Anda di halaman 1dari 8

17

BAB II

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan tanggal 14 Juni 2006 jam 08.00 wib di ruang G

BPK/3B RSU Tidar Magelang. Data diperoleh berdasarkan pemeriksaan fisi,

observasi dan wawancara dengan klien, perawat, dan status klien meliputi:

1. Identitas klien

Nama Bp. G, umur 48 tahun, jenis kelamin laki-laki, pendidikan

pelajar SMP, alamat Magelang, no register 04836. Penanggung jawab Ny.W,

umur 40 tahun, pekerjaan wiraswasta, alamat Magelang, hubungan istri.

2. Riwayat keperawatan

Keluhan utama klien adalah mengatakan nyeri. Riwayat penyakit

sekarang, sekitar 14 hari yang lalu klien mengeluh nyeri pada perutnya

kemudian klien juga merasa pusing, lemas dan terlihat pucat dan kemudian

dibawa ke RS. Riwayat penyakit dahulu, klien mengatakan pernah opname di

Rumah Sakit Dr. Sarjito Yogyakarta sebanyak 3 kali dengan penyakit yang

sama. Riwayat penyakit keluarga, keluarga klien tidak ada yang mempunyai

penyakit menurun misalnya hipertensi dan diabetes militus.

3. Pengkajian fokus

Dari hasil pengkajian fokus dengan menggunakan pola pengkajian

fungsional menurut Gordon, penulis mendapatkan data: pasien mengatakan

nyeri pada daerah perut, pasien merasa nyeri saat bergerak, nyeri seperti
18

ditusuk-tusuk, lokasi di abdomen, skala nyeri 6 (nyeri sedang), nyeri hilang

timbul. Pasien mengatakan merasa mual, nafsu makan berkurang, berat

badan 45 kg, TB : 163 cm, LLA : 23 cm, rambut kusut, tugor kulit kembali

kurang dari 2 detik, mukosa bibir kering, Diit lunak (bubur), input infus

KAN3B 20 tts/mnt. Klien mengatakan ssesak nafas , terdengar bunyi wezling,

RR : 28 x/mnt, terdapat penumpukan secret, klien tampak tidak dapat

mengeluarkan secret dengan baik

4. Data penunjang

a. Diagnosa medis : CLD

b. Pemeriksaan laboratorium: WBC + 33,8 x 103 / ml, RBC : - 3,68 x 10 6 /

ml, HEB : - 7,59 / dl, HCT : - 25,0 %, MCY : - 20,4 pg, MCH : - 20,4

pg, MCHC : - 30,09 / dl, PLT : + 570 x, Lym % : - 13,2 %, RXD %,

CYM

c. Terapi tanggal : 14 Juni 2006

Obat :

Asam mefenamat 3 x 1

Ranindin 2 x 1

Tramadol 2 x 1

Neradex 3 x 1

B. Daftar Masalah

No Masalah keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi


1. Nyeri 14 Juni 2006 Teratasi sebagian
19

2. Resiko perubahan nutrisi 14 Juni 2006 Belum teratasi


kurang dari kebutuhan
tubuh
3. Bersihan jalan nafas tidak 14 Juni 2006 Tidak terjadi
efektif

C. Analisa Data

Tanggal/jam DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH


14 Juni 2006 Data subjektif : Keletihan Nyeri
09.00 wib Pasien mengatakan nyeri
pada daerah perut
Data Objektif :
P : Pasien merasa nyeri
saat bergerak
Q : Nyeri seperti ditusuk-
tusuk
R : Lokasi di abdomen
S : Skala nyeri 6 (nyeri
sedang)
T : Nyeri hilang timbul

Data Subjektif : Anoreksia Resiko perubahan


Pasien mengatakan nutrisi kurang dari
merasa mual, nafsu kebutuhan tubuh
makan berkurang
Data Objektif :
A : Berat badan 45 kg
TB : 163 cm
LLA : 23 cm
B : Hb :
C : Rambut : kusut
Tugor kulit : baik
kembali kurang 2
detik
Mukosa : mukosa
bibir kering
D : Diit : lunak (bubur)
Input : KAN3B 20
Hs/mnt

Data Subjektif : Penumpukan Bersihan jalan


Klien mengatakan ssesak secret yang nafas tidak efektif
nafas berlebihan
Data Objektif :
20

Terdengar bunyi wezling


RR : 28 x/mnt
Terdapat penumpukan
secret, klien tampak tidak
dapat mengeluarkan
secret dengan baik

D. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan sesuai prioritas:

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan secret

yang berlebihan

2. Nyeri berhubungan dengan keletihan

3. Resiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

anoreksia

E. Intervensi, Implementasi, dan Evaluasi

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukkan secret

yang berlebihan

a. Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan

masalah keperawatan bersihan jalan nafas dapat teratasi dengan criteria

secret berkurang nafas menjadi vesikuler, RR 24 x/menit, pasien dapat

mengeluarkan secret tanpa bantuan.

b. Intervensi

Rencana tindakan yang penulis rumuskan untuk mengatasi masalah

keperawatan ini adalah : mengkaji frekuensi kedalaman pernafasan,


21

mendengarkan bunyi paru-paru, mengajarkan tehnik batuk efektif,

memberikan minum air hangat.

c. Implementasi

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis dalam mengatasi

masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif adalah: mengkaji

frekuensi kedalaman pernafasan, mendengarkan bunyi paru-paru,

mengajarkan tehnik batuk efektif, memberikan minum air hangat.

d. Evaluasi

Subjektif : klien mengatakan sasak nafas berkurang

Objektif: RR 26 x/menit, sekret dapat keluar dengan batuk efektif

Analisis: Masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif teratasi

sebagian

Perencanaan: Lanjutkan intervensi antara lain kaji frekuensi dan kedalaman

pernafasan, auskultasi bunyi nafas, ajarkan batuk efektif, berikan air hangat

dan kolaburasi pemberian ekspektoransia

2. Nyeri berhubungan dengan keletihan

a. Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan nyeri

dapat teratasi dengan kriteria: pasien melaporkan nyeri berkurang, skala

nyeri menjadi 2, wajah rileks

b. Intervensi

Untuk mencapai tujuan tersebut penulis merumuskan rencana tindakan

antara lain: kaji skala nyeri, ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi, kolaburasi
22

dengan pemberian analgesik, berikan posisi yang nyaman, dan anjurlan

klien melaporkan nyeri

c. Implementasi

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis dalam mengatasi

masalah keperawatan nyeri adalah: mengkaji skala nyeri, mengajarkan klien

untuk relaksasi dengan nafas dalam, memberikan posisi yang nyaman

dengan posisi semi fowler dan mengajurkan klien melaporkan tingkat nyeri

serta memberikan asam mefenamat 1 tablet peroral.

d. Evaluasi

Subjektif: klien mengatakan nyeri berkurang, nyeri seperti ditusuk-tusuk,

lokasi diabdomen, skala nyeri 4 dan nyeri bertambah ketika bergerak, serta

nyeri hilang timbul

Objektif: Wajah tampak rileks

Analisis: Masalah keperawatan nyeri belum teratasi

Perencanaan: Lanjutkan intervensi: kaji skala nyeri, ajarkan tehnik relaksasi

dan distraksi, kolaburasi dengan pemberian analgesik, berikan posisi yang

nyaman, dan anjurlan klien melaporkan nyeri,

3. Risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

a. Tujuan

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 8 jam diharapkan

masalah keperawatan risiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat

teratsi dengan kriteria nafsu makan meningkat, BB meningkat, nutrisi masuk

secara adekuat.
23

b. Intervensi

Intervensi yang penulis rumuskan dalam mengatasi masalah keperawatan

risiko nutrisi kurang dari kebutuhan adalah pertahankan pelaksanaan

intervensi antara lain kaji status nutrisi klien, monitor masukan nutrisi,

timbang berat badan secara teratur, dorong klien makan sedikit tetapi sering

setiap jam, berikan perawatan mulut sesudah dan sebelum makan dan

kolaburasi dengan ahli gizi tentang pemberian diit TKTP.

c. Implementasi

Tindakan keperawatan yang telah dilakukan oleh penulis dalam mengatasi

masalah keperawatan ini adalah: mengkaji status nutrisi klien, memotivasi

klien untuk makan dengan porsi sedikit tiap 4 jam sekali, memonitor

masukan nutrisi, menimbang berat badan, menganjurkan makan sedikit

tetapi sering (misalnya biscuit dan memberikan perawatan mulut dengan

melakukan gosok gigi serta memberikan injeksi Ranitidin 1 ampul secara

intravena untuk mencegah munta

d. Evaluasi

Subjektif: klien mengatakan nafsu makan bertambah dan makan habis satu

porsi

Objektif: BB 45 kg, HB 7,5 gr/dl, mukosa bibir lembab, diit bubur lunak

Analisis: Masalah keperawatan nutrisi kurang dari kebutuhan tidal menjadi

aktual

Perencanaan: Pertahankan pelaksanaan intervensi antara lain kaji status

nutrisi klien, monitor masukan nutrisi, timbang berat badan secara teratur,
24

dorong klien makan sedikit tetapi sering setiap jam, berikan perawatan

mulut sesudah dan sebelum makan dan kolaburasi dengan ahli gizi tentang

pemberian diit TKTP.