dr.

YULITA HANDAYANI
JL. DI. PANJAITAN No. Telp (0538) 22119
KUALA PEMBUANG I

DATA BASE BUMIL

Peserta
A
A
Alamat G P O K S
o Nama / Suami Umur (L/P) JAMSOSTEK N
Rt / Rw / Telp Umur Kehamilan T K JAMPERSAL KETERANGAN
A
P E
K
S

17

18

19

20

21

22

23

24

9
10

11

12

Total
Mengetahui Pengelola Laporan

..
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp. (0538) 21866 Kuala Pembuang, Kec. Seruyan Hilir. Kabupaten Seruyan
KALIMANTAN TENGAH

REGISTER KUNJUNGAN PASIEN

RAWAT JALAN 2012

Nama Keluarga TTL Alamat Wilayah Kerja Identitas

No Nama KET
(S/I/A) Umur (L/P) Rt/Rw/Telp/Hp PKM LPKM KTP NKTP JKS JKD UKS T NO.INDEKS

Ket :
- Nomor urut register pasien terus ditambah walaupun tahun berakhir setiap tahunnya
- Catatlah nama sesuai dengan kartu identitas
- Setiap pasien kunjungan pertama kali harus menyetujui peraturan yang telah dijelaskan / menandatangani persetujuan (Kecuali urgensi)
 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp. (0538) 21866 Kuala Pembuang, Kec. Seruyan Hilir. Kabupaten Seruyan
KALIMANTAN TENGAH

REGISTER HARIAN : IBU HAMIL

Kabupaten :
Puskesmas / Pustu / Poskesdes :
Kecamatan :
Bulan : Tahun :

U
Bulan
N No. m T TENSI H
Tgl Nama /Suami Alamat K Keha G/P/A BB T. FUND TT Fe URINE THERAPI/in.px Ket
o Index u B SIS/DIS B
milan
r
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
 Pengelola Laporan
Mengetahui

..

 PEMERINTAH KABUPATEN SERUYAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KUALA PEMBUANG I
Alamat : Jl. A. Romani Telp. (0538) 21866 Kuala Pembuang, Kec. Seruyan Hilir. Kabupaten Seruyan
KALIMANTAN TENGAH

REGISTER HARIAN : BUPAS / BUTEKI

Kabupaten :
Puskesmas / Pustu / Poskesdes :
Kecamatan :
Bulan : Tahun :

N NO. NAMA UMU BUPAS BUTEKI ASI MKE VIT. TINDAKAN /

TGL ALAMAT T.FUND ASI Fe KELUHAN KET
O INDEX SUAMI / ISTRI R K Hr. B L EXLUSIVE B L A PENGOBATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Mengetahui Pengelola Laporan

..