FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari / Tanggal Ujian / Presentasi Kasus : 12 Maret 2015
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : FMC Sentul

Nama Mahasiswa : Bodi Eko Febrianto Tanda Tangan

Nim : 112014276
........................
Dr. Pembimbing/Penguji: dr.Setiawan Aslim, Sp.OG

Masuk Rumah Sakit : Tanggal 31 Maret 2015 Jam 21.00

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. SA Jenis kelamin : Perempuan
Tempat / tanggal lahir : Bogor, 2 Maret 1985 Suku bangsa : Sunda
Status perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA
Alamat : Kampung Tegal Luhur G3 P2 A0
RT 02/02
Nama Suami : Tn. J
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kampung Tegal Luhur RT 02/02

A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis Tanggal: 31 Maret 2015, Jam: 21.00

Keluhan utama:
Keluar cairan jernih sejak 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang:
OS menyatakan sejak 4 jam SMRS pada jam 17:00 WIB keluar air-air bewarna jernih,
tidak berdarah, tidak berbau dan tidak berlendir dari kemaluannya. Sejak 3 jam SMRS OS
mengalami mules-mules yang semakin sering dan teratur. OS tidak demam, muntah dan
pusing. Tiada riwayat trauma atau penurunan kesadaran.
OS dibawa ke Klinik & Rumah Bersalin Budi Asih 1 Jam SMRS. Selanjutnya, OS
dirujuk ke rumah sakit Family Medical Center. Rujukan dibuat atas alasan OS mengalami
ketuban pecah dini.
OS hamil G3 P2 A0 35-36 minggu, dengan antenatal care yang teratur. Taksiran partus
pada 14 April 2015 dengan hari pertama haid terakhir adalah 7 Juli 2014. OS menyatakan
bahwa tiada riwayat penyakit seperti darah tinggi, penyakit gula darah dan alergi kepada
obat- obatan serta makanan.
Saat kehamilan kali ini,OS pernah dirawat inap selama 3 hari semasa usia kandungan 4
bulan atas keluhan adanya flek-flek darah dari kemaluannya.

Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya ( + ), bila tidak ( - )

(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal / Saluran kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit prostat
(-) Batuk rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir
(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes
(-) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Korea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh
(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Perdarahan otak
(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis
(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis
(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Umur Penyebab
Hubungan Jenis Kelamin Keadaan Kesehatan
(Tahun) Meningga
Tidak Tidak
Kakek Laki-laki
diketahui diketahui
Tidak Tidak
Nenek Perempuan
diketahui diketahui
 Ayah 58 Laki-laki Sehat
Ibu 59 Perempuan Sehat
Saudara 23 Perempuan Sehat
Anak anak

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).

Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis (-) Lain-lain

Haid
Haid terakhir : 7 Juli 2014 Jumlah dan lamanya : 7 hari,
siklus 28 hari
Teratur Tidak Nyeri
Taksiran Partus : 14 April 2015

Kehamilan
Kehamilan ke : 3
Komplikasi kehamilan terdahulu: Tiada
Abortus: Tidak pernah

Persalinan
Persalinan ke I : Normal ( pervaginam) BB: 3100 gram, Kelamin : laki laki
Persalinan ke II : Normal (pervaginam) BB: 2900 gram, kelamin : laki - laki

Kontrasepsi
(+) Pil KB (-) Suntikan (-) IUD (-) Susuk KB (-) Lain-lain
lamanya : 5 tahun
Saluran kemih/alat kelamin
(-) Disuria (-) Kencing nanah (-) Stranguri
(-) Kolik (-) Poliuria (-) Oliguria
(-) Polakisuria (-) Anuria (-) Hematuria
(-) Retensi urin (-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 70 kg
Tetap ( +) Turun (+) Naik ( - )

Pendidikan
(-) SD (-) SLTP (+) SLTA (-) Sekolah Kejuruan
(-) Akademi (-) Universitas

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 31 Maret 2015 Jam 21.00
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 160 cm
Berat badan : 70 kg
Keadaan umum : tampak sehat
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 36 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe) : 20 kali/menit, Thorakotorakal
Keadaan gizi : Baik
Kesadaran : CM
Sianosis :-
Edema umum :-
Habitus : Piknitus
Cara berjalan : dapat berjalan sendiri
Mobilisasi (Aktif / Pasif) : Pasif
Umur menurut taksiran pemeriksa : 29 tahun

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Gelisah
Alam perasaan : Biasa
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : sawo matang Effloresensi : tidak ada
Jaringan parut : Striae Gravidarum Pigmentasi : normal
Pertumbuhan rambut : merata Pembuluh darah :normal
Suhu raba : merata Lembab / kering : Lembab
Keringat : Umum :+ Turgor : Baik
Setempat :- Ikterus :-
Lapisan lemak : tebal Edema : di kaki
Lain-lain :-

Kelenjar getah bening

Submandibula : tidak teraba membesar Leher : tidak teraba membesar
Supraklavikula : tidak teraba membesar Ketiak : tidak teraba membesar
Lipat paha : tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : simetris
Pembuluh darah: tidak ada kolateral
Buah dada : Bersih, Puting menonjol dan bewarna coklat gelap
Colostrum: Sudah keluar

Paru-paru
 Depan Belakang
Kiri simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Inspeksi
Kanan simetris saat statis dan dinamis simetris saat statis dan dinamis
Kiri sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Palpasi
Kanan sela iga normal, benjolan (-), sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal nyeri tekan (-), fremitus normal
Kiri Sonor Sonor
Perkusi Kanan Sonor Sonor
Kiri Vesikuler Vesikuler
Auskultasi
Kanan Vesikuler Vesikuler

Jantung
Palpasi Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Perkusi Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
Auskultasi
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi : Membuncit, Striae gravidarum (+), Linea alba (+)
Palpasi :
Leopold I : fundus teraba setinggi antara processus xiphoideus dan pusat, teraba
bokong
Leopold II : teraba punggung pada kanan ibu
Leopold III: teraba kepala
Leopold IV: divergen
Letak punggung : Punggung kanan
Turunnya kepala : Belum dapat dinilai
His : 1 x 10, 20detik
Auskultasi : Denyut jantung anak : Frekuensi : 148x/menit , teratur
Alat Kelamin:
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok Vagina:
Portio tebal lunak, belum ada pembukaan
Inspekulo:
Cairan amnion (-) laserasi (-) lendir (+)

Tungkai dan Kaki

 Luka : tidak ada
Varises : tidak ada
Edema : ada
Lain-lain : tidak ada

LABORATORIUM
Laboratorium Rutin
Hematologi
Haemoglobin 11,4g/dL
Leukosit 14.600/ uL
Trombosit 344.000/ uL
Hematokrit 34,4%
Golongan Darah O
Rhesus Darah +
Masa Perdarahan 2 menit
Masa Pembekuan 13 menit

Urin lengkap : tidak dilakukan

USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit, taksiran berat janin 2400
gram, detak jantung janin 148x/menit
Tes lakmus: Positif

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis:
Ny. SA berusia 29 tahun datang dengan keluhan keluar air-air yang tidak berbau, tidak
mengandungi lender dan darah sejak 4 jam SMRS. OS juga mengalami mules-mules 3 jam
SMRS. OS G3 P2 A0 hamil 35-36 minggu. HPHT 7 Juli 2014 dan diperkirakan taksiran
partus pada 14 April 2015
Pemeriksaan Fisik :
Buah dada: Colostrum sudah keluar, puting susu menonjol dan bersih;
Perut: Tampak buncit, striae gravidarum (+), linea nigra (+).
Tinggi fundus uteri adalah 3 jari dibawah processus xiphoideus dengan presentasi
kepala, punggung di sebelah kiri dan kepala belum masuk panggul.
Denyut Jantung Janin: 148x/menit, teratur
Pada pemeriksaan genitalia: Tampak keluar cairan jernih.
Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak , belum ada pembukaan

Pemeriksaan penunjang :
USG : Janin tunggal, hidup, presentasi kepala, air ketuban sedikit
Tes lakmus: +

DIAGNOSIS KERJA dan DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja dan dasar diagnosis
1. Diagnosis kerja: G3 P2 A0 gravida 35-36 minggu, anak tunggal, hidup, letak
punggung kiri, belum partus, dengan ketuban pecah dini
2. Dasar diagnosis : Pada anamnesa didapatkan hamil 35-36 minggu dengan keluhan
keluar air-air jernih dari kemaluan secara tiba- tiba. Ketuban telah pecah dini dengan
portio belum terbuka.

Rencana pengelolaan
1. Dirawat di rumah sakit sampai perawatan dari tindakan terminasi kehamilan selesai.
Lahirkan janin; induksi dengan oksitosin, bila gagal seksio ceasar.
2. Pemberian dexamethason 5mg (im) setiap 12 jam pematangan paru
3. Pemberian eritromisin 250mg (iv) profilaksis antibiotic maternal
4. Pemberian Isoxsuprine 10mg (iv) relaksasi uterin
5. Persiapan kehamilan secara operasi sectio ceasar
6. Observasi His, denyut jantung janin dan tanda- tanda vital
7. Konsul ke dokter spesialis obsgyn.

Edukasi pasien
Menenangkan pasien
Menjelaskan keadaan janin
Menjelaskan tujuan SC yang akan dilakukan

Prognosis
Ibu:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Janin:
Ad vitam : Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam
Follow Up
Tanggal : 1 April 2015 Jam : 04.00 WIB
S: OS mengeluh sakit pinggang dan mules-mules yang semakin kerap. Air-air masih
keluar
O: Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Kesadaran : Compos mentis
Suhu : 36 oC
Tekanan darah : 100/60 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Frekuensi nafas : 22x/menit
Colok vagina: Pembukaan 2 cm
DJJ: 136x/menit
A: G3 P2 A0 35-36 minggu ketuban pecah dini
P: Observasi pasien, Observasi his, Observasi DJJ, dexamethason 5mg (im) setiap 12 jam,
eritromisin 250mg (iv), Isoxsuprine 10mg (iv), Ringer laktat 15tpm