikembangkan dengan perencanaan yang sebaik-baiknya untuk
menyediakan pelayanan yang bermutu, tetapi dengan biaya yang seoptimal
mungkin dan didapatkan suatu sisa hasil usaha (SHU). Proses perencanaan ini
terdiri dari dua kegiatan pokok, yaitu penyusunan rencana oleh pimpinan dan
penyusunan anggaran oleh pihak yang terkait.
Rumah sakit memiliki kewajiban untuk membuat laporan pengelolaan
keuangan.Laporan tersebut meliputi neraca, laporan operasional, laporan arus kas,
catatan atas laporan keuangan.Di ssamping itu, rumah sakit juga diwajibkan
menyusun laporan kinerja sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Ruang lingkup manajemen keuangan meliputi penyusunan anggaran
belanja dan pendapatan (penganggaran/budgeting), akuntansi (accounting),
pemeriksaan keuangan (auditing) dan pengadaan (purchase and
supply).Manajemen keuangan meliputi fungsi-fungsi perencanaan/penganggaran,
pengelolaan keuangan (termasuk pengawasan dan pengendalian), pemeriksaan
keuangan/auditing serta sistem akuntansi untukmenunjang ketiga fungsi tersebut.

9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah


bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety) di rumah
sakit yaitu : keselamatan pasien (patient safety), keselamatan pekerja atau petugas
kesehatan, keselamatan bangunan dan peralatan di rumah sakit yang bisa
berdampak terhadap keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan

22
(green productivity) yang berdampak terhadap pencemaran lingkungan dan
keselamatan bisnis rumah sakit yang terkait dengan kelangsungan hidup rumah
sakit. Ke lima aspek keselamatan tersebut sangatlah penting untuk dilaksanakan
di setiap rumah sakit. Namun harus diakui kegiatan institusi rumah sakit dapat
berjalan apabila ada pasien. Karena itu keselamatan pasien merupakan prioritas
utama untuk dilaksanakan dan hal tersebut terkait dengan isu mutu dan citra
perumahsakitan.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem
dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut
meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko. Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera
yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Resiko adalah peristiwa atau keadaan yang mungkin terjadi yang dapat
berpengaruh negatif terdapat pelayanan yang diberikan kepada pasien.Manajemen
resiko adalah pendekatan proaktif untuk mengidentifikasi, menilai, dan menyusun
prioritas resiko dengan tujuan untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.Manajemen resiko rumahsakit adalah kegiatan berupa identifikasi dan
evaluasi untuk mengurangi resiko cedera dan kerugian pada pasien, keluarga
pasien, staf dan rumahsakit sendiri.
Identifikasi resiko adalah usaha mengidentifikasi situasiyang dapat
menyebabkan cedera, tuntutan dan kerugian secara finansial. Identifikasi tersebut
dapat membantu langkah-langkah yang akan diambil manajemen terhadap resiko
tersebut. Adapun instrumen yang digunakan adalah:
Laporan kejadian (KTD, KNC, sentinel dan lain-lain)
Review rekam medis (penyaringan kejadian untuk memeriksa dan
mencari penyimpanan pada praktek dan prosedur
Pengaduan pelanggan
Survey / self-assessment dan lain-lain
Pendekatan terhadap identifikasi resiko melputi:
Brainstorming
Mapping out proses dan prosedurperawatan, jalan keliling dan
23
menanyakankepada petugas tentang identifikasi resiko padasetiap lokasi
Membuatcheck-list resiko dan menanyakan kembali sebagai umpan balik
Penilaian resiko merupakan proses untuk membantu rumah sakit menilai
tentang luasnya resiko yang dihadapi, kemampuan mengontrol frekuensi

5. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)


1) Reaksi Transfusi
Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah
2) Kejadian serius akibat efek samping obat
Insiden serius akibat efek samping obat
3) Kesalahan pengobatan yang signifikan
Kesalahan dispensing obat oleh Farmasi
4) Perbedaan antara diagnosis pra-operasi dan pasca operasi
Ketidaksesuaian diagnosis medic pre dan pasca operasi
5) Pola Efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anesthesi
Kejadian de-saturasi O2 pada saat durante anesthesia pasien dengan general anesthesia

6. Kejadian kejadian lain


Identifikasi pasien potensial wabah berdasarkan alamat tempat tinggal

7. Indikator International Library JCI / Indikator library measure (ILM)


1) JCIs International Library of Measures : Acute Myocardial Infarction (AMI)
Aspirin diresepkan untuk pasien dengan acute myocardial infarction (AMI) saat pulang/keluar
rumah sakit
2) JCIs International Library of Measures: Nursing Sensitive Care (NSC)
Angka kejadian dekubitus gr II/lebih akibat perawatan di rumah sakit
3) JCIs International Library of Measures: Stroke (STK)
Pasien Stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
4) JCIs International Library of Measures: Childrens Asthma Care (CAC)
Pemberian Kortikosteroid untuk Pasien Asma Anak yang dirawat di rumah sakit
5) JCIs International Library of Measures: Perinatal Care (PC)
Wanita dengan kondisi nullipara yang mengandung satu bayi dalam kondisi vertex yang
dilahirkan dengan operasi seksio.

C. KEBIJAKAN

Dalam penerapan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)


disetiap unit dan komponen yang ada dalam Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih,
dukungan dari direktur sangatlah penting. Sebagai pucuk pimpinan, direktur memiliki
wewenang dalam membuat dan mengatur kebijakan yang berhubungan dengan PMKP,
mulai dari perencanaan program, penganggaran, pelaksanaan, diseminasi informasi,
monitoring dan pelaporan.

24
Adapun kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
yang berhubungan dengan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah :
I. Kebijakan Umum
1. Program mutu dan keselamatan pasien wajib di laksanakan di seluruh unit kerja
rumah sakit
2. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden wajib dilaporkan, dianalisis,
ditindak lanjuti dan evaluasi bersama unit terkait di rumah sakit.
3. Instalasi /ruangan /unit kerja di rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya
insiden di rumah sakit melalui pelaporan insiden, tindak lanjut dan solusi guna
pembelajaran supaya tidak terulang kembali.
II. Kebijakan Khusus
1. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area
yaitu Rawat jalan, Rawat inap, Instalasi gawat darurat, Kamar bedah dan Sasaran
keselamatan pasien.
2. Jenis indikator mutu yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu
pelayanan terdiri atas : Indikator area klinis, Indikator, Area manajermen, Indikator
area sasaran keselamatan pasien, dan Indikator JCI library of measure. Pelaksanan
Indikator mutu meliputi : Penyusunan, Jenis indikator, Kamus Profil Indikator,
Sosialisasi indikator, Implementasi indikator mutu, Validasi, Pencatatan dan
pelaporan analisis data, Rapat pimpinan, Benchmarking, Publikasi data, Evaluasi dan
Tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu dan pelaporan ke Direktur.
3. Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien dilaksanakan oleh komite
mutu dan komite keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan
SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit.
4. PT. AR Muhamad menyetujuai rencana mutu dan keselamatan pasien dan secara
regular menerima dan menindak lanjuti laporan tentang pelaksanaan program
perbaikan mutu dan keselamatan pasien.

5. Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu
proses, program/ sistem tidak sesuai yang diharapkan, maka rumah sakit membuat
rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rancangan proses yang baik adalah :
5.1 Konsisten dengan misi dan organisasi
5.2 Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat dan staf lainnya

25
5.3 Menggunakan pedoman praktek terkini, standart pelayaan medik, kepustakaan
ilmiah, dan informasi lain berdasarkan rancangan praktek klinik
5.4 Sesuai dengan praktek bisnis yang sehat
5.5 Relevan dengan informasi dari manajemen resiko
5.6 Berdasar pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
5.7 Berdasar praktek klinik yang baik/ lebih baik/ sangat baik dari RS
5.8 Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
5.9 Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan system

6. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit, pedoman
praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis digunakan untuk
pedoman dalam memberikan asuhan klinik.
7. Pimpinan memberikan pelatihan Diklat bagi staf sesuai dengan peran mereka dalam
program PMKP (pengumpulan data, analisis, perencanaan PMKP), dan pelatihan
yang diterima staf selaras dengan pekerjaan rutin mereka.
8. Komite mutu dan keselamatan pasien rumah sakit berkolaborasi dengan petugas yang
berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan
menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik.
9. Pimpinan memberikan bantuan teknologi, sarana prasarana dan dukungan lainnya
untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
10. Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden dari unit ke komite
keselamatan pasien dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah
sakit.
11. Rumah sakit wajib melaksanakan managemen resiko
12. Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien dan melaksanakan
6 sasaran keselamatan pasien.
13. Rumah sakit menjalankan stndar keselamatan pasien.
14. Seluruh tenaga di rumah sakit wajib menjalankan pelayanan dan bekerja berdasarkan
stndar yang yang berlaku
15. Rumah sakit membuat report incidence meliputi kejadian insiden, KPC, KNC, KTD,
KTC dan, sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam.
16. Rumah sakit bersama komite keselamatan pasien mengupayakan terlaksananya Root
Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
17. Rumah sakit melaksanakan monitoring dan evaluasi pelaksanan kegiatan
peningkatan mutu dan kesalamatan pasien.

26
18. Model dari mempertahankan peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan
diagram 5 Siklus : Design, Measure, Assess, Improve, dan Redesign
19. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat Confidentiality
(data rekam medis sangat rahasia, harus memiliki wewenang dengan baik) dan dalam
bidang pengumpulan data.
20. Rumah sakit melaksanakan program alokasi sumber daya berupa sumber daya
manusia dan alat teknologi support.
21. Review dokumen tahunan dalam perencanaan di review dan diperbaiki setiap
tahunnya.
22. Approval berupa peran Direktur dan Governance/ pemilik menyetujui dan
menandatangani panduan mutu
23. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi
melalui media elektronik, IT online, koordinasi, sosialisasi secara tertulis,
pamphlet/madding/banner, dll.
24. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi
PDSA (Plan, Do, Study dan Action)

D. METODE YANG DIGUNAKAN


Dalam melaksanakan program dan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(PMKP), Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih menggunakan metode Systematic quality
improvement dengan pendekatan siklus mutu PDCA (Plan, Do, Check, Action). Adapun
tahapannya adalah sebagai berikut:

1. Perencanaan (Plan)
Tahapan pertamaadalah membuat suatu perencanaan. Perencanaan merupakan suatu
upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan kedalam unsur-unsur
rencana yang lengkap serta terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman
dalam melaksanakan teknik/cara penyelesaian masalah. Hasil akhir dari perencanaan
adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu dan keselamatan pasien
yang akan dilaksanakan. Rencanakerja tersebut sekurang-kurangnya mengandung unsur:
1) Judul
2) Gambaran besarnya masalah
3) Rumusan tujuan umum dan tujuan khusus
4) Kegiatan yang akan dilakukan
5) Pelaksana kegiatan
6) Biaya yang dibutuhkan

27
7) indikator keberhasilan (milestone)

2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua adalah melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika
pelaksanaan rencana tersebut mebutuhkan keterlibatan pihak lain di luar tim
pelaksana, makaperlu terlebih dahulu dilakukan orientasi sehingga dapat
memahami rencana yang akan dilaksanakan tersebut. Pada tahap ini diperlukan
kerjasama yang baik antara pimpina manajerial dengan anggota tim. untuk
mencapai kerjasama yang baik, dibutuhkan keterampilan pokok antara lain:
1) Keterampilan komunikasi (communication)
2) Keterampilan motivasi (motivation)
3) keterampilan kepemimpinan (leadership)
4) Keterampilan pengarahan (directing)

3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga adalah pemeriksaan (monitoring) secara berkala kemajuan dan
hasil yang dicapai dalam pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. Tujuan dari
pemeriksaan (monitoring) ini adalah untuk mengetahui:
1) Seberapa jauh pelaksanaan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan
2) Capaian kegiatan yang berjalan dengan baik dan yang tidak berjalan
dengan baik
3) Tingkat ketersediaan sumberdaya yang dibutuhkan
4) Apakah rencana yang dilaksanakan membutuhkan perbaikan

4. Perbaikan (Action)
Tahapan keempat adalah melaksanakan perbaikan terhadap rencana
kerja.Apabila ditemukan kekurangan atau kelemahan dari rencana kerja yang
telah ditetapkan, maka dilakukan penyempurnaan dan langkah perbaikan.Setelah
disempurnakan, rencana kerja tersebut dilaksanakan kembali.

E. PENCATATAN DAN PELAPORAN


1. Pencatatan
Setiap instalasi / unit / ruangan melakukan pencatatan dalam bentuk sensus
harian terhadap semua indikator PMKP, baik indikator peningkatan mutu,
indikator area klinis, indikator keselamatan pasien maupun indikator manajerial
sesuai dengan tugas dan wewenang masing-masing.Setiap minggu sensus harian
tersebut disetor kepada Komite PMKP untuk dilakukan rekapitulasi bulanan.

28
5. Pelaporan
a. Alur laporan data indikator mutu
Alur pelaporan data indikator mutu adalah sebagai berikut :

UNIT KERJA / RUANGAN /


INSTALASI

KOMITE PENINGKATAN
MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH

SAKIT AR BUNDA PBM

PT. AR MUHAMAD
(PEMILIK)

a. Laporan balik (feedback) hasil analisis insiden

DIREKTUR RUMAH
SAKIT AR BUNDA
PBM

KOMITE
PENINGKATAN
MJTU DAN
KESELAMATAN
PASIEN

29
UNIT KERJA /
RUANGAN /
INSTALASI

BAB V
UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT AR BUNDA PRABUMULIH

A. KESELAMATAN PASIEN
Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm / cedera yang
tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan terjadi ( penyakit, cedera
fisik / sosial / psikologis / cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm / cidera yang tidak seharusnya terjadi.

30
Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )

B. PENGERTIAN
1. Peningkatan mutu dan keselamatan pasienadalah meningkatkan mutu secara
keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko terhadap pasien dan staf baik
dalam proses asuhan klinis maupun lingkungan fisik.
2. Upaya peningkatan mutu adalah upaya yang dilakukan secara terstruktur dan
sistematis untuk melakukan perbaikan terhadap mutu semua jenis pelayanan
kesehatan yang diberikan kepada pasien pada khususnya dan kepada masyarakat pada
umumnya.
3. Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakitadalah suatu sistem dimana rumah
sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko,
identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan
dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko. Sistem tersebut
diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya
dilakukan.
4. Clinical pathwayadalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang
merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dan hasil yang terukur
dan jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.
5. Indikator area klinisadalah suatu varibel yang digunakan untuk menilai suatu
kegiatan yang bersifat klinis untuk menilai dan meningkatkan proses atau hasil klinis
yang terjadi
6. Indikator manajemen adalah indikator yang digunakan untuk menilai keberhasilan
indikator area klinis dari aspek manajerial, logistik dan sumberdaya manusia

31
7. Indikator sasaran keselamatan pasienadalah sejumlah variabel yang digunakan
untuk mengukur dan menilai keberhasilan pelaksananaan pelayanan kesehatan
berorientasi pada keselamatan pasien
8. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak diharapkan atau
disengaja yang dapat mengakibatkan atau berpotensi menyebabkan cedera pada
pasien
9. Kejadian Sentineladalah suatu kejadian tidak diharapkan yang mengakibatkan
kematian atau cedera serius .
a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
c. Salah tempat, salah prosedur, salah bedah.
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada bukan orang tuanya.

10. Kejadian tidak diharapkanadalah suatu kejadian tidak diharapkanyang


mengakibatkan cedera pasien akibat tidak melasanakan atau tidak mengambil
tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis
karena tidak dapat dicegah
11. Kejadian nyaris cederaadalah suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission)
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena
keberuntungan. Misalnya kontra indikasi obat tertentu tetapi tidak timbul reaksi
obat karena adanya pencegahan. Misalnya pemberian obat dosis lethal tetapi staf
lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan atau peringanan
( pemberian obat dosis lethal tetapi diketahui secara dini dan diberikan antidote-nya.
12. Kejadian tidak cedera (KTC)adalah insiden yang telah terpapar kepada pasien, tetapi
tidak menyebabkan cedera
13. Kejadian potensial cedera(KPC)adalah Kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera tetapi belum terjadi insiden
14. Root Cause Analysis ( analisis akar masalah)adalah suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja termasuk KTD

32
15. Risk manajemen ( manajemen resiko) adalah aktivitas perlindungan diri dan
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan
akibat kecelakaan, cedera atau malpraktek medis
16. FMEA( Failure Mode and Effect Analysis )adalah salah satu cara atau metode
pembelajaran yang berfungsi mengidentifikasi potensi terjadinya masalah atau error
dalam sebuah proses. Di rumah sakit, FMEA fokus pada pencegahan kesalahan atau
malpraktek dalam proses pelayanan kesehatan dan penanganan pasien

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau


kerugian atau kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak
diantisipasi yang seharusnya dapat dicegah.

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien
atau kondisi yang mendasari penyakitnya

b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan
perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan

d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan
orang tuanya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau
komplikasi yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama,
kecacatan atau kematian yang bukan oleh proses penyakit

Kejadian tidak diharapkan antara lain :

a. Reaksi tranfusi di rumah sakit


b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan
c. Kesalahan medis ( medical error ) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan
hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi

33
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan


kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan


kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim
keselamatan pasien RS.
b. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu
dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait
antara lain :

Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan


Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien
Kejadian komplain pasien / keluarga pasien
Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.

Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera tapi belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih :

a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor

34
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis
1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
12. Senter mati/tidak ada

Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat

Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi

35
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi dengan baik
2. Tampilan gambar tidak jelas

d. Obat
1. obat High alert tidak tertandai dengan benar
2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar
3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur
4. tidak tersedia / tidak lengkap nya obat emergency setelah di gunakan
5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan
medis yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan
termasuk gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang
salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk
mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin
rumah sakit atau asuhan pasien.

36
Gambar Alur Pelaporan Insiden

37
Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini bersifat
rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden yang
dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis menentukan risk
grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS dengan persyaratan : untuk
laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam, sedangkan untuk insiden kategori
sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk kategori low, maka unit yang bertindak
sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading
Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui
RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai insiden yang terjadi.

Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring keefektifan
dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan prosedur
makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan analisa ulang
terhadap insiden yang terjadi.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi
faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit,
istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah ancaman
yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat kecelakaan, cedera atau malpraktik
medis.

38
BAB V
LOGISTIK

1. Tata cara logistik PMKP


2. Perencanaan barang.
a. Barang rutin :
- Kertas HVS, tinta printer, bolpoint, form survei harian, form survei /indikator
bulanan, SPO pengumpulan data indikator, buku tulis.

b. Barang tidak rutin :


- Pengadaan leaflet dan banner kebersihan tangan, etika batuk, pencegahan dan
pengendalian infeksi tanggung jawab bersama.
3. Permintaan barang.
a. Barang rutin disampaikan pada bagian logistik rutin rumah sakit.
b. Barang tidak rutin disampaikan terlebih dahulu pada direktur untuk dimintakan
persetujuan.
4. Penditribusian
Koordinasi pendistribusian barang dilakukan oleh Komite mutu dengan dibantu oleh
Bagian logistik dan PMKP.

BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

a. Pengertian
Keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman
untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat menjalankan suatu tindakan atau
tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.

b. Upaya keselamatan pasien sesuai dengan program Komite Mutu dan Keselamatan
Pasien, yaitu :

39
1. Ketepatan identifikasi pasien, dengan melakukan identifikasi yang benar sesuai
SPO.
2. Peningkatan komunikasi efektif, dengan melakukan komunikasi efektif SBAR
pada saat :
Komunikasi antar perawat
Komunikasi perawat dengan dokter
Komunikasi antar petugas kesehatan lainnya yang bertugas di Rumah Sakit
AR Bunda Prabumulih
3. Menggunakan komunikasi SBAR :
Saat pergantian shift jaga.
Saat terjadi perpindahan rawat pasien.
Saat terjadi perubahan situasi atau kondisi pasien.
Saat melaporkan hasil pemeriksaan,efek samping terapi/tindakan atau

pemburukan kondisi pasien melalui telepon kepada dokter yang merawat.


4. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
Melaksanakan SPO Independent Double chek, Obat kewaspadaan tinggi pada
obat-obat yang termasuk dalam daftar obat-obatan high alert.
Memberikan obat sesuai dengan prinsip 6 BENAR.

5. Kepastian tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, dengan melaksanaan
bundles ILO terkait prosedur operasi.
6. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan, dengan melakukan
pemantauan indicator klinis :
Infeksi luka infus (flebitis)
Infeksi saluran kemih (ISK)
Infeksi luka operasi
HAP (Hospital aquired pneumonia)
Kepatuhan kebersihan tangan.
7. Melakukan pemantauan kegiatan pengendalian infeksi.
8. Melakukan pelaporan dan analisa kejadian infeksi.
9. Melakukan sosialisasi hasil analisa kejadian infeksi.
10. Melakukan evaluasi kegiatan pengendalian infeksi.
11. Pengurangan risiko pasien jatuh, dengan melakukan :
Pencegahan pasien jatuh dengan assessment risiko dan tindak lanjut kepada
pasien yang dirawat .
Melaporkan Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang terjadi .
Analisa sederhana terhadap kejadian KTD yang terjadi di masing-masing
unit pelayanan.
Sosialisasi hasil analisa KTD yang terjadi.

40
BAB VII
KESELAMATAN KERJA

A. Upaya peningkatan keamanan pasien, pengunjung dan petugas adalah :


1. Melakukan upaya kegiatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja untuk seluruh staf
Rumah sakit yang dikoordinir oleh bagian SDM dan kesekretariatan, yang
meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan prakerja
2) Pemeriksaan kesehatan berkala
3) Pemeriksaan kesehatan khusus diunit beresiko yaitu Kamar operasi, ruang
intensif, laboratorium, Radiologi, unit gizi dan laundry, dan petugas
kebersihan
4) Pencegahan dan penanganan kecelakaan kerja (tertusuk jarum bekas).
5) Pencegahan dan penanganan penyakit akibat kerja
6) Penanganan dan pelaporan kontaminasi bahan berbahaya
7) Monitoring ketersediaan dan kepatuhan pemakaian APD bagi petugas
8) Monitoring penggunaan bahan desinfeksi
2. Pengelolaan bahan dan barang berbahaya
3. Monitoring ketentuan pengadaan jasa dan barang berbahaya.
4. Memantau pengadaan, penyimpanan dan pemakaian B3

B. Kesehatan lingkungan kerja Melakukan monitoring kegiatan :


1) Penyehatan ruang bangunan dan halaman rumah sakit

41
2) Penyehatan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
3) Penyehatan air
4) Pengelolaan limbah
5) Pengelolaan tempat pencucian
6) Pengendalian serangga, tikus dan binatang pengganggu
7) Disinfeksi dan sterilisasi
8) Kawasan Tanpa Rokok

B. Sanitasi rumah sakit Melakukan monitoring terhadap kegiatan :


a. Penatalaksanaan Ergonomi
b. Pencahayaan
c. Pengawaan dan pengaturan udara
d. Suhu dan kelembaban
e. Penyehatan hygiene dan sanitasi makanan dan minuman
f. Penyehatan air
g. Penyehatan tempat pencucian

C. Sertifikasi/kalibrasi sarana, prasarana dan peralatan Melakukan pemantauan terhadap :


a. Program pemeliharaan dan perbaikan peralatan medis dan nonmedis
b. Sertifikasi dan kalibrasi peralatan medis dan nonmedis
D. Pengelolaan limbah padat, cair dan gas
a. Limbah padat yang meliputi
- Limbah medis/klinis
- Limbah domestik/sampah non medis
- Limbah infeksius
b. Limbah cair
c. Limbah gas

E. Pendidikan dan pelatihan PMKP


a. Mengadakan sosialisasi dan pelatihan internal meliputi :
- Sosialisasi sistem tanggap darurat bencana.

42
- Pelatihan penanggulangan bencana.
- Simulasi penanggulangan bencana
- Pelatihan penggunaan APD
- Pelatihan surveilans
- Pelatihan desinfeksi dan dekontaminasi
- Pelatihan pemadaman api dengan APAR.
- Pelatihan bagi regu pemadam
- Pelatihan ( training of trainer) spesialis penanggulangan kebakaran
- Sosialisasi dan pelatihan penanggulangan kontaminasi B3.
- Simulasi penanggulangan bencana dan evakuasi terpadu.
- Mengikut sertakan pelatihan K3 yang dilakukan oleh Perusahaan Jasa atau
Instansi lain bagi personil K3.

43
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU

2. Pengertian
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan untuk
menjamin tercapainya insiden perusahaan dalam hal kualitas produk dan jasa pelayanan yang
diproduksi. Pengendalian kualitas mutu pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan ( quality os customers satisfaction )
yang dilakukan setiap orang dari bagian di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Pengertian pengendalian kualitas mutu di atas mengacu pada siklus pengendalian
(Control Cicle ) dengan memakai siklus Plan Do Check Action( P- D C A )
( rencanakan laksanakan pembelajaran aksi ). Pola P-D-C-A . Dengan P-D-C-A adalah
alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus menerus ( continues
improvement ) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan pedoman bagi setiap manajer untuk proses perbaikan
kualitas (quality improvement) secara terus menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan
yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.

44
Keempat tahapan siklus PDCA :
Plan : perubahan yang akan diuji atau diterapkan
Do : melakukan tes atau perubahan
Check : data sebelum dan setelah perubahan dan merefleksikan apa yang telah dipelajari
Act : rencana perubahan siklus berikutnya atau implementasi penuh
Dalam gambar tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan dipecahkan dan pencarian
sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini
dimaksudkan untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan
yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

45
Hubungan pengendalian kualitas medis dengan peningkatan perbaikan berdasarkan
siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement under P-D-C-A Cycle).
Ada banyak potensi perubahan yang bisa kita laksanakan di Tim kita . Namun, bukti dari
literatur ilmiah dan program perbaikan sebelumnya menunjukkan bahwa ada sejumlah kecil
perubahan yang paling mungkin untuk menghasilkan perbaikan.
Ada kemungkinan bahwa siklus PDCA beberapa berjalan berurutan (gambar 2), atau bahkan
secara bersamaan (gambar 3).

Gambar 2

Gambar 3
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi
berjalan dengan baik .Pelaksanaan PDCA dengan enam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam
gambar 3 di atas dapat dijelaskan sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan insiden Plan


Tujuan dan insiden yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang ditetapkan. Penetapan
insiden tersebut ditentukan oleh Direktur rumah sakit.Penetapan insiden didasarkan pada
data pendukung dan analisis informasi.
Insiden ditetapkan secara konkret dalam bentuk insiden, harus pula diungkapkan dengan

46
maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan
yang hendak dicapai oleh penyebaran kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan insiden dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai tanpa disertai
metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku
untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh
karena itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan
penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do


Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar dapat
dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para karyawan untuk memahami
standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do


Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan standar kerja
mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat berubah. Oleh karena itu,
ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk mengatasi
masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja
yang telah ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan Study


Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan baik atau tidak.
Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar
kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada
karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah
penyimpangan dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat dari akibat yang
timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan penyimpangan.

47
Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab timbulnya penyimpangan harus
ditemukan untuk mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan
konsepsi yang penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep P-D-C-A dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang efektif untuk
meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas pelayanan yang akan dicapai
diperlukan partisipasi semua karyawan, semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua
karyawan dalam pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety),
yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri
atau menolak cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya insiden yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai insiden tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup semua jenis
kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung jawab atas kualitas
pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas
pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi terhadap
hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan suatu pelayanan berkualitas
tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap
tahapan dari proses. Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya
keterpaduan, kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai
tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai
mata rantai dari suatu proses.
3. Sistem pencatatan dan pelaporan
a. Penerapan sistem pencatatan dan pelaporan di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
mempunyai tujuan:
Mendapatkan data untuk memetakan masalah masalah yang berkaitan dengan
keselamatan pasien
Sebagaibahanpembelajaranuntukmenyusunlangkah-langkah agar KTD yang serupa
tidak terulang kembali
Sebagai dasar analisis untuk mendesain ulang suatu sistem asuhan pelayanan pasien
menjadi lebih aman
Menurunkan jumlah insiden keselamatan pasien (KTD dan KNC)

48
Meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien

b. Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih mewajibkan agar setiap insiden keselamatan pasien
dilaporkan kepada Sub. Komiteke selamatan pasien rumah sakit
c. Laporan insiden keselamatan pasien di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih bersifat:
- Non punitive (tidak menghukum)
- Rahasia
- Independen
- Tepat waktu
- Berorientasi padasistem

d. Pelaporan insiden keselamatan pasien menggunakan lembar Laporan Insiden


Keselamatan Pasien yang berlaku di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih dan
diserahkan kepada Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Bagian/unit mencatat kejadian IKP di buku pencatatan IKP masing-masing.
e. Laporan insiden keselamatan pasien tertulis secara lengkap diberikan kepada Sub.
Komite keselamatan pasien dalam waktu :
- 1 x 24 jamuntuk kejadian yang merupakan sentinel events (berdampak kematian
atau kehilangan fungsi mayor secara permanen). Apabila pelaporan secara tertulis
belum siap, pelaporan KTD dapat disampaikan secara lisan terlebih dahulu.
- 2 x 24 jam untuk kejadian yang berdampak klinis/konsekuensi/keparahan tidak
signifikan, minor, dan moderat.
f. Tindak lanjut dari pelaporan :

- Tingkat risiko rendah dan moderat : investigasi sederhana oleh bagian/unit yang
terkait insiden (5W: what, who, where, when, why).
- Tingkat risiko tinggi dan ekstrim: Root Cause Analysis (RCA) yang dikoordinasi
oleh Sub. Komite keselamatan pasien.
g. Bila insiden keselamatan pasien yang terjadi mempunyai tingkat risiko merah (ekstrim)
maka komite keselamatan pasien segera melaporkan kejadian tersebut kepada direksi
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih
h. Bila insiden keselamatan pasien yang terjadi mempunyai tingkat risiko kuning (tinggi)

49
maka komite keselamatan pasien segera melaporkan kejadian tersebut kepada Direksi
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih .
c. keselamatan pasien Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih melakukan rekapitulasi laporan
insiden keselamatan pasien dan analisisnya setiap tiga bulan kepada direksi Rumah Sakit
AR Bunda Prabumulih

4. Penerapan indicator keselamatan pasien


a. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih menetapkan
indikator keselamatan berdasarkan atas pertimbangan high risk, high impact, high
volume, prone problem.
b.Komite Keselamatan Pasien RS Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih menjelaskan
definisi operasional, frekuensi pengumpulan data, periode analisis, cara perhitungan,
sumber data, target dan penanggung jawab.
c. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan dan kesinambungan penerapan indicator keselamatan pasien
d. Sub. Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih bertanggung
jawab dalam proses pengumpulan data, analisis dan memberikan masukan kepada
Direksi berdasarkan pengkajian tersebut.
e. Indikator dikumpulkan dan dianalisis setiap bulan. Setiap tiga bulan indicator dianalisis
dan difeed back kan kepada unit terkait.
f. Jumlah indikator keselamatan pasien perlu ditinjau ulang setiap 3 tahun sekali

A. ANALISIS AKAR MASALAH


a. Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien, Rumah Sakit AR Bunda
Prabumulih menerapkan metode rootcauseanalysis (RCA) atau analisa akar masalah,
yaitu suatu kegiatan investigasi terstruktur yang bertujuan untuk melakukan identifikasi
penyebab masalah dasar dan untuk menentukan tindakan agar kejadian yang sama tidak
terulang kembali.
b. RCA dilakukan pada insiden medis kejadian nyaris cedera dan KTD yang sering terjadi di
Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih .

c. RCA dilakukan pada setiap kejadian sentinel events.

50
d.Insidenkeselamatanpasienyang dikatagorikansebagailevel tinggidanekstrim
diselesaikandalamkurunwaktupaling lama45haridandibutuhkantindakansegera yang
melibatkan Direksi.
e. Agar penemuan akar masalah dan pemecahan masalah mengarah pada sesuatu yang
benar, maka perlu dibentuk tim RCAyang berunsurkan : dokter yang mempunyai
kemampuan dalam melakukan RCA, unsur keperawatan, danSDM lain yang terkait
dengan jenis insiden keselamatan pasien yang terjadi.
f. Dalam melakukan RCA langkah-langkah yang diambil adalah membentuk tim RCA,
observasi lapangan, pendokumentasian, wawancara, studi pustaka, melakukan asesmen
dan diskusi untuk menentukan faktor kontribusi dan akar masalah.
g. Hasil temuan dari RCA ditindaklanjuti, direalisasi dan dievaluasi agar kejadian yang
sama tidak terulang kembali

BAB IX

51
PENUTUP

Sebagai penutup, perlu diingatkan kembali bahwa peningktan mutu dan keselamatan
pasien bukan hanya tanggung jawab Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien saja.
Namun juga tanggung jawab semua pihak yang berada di Rumah Sakit AR Bunda Prabumulih.
Hal yang paling penting dalam P Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien adalah
upaya-upaya edukasi PMKP kepada staf, pasien dan pengunjung Rumah sakit, sehingga dapat
merubah perilaku menjadi lebih sehat, penyampaian informasi sarana dan prasarana PMKP
adalah upaya pencegahan sehingga disadari atau tidak memerlukan dana yang besar sehingga
memerlukan dukungan penuh dari managemen rumah sakit.
Demikianlah pedoman pelayanan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
AR Bunda Prabumulih.

Prabumulih, 02 Januari 2016


Direktur

dr. H. Alip Yanson, MARS

52