KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr.

FERDINAND
LUMBANTOBING SIBOLGA
Nomor : 445/ / IV/2016

TENTANG
FORMAT/ TATA NASKAH
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung terwujudnya

pendokumentasian dokumen yang tertata di rumah
sakit maka perlu ditetapkan kebijakan penentuan
format tata naskah ;
b. bahwa untuk melaksanakan kegiatan sebagaimana
dimaksud pada huruf a, perlu ditetapkan keputusan
Direktur tentang penentuan format tata naskah di
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 Tentang

Kesehatan;
2. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor147/MENKES/
PER/I/2010 Tentang Perijinan Rumah Sakit;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
12 Tahun 2012 Tentang Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor:
HK.02.03/I/0652/2015 Tentang Penetapan Kelas
Rumah Sakit Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing
Sibolga menjadi Rumah Sakit Umum Kelas B;
6. Keputusan Walikota Sibolga Nomor : 821.22-04-Tahun
2017 tentang Pengangkatan PNS dan Pengukuhan
Pejabat dalam Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di
Lingkungan Organisasi Pemerintahan Kota Sibolga

MEMUTUSKAN

Menetapkan : FORMAT TATA NASKAH RUMAH SAKIT UMUM Dr.

FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA.

KESATU : Keputusan Format/ tata naskah di Rumah Sakit Umum Dr.

Ferdinand Lumbantobing Sibolga sebagaimana tercantum
dalam lampiran keputusan ini.
 KEDUA : Pedoman Format/ Tata Naskah digunakan sebagai acuan
dalam tertib administrasi di lingkungan Rumah Sakit
Umum Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga.
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan akan ditinjau kembali apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan di Sibolga
Tanggal Mei 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 196503312000031005

Tembusan :
1. Pejabat Struktural RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
2. Seluruh Unit Kerja RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
3. Sekretariat RSU Dr. F.L.Tobing Sibolga
 Lampiran Keputusan Direktur RSU Dr. Ferdinand Lumbantobing Sibolga
Nomor :
Tanggal :
Tentang :

KETENTUAN FORMAT/ TATA NASKAH

RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA
TAHUN 2017

A. KEBIJAKAN :
Page Layout Kebijakan
Kertas HVS 80 gr
Legal Size
Margin :
- Atas : menggunakan kop surat maka jaraknya 2 spasi di
bawah kop surat, apabila tanpa kop surat maka jaraknya
2 cm dari tepi atas
- Bawah : 2,5 cm,
- Kanan : 2,5 cm
- Kiri : 3 cm
Font Bookman Old Style 12
Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
1. Kop Surat logo pemerintah berada di sebelah kiri atas dan identitas rumah
sakit di bagian tengah
2. Judul Dokumen berada di tengah dan menggunakan huruf besar
3. Isi Dokumen menggunakan huruf kecil
4. Dokumen Pengesahan untuk kebijakan terdapat Kota penetapan
dokumen (Sibolga), tanggal dokumen, mengetahui direktur, pangkat
beserta NIP direktur.
5. Lampiran Dokumen
Lampiran Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum.....
Nomor :....
Tanggal :....
Tentang :....
6. Contoh dokumen (kebijakan, pedoman, panduan dan spo) terlampir

Penjelasan
a. Pembukaan
1. Judul : Peraturan/Keputusan Direktur RS tentang Kebijakan
pelayanan .........
2. Nomor : sesuai dengan nomor surat peraturan/keputusan di RS.
3. Jabatan pembuat peraturan/keputusan ditulis simetris, diletakkan di
tengah margin serta ditulis dengan huruf kapital.
4. Konsiderans.
Konsiderans Menimbang, memuat uraian singkat tentang pokok-
pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alasan pembuatan
peraturan/keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan
huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : ) dan
diletakkan di bagian kiri;
Konsiderans Mengingat, yang memuat dasar kewenangan dan
peraturan perundang-undangan yang memerintahkan pembuatan
peraturan/keputusan tersebut. Peraturan perundang undangan
yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya
sederajat atau lebih tinggi. Konsiderans Mengingat diletakkan di
bagian kiri tegak lurus dengan kata menimbang.
b. Diktum
1. Diktum Memutuskan ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin;
2. Diktum Menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat, huruf
awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri
dengan tanda baca titik dua;
3. Nama peraturan/keputusan sesuai dengan judul (kepala), seluruhnya
ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.

c. Batang Tubuh
1. Batang tubuh memuat semua substansi peraturan/keputusan yang
dirumuskan dalam dictum -diktum, misalnya :
KESATU :
KEDUA :
Dst
2. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan
3. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan peraturan/keputusan.

d. Kaki
Kaki peraturan/keputusan merupakan bagian akhir substansi
peraturan/keputusan yang memuat penanda tangan penetapan
peraturan/keputusan, pengundangan peraturan/keputusan yang terdiri
atas tempat dan tanggal penetapan, nama jabatan, tanda tangan pejabat,
dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.

e. Penandatanganan
Peraturan/Keputusan Direktur/Pimpinan RS ditandatangani oleh
Direktur/Pimpinan RS.

f. Lampiran peraturan/keputusan :
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan.
Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Direktur/Pimpinan RS .

CONTOH :
 PEMERINTAH KOTA SIBOLGA
RUMAH SAKIT UMUM
Dr.FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan . Dr.Ferdinand Lumbantobing No.35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faks (0631) 21444

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING
SIBOLGA
NOMOR : / /RSU

TENTANG

PENETAPAN..................................................................
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING SIBOLGA

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING

SIBOLGA

Menimbang : a. bahwa................................. ;
b. bahwa................................. ;
c. dan seterusnya
Mengingat : 1. Undang-Undang
2. Peraturan Pemerintah
3. dst

Memperhatikan : 1. ............................................. ;
2. ............................................. ;
3. ............................................. ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
KESATU :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapkan di Sibolga
Pada tanggal 12 Februari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005

KOP SURAT
 Kop naskah dinas instansi menggunakan lambang daerah berwarna
hitam ditempatkan pada bagian kiri atas. Dibagian kanan atas tulisan
PEMERINTAH KOTA SIBOLGA menggunakan huruf Arial 14 dan nama
RUMAH SAKIT UMUM Dr. FERDINAND LUMBANTOBING menggunakan
huruf Arial 18. Untuk alamat, nomor telepon, nomor faksimile, website, email
dan kode pos menggunakan huruf Arial 11. Dibawah lambang daerah, nama
dan alamat diberikan garis batas.

Susunan yang tepat :

PEMERINTAH KOTA SIBOLGA

RUMAH SAKIT UMUM
Dr.FERDINAND LUMBANTOBING
Jalan . Dr.Ferdinand Lumbantobing No.35 Sibolga
Telp. (0631) 24725, 21020, 21444 Faks (0631) 21444

PENULISAN NAMA DIREKTUR/ PEJABAT LAIN

a. Pada akhir nama jabatan menggunakan tanda koma (,)

b. Nama pejabat penandatanganan digaris bawahi
c. Penulisan pangkat diawali dengan huruf besar dan diikuti huruf kecil

NOMOR SURAT
.........../ ............../ RSU

Nomor sesuai kode

Dari mana surat berasal

Nomor surat
Pada bulan bersangkutan

B. PEDOMAN
Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan. Dengan
demikian, dapat diartikan bahwa pedoman mengatur beberapa hal,
sedangkan panduan hanya meliputi 1 (satu) kegiatan.Agar
pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik dan benar,
diperlukan pengaturan melalui SPO.
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka sulit
untuk dibuat standar sistematikanya atau format bakunya. Oleh karena itu
RS dapat menyusun/membuat sistematika buku pedoman/panduan sesuai
kebutuhan. Namun, ada beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk
dokumen pedoman/panduan ini yaitu :

1. Setiap pedoman/panduan harus dilengkapi dengan

peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakukan
pedoman/panduan tersebut. Bila Direktur/Pimpinan RS diganti,
peraturan/keputusan Direktur/Pimpinan RS untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tidak perlu diganti. Peraturan/Keputusan
Direktur/pimpinan RS diganti bila memang ada perubahan dalam
pedoman/panduan tersebut.
2. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap
2-3 tahun sekali.
3. Bila Kementerian Kesehatan sudah menerbitkan pedoman/panduan
untuk suatu kegiatan/pelayanan tertentu maka RS dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan tersebut.
4. Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak ditetapkan,
namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai berikut :

Page Layout Pedoman dan Panduan

Kertas HVS 80 gr
Legal Size
Margin :
- Atas : 2 cm
- Bawah : 2,5 cm,
- Kanan : 2,5 cm
- Kiri : 3 cm
Font
- Arial 12
Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Judul ditengah menggunakan huruf besar dan di bold
Isi dokumen : tulisan menggunakan huruf kecil sesuai EYD
Contoh dokumen (pedoman) terlampir
Walaupun format baku sistematika pedoman/panduan tidak
ditetapkan, namun ada sistematika yang lazim digunakan sebagai
berikut :

1. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga

BAB III STANDAR FASILITAS

A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas

BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN

BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

2. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja :

- BAB I Pendahuluan
- BAB II Gambaran Umum RS
- BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan RS
- BAB IV Struktur Organisasi RS
- BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
- BAB VI Uraian Jabatan
- BAB VII Tata Hubungan Kerja
- BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
- BAB IX Kegiatan Orientasi
- BAB X Pertemuan/rapat
- BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
3. PANDUAN
 Panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Dengan demikian, dapat diartikan bahwa panduan hanya meliputi 1 (satu)
kegiatan.Sistematika panduan pelayanan RS tersebut diatas bukanlah baku
tergantung dari materi/isi panduan. Pedoman/ panduan yang harus dibuat
adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di RS yang di
persyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi rumah sakit yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai hard
copy pedoman/panduan yang dikelola oleh Tim Akreditasi Rumah Sakit atau
Bagian Sekretariat RS, sedangkan di unit kerja bisa dengan melihat di intranet
rumah sakit.

Format Panduan Pelayanan RS

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

4. PROGRAM
Sistematika atau format program sebagai berikut :
1. Pendahuluan
2. Latar belakang
3. Tujuan umum dan tujuan khusus
4. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
5. Cara melaksanakan kegiatan
6. Sasaran
7. Skedul (Jadwal) pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

5. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL (SPO)

Petunjuk penyusunan Standar Operasional Prosedur
a. Kotak Heading : masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SOP, No.
Dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur tetap, Tanggal terbit,
Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk
halaman-halaman berikutnya kotak heading dapat hanya
memuat : Kotak Nama Rumah Sakit, Judul SOP, No. Dokumen,
No. Revisi dan halaman.
2. Kotak Rumah Sakit Diberi Nama RUMAH SAKIT UMUM Dr.
FERDINAND LUMBAN TOBING dan logo Rumah Sakit.
3. Judul SOP : diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4. No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Rumah Sakit, yang dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
5. No. Revisi : diisi dengan status revisi, juka belum direvisi diberi
tanda 00 dan jika telah ada revisi maka pada dokumen baru
diisi dengan 01 untuk revisi pertama, 02 untuk revisi kedua,
dst. Untuk pengarsipan pada Sekretariat Rumah Sakit, seluruh
dokumen Standar Operasioanl Prosedur yang telah direvisi
akan disusun dalam satu bundel untuk tiap judulnya.
6. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut.

Contoh :
Pencantuman halaman di halaman pertama pada suatu
naskah Standar Operasional Prosedur yang berjumlah 5 (lima)
halaman adalah 1/5, halaman kedua 2/5 dst.

1) Standar Operasioanal Prosedur diberi penamaan sesuai

dengan Tata Naskah.
 Contoh :
Standar Operasional Prosedur
2) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai dengan tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya Standar
Operasional Prosedur tersebut.
3) Ditetapkan Direktur : diberi tanda tangan Direktur dan
nama jelasnya.

b. Isi Standar Operasional Prosedur :

1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan Standar Operasional
Prosedur secara spesifik. Kata Kunci : Sebagai acuan
penerapan langkah-langkah untuk .........
3. Kebijakan : berisi kebijakan Direktur Rumah Sakit yang
menjadi dasar dibuatnya Standar Operasional Prosedur
tersebut. Dicantumkan kebijakan yang mendasari Standar
Operasional Prosedur tersebut, kemudian diikuti dengan
Nomor Surat Keputusan yang mendasari Standar Operasional
Prosedur.
4. Prosedur : bagian ini merupakan bagian utamayang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu.
5. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
yang terkait dalam proses kerja tersebut.

Page Layout SPO

Kertas HVS 80 gr
Letter Size
Margin :
- Atas : 3 cm
- Bawah : 3 cm,
- Kanan : 3 cm
- Kiri : 4 cm
Font
- Bookman Old Style 11
Spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan
Contoh dokumen (pedoman) terlampir

FORMAT SPO
4 cm 3,5 cm 3,5 cm 3,5 cm
 2 cm
LAMBANG RSU JUDUL...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

01/SKP/II/2017 1/2 2 cm

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan

14 Februari 2017 Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolga, 3 cm

Dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

NIP:
0,5 cm
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit Terkait

CONTOH FORMAT SOP UNTUK HALAMAN BERIKUTNYA

LAMBANG RSU JUDUL...............

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 2/2

PROSEDUR TETAP Tanggal Terbit Ditetapkan

14 Januari 2017 Direktur RSU Dr. Ferdinand
Lumbantobing Sibolg,

Dr. Masrip Sarumpaet, M.Kes

NIP:

Prosedur 11.
12.
13.

Unit Terkait

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP:

Penjelasan :
Penulisan SPO yang harus tetap di dalam tabel/ kotak adalah : nama RS dan
logo, judul SPO, SPO, no dokumen, no revisi, tanggal terbit dan tanda tangan
Direktur RS, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur dan
unit terkait boleh tidak diberi kotak/tabel.

4. 6. Petunjuk Pengisian SPO

a. Kotak Heading: masing-masing kotak (Rumah Sakit, Judul SPO, No.
dokumen, No. Revisi, Halaman, Prosedur Tetap, Tanggal terbit,
Ditetapkan Direktur) diisi sebagai berikut :
1. Heading dan kotaknya dicetak pada setiap halaman. Pada
halaman pertama kotak heading harus lengkap, untuk halaman-
halaman berikutnya kotak heading dapat hanya memuat : Kotak
Nama RS, Judul SPO, No. Dokumen, No. Revisi dan Halaman.
2. Kotak RS diberi nama RS dan logo RS (bila RS sudah mempunyai
logo).
3. Judul SPO: diberi judul/nama SPO sesuai proses kerjanya.
4. No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di RS yang bersangkutan, yang dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
5. No. Revisi: diisi dengan status revisi, dianjurkan menggunakan
huruf. Contoh: dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi
pertama diberi huruf B dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
6. Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SPO tersebut. Misalnya: halaman pertama: 1/5,
halaman kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.
7. SPO diberi penamaan sesuai ketentuan (istilah) yang digunakan
RS, misalnya: SPO,prosedur, prosedur tetap, petunjuk
pelaksanaan, prosedur kerja dan sebagainya.
8. Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SPO tersebut.
9. Ditetapkan Direktur: diberi tanda tangan Direktur dan nama
jelasnya.

b. Isi SPO :
1. Pengertian: berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah
yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah
pengertian.
2. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SPO secara spesifik. Kata
kunci : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
...................................
3. Kebijakan: berisi kebijakan Direktur/Pimpinan RS yang menjadi
dasar dibuatnya SPO tsb. Dicantumkan kebijakan yang
mendasari SPO tersebut, kemudian diikuti dengan
peraturan/keputusan dari kebijakan terkait.
4. Prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
5. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur
terkait dalam proses kerja tersebut.

1.8 TATA CARA PENOMORAN SPO

1. Semua SPO harus diberi nomor
2. RS agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor untuk SPO.

3. Pemberian nomor bisa mengikuti tata persuratan RS atau ketentuan

penomoran yang khusus untuk SPO (bisa menggunakan garis
 miring atau dengan sistem digit). Pemberian nomor sebaiknya
secara sentral.
4. Kode-kode yang dpergunakan untuk pemberian nomor :
Kode unit kerja : masing-masing unit kerja di RS mempunyai
kode sendri-sendiri, kode bisa berbentuk angka bisa juga
bebentuk huruf. Sebagai contoh Instalasi gawat darurat
mempunyai kode 08 (bila kode berbentuk angka) atau huruf :
g (bila kode berbentuk huruf)
Kode SPO : adalah didalam tata persuratan RS yang diberikan
untuk SPO, kode bisa berbentuk angka atau huruf. Sebagai
contoh : kode untuk SPO adalah 03 (bila kode berbentuk
angka) atau c (bila kode berbentuk huruf)
Nomer urut SPO adalah urutan nomer SPO di dalam unit kerja.
Contoh penomoran SPO di Instalasi Gawat Darurat : 08.03.15
(artinya SPO dari Instalasi Gawat Darurat dengan nomer urut
SPO = 15) atau g.c.15 (bila penomoran dengan huruf)
Contoh penomoran SPO lainnya :
SPO yang khusus untuk satu unit, misalnya IGD :
...../IGD/bulan/tahun;
Satu SPO dipergunakan oleh 2 unit yang berbeda misalnya SPO
rujukan pasien maka penomoran bisa sebagai berikut :
...../IGD/Keperawatan/bulan/tahun

1. Kertas yang digunakan untuk naskah dinas adalah HVS 80 gram atau
disesuaikan dengan kebutuhan
2. Pengetikan sarana administrasi dan komunikasi perkantoran
menggunakan jenis huruf pica, spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
3. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk hukum
menggunakan huruf Bookman Old Style 12.
4. Pengetikan naskah dinas dalam bentuk dan susunan surat
menggunakan huruf Arial 12 atau disesuaikan dengan kebutuhan.
5. Penomoran Dokumen Akreditasi :
Misalnya Pokja SKP : 445/ 01 / SKP / II / 2017

445 : Nomor surat dari kedinasan (untuk RS)

01 : Nomor urut dikeluarkannya dokumen
SKP : Nama pokja
II : Bulan dikeluarkannya dokumen
2017 : Tahun dikeluarkannya dokumen

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005

CONTOH SURAT EDARAN

 Sibolga, tgl, bln dan tahun
Kepada
Yth.
.
Di
.

SURAT EDARAN
Nomor :

TENTANG
..
.

.(Alinea Pembuka)

.(Alinea Isi).

.(Alinea Penutup).

..

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005
 CONTOH SURAT PERINTAH

SURAT PERINTAH

NOMOR :.

Nama (yang memberikan perintah) :

Jabatan :

MEMERINTAHKAN :
Kepada :
a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat :
d. Jabatan :

Untuk

Ditetapkan di Sibolga
Tanggal Februari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005
 CONTOH SURAT PERINTAH TUGAS

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR :.

..
..

MEMERINTAHKAN :

Kepada : 1. Nama :
Pangkat (Gol/Ruang) :
NIP :
Jabatan :

2. Nama :
Pangkat (Gol/Ruang) :
NIP :
Jabatan :

Untuk : 1. ..
2. ..
3. ..

Ditetapkan di Sibolga
Tanggal Februari 2017
DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005
 CONTOH SURAT BIASA

Sibolga, tgl, bln dan tahun

Kepada
Nomor : Yth.
Sifat : .
Lampiran :
Hal : Di
.

.(Alinea Pembuka)

.(Alinea Isi).

.(Alinea Penutup).

..

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005
 CONTOH UNDANGAN

Sibolga, tgl, bln dan tahun

Kepada
Nomor : Yth.
Sifat : .
Lampiran :
Hal :Undangan Di
.

.(Alinea Pembuka dan isi)

Hari : ..
Tanggal : ..
Pukul : ..
Tempat : ..
Acara : ..

.(Alinea Penutup).

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005

Catatan :
1.
2.
 CONTOH SPMT

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR :..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol/ Ruang) :
Jabatan :

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol/ Ruang) :
Jabatan :

Yang diangkat berdasarkan .Nomor ..terhitung

..telah nyata menjalankan tugas sebagaidi .

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan

sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi
Negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Sibolga, (tgl, bln dan thn)

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING
KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005
 CONTOH NOTA DINAS

NOTA DINAS

Kepada :
Dari :
Tanggal :
Nomor :
Sifat :
Lampiran :
Hal :

...(Alinea Pembuka dan isi).....

...(Alinea isi)..................

...(Alinea Penutup)...............

DIREKTUR RSU Dr. F.L.TOBING

KOTA SIBOLGA,

Dr. H. MASRIP SARUMPAET, M.Kes

Pembina
NIP : 19650331 200003 1 005
 CONTOH NOTULEN RAPAT

NOTULEN

RAPAT
Hari/Tanggal : ..
Waktu : ..
Tempat : ..
Acara : ..

PIMPINAN RAPAT
Ketua : ..
Sekretaris : ..
Pencatat : ..

PESERTA : 1. .
2. dan seterusnya

KEGIATAN : 1. .
2. .

1. Kata Pembukaan : ..
2. Pembahasan : ..
3. Keputusan : ..

PIMPINAN RAPAT
NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP :
 CONTOH DAFTAR HADIR RAPAT

DAFTAR HADIR PERTEMUAN/ RAPAT

Hari :
Tangal :
Waktu :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

INSTANSI
1.
2.
3.

dst

Sibolga, (tgl, bln dan thn )

NAMA JABATAN

NAMA LENGKAP
Pangkat
NIP :