Anda di halaman 1dari 8

BAB II

STATUS PASIEN

2.1 IDENTITAS PASIEN


Nama : Tn . W
Alamat : Kalimas Hilir 2/18 RT5 RW2 Pabean Cantian Surabaya
Umur : 32 tahun
Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Tanggal periksa : 8 Mei 2017

2.2 ANAMNESIS
1. Keluhan Utama: Pipi kiri terasa bengkak bernanah
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli gigi dan mulut RSUD
Mardi Waluyo Blitar dengan keluhan bengkak di pipi kiri yang muncul sejak 2
tahun yang lalu. Bengkak yang dirasakan di sertai nyeri yang hilang timbul
sejak dua minggu ini dan disertai keluarnya nanah.
3. Riwayat Perawatan
Tahun 2016 Perawatan gigi 3x di Surabaya.
20/1/2017 Perawatan di RSUD Mardiwaluyo Blitar, keluar nanah pada
fistel dan pemberian obat clindamycin 300mg dan asam
mefenamat 500 mg. Pasien belum ingin cabut gigi.
8/5/2017 Perawatan kembali di RSUD Mardiwaluyo Blitar, irigasi,
konsul radiologi dan pemberian obat clindamycin 300 mg dan
asam mefenamat 500 mg (Pasien control bila terasa sakit saja).
15/5.2017 Kontrol di RSUD Mardi Waluyo Blitar. Tindakan irigasi dan
solux serta pemberian obat Asam mefenamat 2 x 500 mg dan
Dexamethasone 0,5 mg
18/5/2017 Kntrol kembali ke RSUD Mardiwaluyo Blitar dilakukan
solux dan pemberian Amoxicilin 3 x 500 mg.

2
4. Riwayat Kesehatan
Kelainan darah : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan endokrin : tidak ditemukan adanya kelainan
Gangguan nutrisi : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan jantung : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan kulit/ kelamin : tidak ditemukan adanya kelainan
Gangguan pencernaan : tidak ditemukan adanya kelainan
Gangguan respiratori : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan imunologi : tidak ditemukan adanya kelainan
Tekanan darah : 100/80 mmHg
Diabetes mellitus :-
Lain-lain :-
5. Obat-obatan yang telah /sedang dijalani:
Amoxicilin 3x500mg, Asam mefenamat 3x500mg
6. Keadaan Sosial/kebiasaan:
kopi (+), rokok (+), alkohol (-), makanan manis dan panas (-), soda (-), sikat
gigi 2xsehari bila ingat.
7. Riwayat Keluarga :
Kelainan darah : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan endokrin : tidak ditemukan adanya kelainan
Diabetes melitus : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan jantung : tidak ditemukan adanya kelainan
Kelainan syaraf : tidak ditemukan adanya kelainan
Alergi : tidak ditemukan adanya kelainan
lain-lain :-
8. Riwayat Alergi : Tidak ada

3
2.3 PEMERIKSAAN KLINIS
2.3.1 GENERAL SURVEY
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis, GCS (456)
Vital sign
o TD : 100/80 mmHg
o Nadi : 80x/menit, kuat, reguler
o RR : 28x/menit, reguler
2.3.2 EKSTRA ORAL

a. Muka : tidak ada kelainan


b. Pipi kiri : Terdapat scar ukuran 2 cm (umbilikasi
residual), disertai keluar nanah
Pipi kanan : tidak ada kelainan
c. Bibir atas : tidak ada kelainan
Bibir bawah : tidak ada kelainan
d. Sudut mulut : tidak ada kelainan
e. Kel. submandibularis kiri : tidak teraba pembesaran
Kel. submandibularis kanan : tidak teraba pembesaran
f. Kelenjar submentalis : tidak teraba pembesaran
g. Kelenjar leher : tidak teraba pembesaran
h. Kelenjar sublingualis : tidak teraba pembesaran
i. Kelenjar parotis : tidak teraba pembesaran
j. Lain-lain : tidak ada kelainan
2.3.3 INTRA ORAL
a. Mukosa labial atas : tidak ada kelainan
Mukosa labial bawah : tidak ada kelainan
b. Mukosa pipi kiri : terdapat nanah (+) minimal
Mukosa pipi kanan : tidak ada kelainan
c. Bukal fold atas : tidak ada kelainan

4
Bukal fold bawah : tidak ada kelainan
d. Labial fold atas : tidak ada kelainan
Labial fold bawah : tidak ada kelainan
e. Ginggiva rahang atas : tidak ada kelainan
Ginggiva rahang bawah : hiperemi, edem dan pus minimal
f. Lidah : tidak ada kelainan
g. Dasar mulut : tidak ada kelainan
h. Palatum : tidak ada kelainan
i. Tonsil : tidak ada kelainan
j. Pharynx : tidak ada kelainan
k. Gigi Lubang :38 distal karies profunda
l. Sisa Akar :-
m. Gigi goyang :-
n. Karang gigi : Rahang atas dan bawah
o. Gigi Hilang :-
p. Lain lain : Supernumerary teeht 12, Impaksi 18 dan
28
2.3.4 STATUS LOKALIS :
I w w w w w w w w w w w w w w I

w w w w w w w w w w w w w w w w

Intra oral : distal karies profunda pada gigi 38, Impaksi pada gigi 18 dan 28.
Supernumerary teeth 12. Ginggiva rahang atas dalam batas normal, rahang bawah
terdapat hiperemi, edem dan pus (+) minimal. Impaksi region 18 dan 28. Kalkulus
pada rahang atas dan bawah.

5
2.4 PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Panoramic

6
Kesan :
Tampak bayangan radiolusent dibawah akar gigi 38
2.5 DIAGNOSIS :
Fistula extra oral e.c gangrene pulpa region 38.
impacted teeth region 18 dan 28.
Ginggivitis kronis marginalis et causa kalkulus rahang atas dan bawah
2.6 RENCANA TERAPI :
2.6.1 NON-FARMAKOLOGI:
KIE Pasien untuk menjaga hygiene rongga mulut dan gigi
Kontrol rutin dokter gigi setiap 6 bulan sekali dan jika ada keluhan
2.6.2 FARMAKOLOGI :
Amoxicillin 500 mg, 3 DD 1 Post Coenam
Asam mefenamat 500 mg, 2 DD 1 Post Coenam
2.6.3 TINDAKAN :
Odontectomy 38, 18 dan 28.
Scalling rahang atas dan bawah
2.7 LEMBAR PERAWATAN
Ananmesa dan
Tgl Diagnosa Terapi
Pemeriksaan
20/1/2017 Keluhan: Gigi kiri Fistula extra Tindakan
terasa bengkak Rawat luka
oral
nyeri dan keluar Farmakologi :
nanah dengan Clindamicyn 1 x
pecah sendiri. 300 mg XV
Sudah 3x Asam
perawatan gigi di mefenamat
Surabaya. Pasien 3x500 mg XV
tidak ingin cabut Non
gigi. Farmakologi:
KIE pasien
tentang hygiene
rongga mulut
dan
menyarankan
cabut gigi 38.

7
8/5/2017 Keluhan: Pipi kiri Fistula extra Tindakan:
terasa agak Irigasi dan
oral
bengkak, dan nyeri
konsul radiologi
hilang timbul
kembali sejak 2 Farmakologi :
minggu ini. Clindamycin
Pem.fisik: TTV 2x300 mg XV
TD 100/60; Asam
Mefenamat
3x500 mg XV

15/5/2017 Keluhan: Pipi kiri Fistula extra Tindakan:


agak sedikit Irigasi dan solux
oral e.c
bengkak. Nyeri
Farmakologi :
kadang-kadang. gangrene As. Mefenamat
Pasien masih takut
pulpa 38. 2x500 mg XV
cabut gigi.
Dexamethasone
2 x 0,5 mg XV

8
18/5/2017 Keluhan: Pipi kiri Fistula extra RencanaTinda
sudah tidak terlalu kan:
oral e.c
bengkak. Nyeri solux
kadang-kadang. gangrene Farmakologi :
Pasien masih takut
pulpa 38. Amoksisilin
cabut gigi.
3x500 mg XV
Pem.fisik:
TTV TD 120/80;

2.8 PROGNOSIS
Dubia ad Bonam