Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

NOMOR : 95 / PP / XI / 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini dr. NAROI PUTRA MUNTHE, Dokter Pemerintah
pada Puskesmas Poriaha Kecamatan Tapian Nauli, menerangkan bahwa :

Nama : LASROHA Br. HUTAGALUNG


Umur : 18 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Mungkur Kelurahan Tapian Nauli II

Setelah dilakukan pemeriksaan, hasil Plano Test (Test Kehamilan) NEGATIF.

Demikian Surat keterangan ini dibuat, agar dapat dipergunakan seperlunya.

Poriaha, 10 Nopember 2010


Dokter yang memeriksa,

dr. NAROI PUTRA MUNTHE


NIP .19790618 200903 1 001