Anda di halaman 1dari 24

DAFTAR PENERIMAAN JASA NARASUMBER KEGIATAN

PENYULUHAN PENYAKIT MENULAR

Jumlah Honor/Keg. JUMLAH Jumlah Honor PPh Pasal 21 Jumlah Diterima Tanda Tangan
NO NAMA JABATAN GOL.
(Rp) Keg. (Rp) (Rp) (Rp)

1 dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Narasumber III 600,000 1 600,000 30,000 570,000 1

Jumlah 600,000 30,000 570,000


Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Baubau, 21 Desember 2016


Disetujui oleh Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Wolio Bendahara JKN Puskesmas Wolio

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid,Am.Keb


Nip. 19810402 200904 2 001 Nip. 19880824 200904 2 001
DAFTAR PENERIMAAN JASA PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
PENYULUHAN PENYAKIT MENULAR

Jumlah Honor/Keg. JUMLAH Jumlah Honor PPh Pasal 21 Jumlah Diterima Tanda Tangan
NO NAMA JABATAN GOL.
(Rp) Keg. (Rp) (Rp) (Rp)

1 Hasrati, SKM Ketua III 400,000 1 400,000 20,000 380,000 1

2 Cece, S.Kep Sekretaris III 350,000 1 350,000 17,500 332,500 2

3 Mukhsin Usman Anggota III 300,000 1 300,000 15,000 285,000 3

4 Wa Ode Sitti Risnawati, AMK Anggota II 300,000 1 300,000 0 300,000 4

Jumlah 1,350,000 52,500 1,297,500


Terbilang : Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah

Baubau, 21 Desember 2016


Disetujui oleh Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Wolio Bendahara JKN Puskesmas Wolio

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid,Am.Keb


Nip. 19810402 200904 2 001 Nip. 19880824 200904 2 001
DAFTAR PENERIMAAN JASA NARASUMBER KEGIATAN
PENYULUHAN DIABETES MELITUS DAN PEMERIKSAAN GULA DARAH

Jumlah Honor/Keg. JUMLAH Jumlah Honor PPh Pasal 21 Jumlah Diterima Tanda Tangan
NO NAMA JABATAN GOL.
(Rp) Keg. (Rp) (Rp) (Rp)

1 dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Narasumber III 600,000 1 600,000 30,000 570,000 1

Jumlah 600,000 30,000 570,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Baubau, 22 Desember 2016


Disetujui oleh Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Wolio Bendahara JKN Puskesmas Wolio

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid,Am.Keb


Nip. 19810402 200904 2 001 Nip. 19880824 200904 2 001
DAFTAR PENERIMAAN JASA PANITIA PELAKSANA KEGIATAN
PENYULUHAN DIABETES MELITUS DAN PEMERIKSAAN GULA DARAH

Jumlah Honor/Keg. Jumlah Jumlah Honor PPh Pasal 21 Jumlah Diterima Tanda Tangan
NO NAMA JABATAN GOL.
(Rp) Keg. (Rp) (Rp) (Rp)

1 Wa Ode Suharni, AMK Ketua III 400,000 1 400,000 20,000 380,000 1

2 Sri Wahyuni, SKM Sekretaris III 350,000 1 350,000 17,500 332,500 2

3 Nurhiba Anggota III 300,000 1 300,000 15,000 285,000 3

4 Wa Ode Sitti Risnawati,AMK Anggota II 300,000 1 300,000 0 300,000 4

Jumlah 1,350,000 52,500 1,297,500


Terbilang : Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah

Baubau, 22 Desember 2016


Disetujui oleh Kuasa Pengguna Anggaran
Kepala Puskesmas Wolio Bendahara JKN Puskesmas Wolio

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid,Am.Keb


Nip. 19810402 200904 2 001 Nip. 19880824 200904 2 001
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayara : Belanja Honorarium panitia pelaksana kegiatan penyuluhan Penyakit Menular pada Puskesmas
Wolio bulan Desember tahun 2016 An. Hasriati, SKM,dkk sesuai daftar penerimaan terlampir

Terbilang : Rp. 1.350.000,-

Baubau, 21 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb Hasriati, SKM
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp. 52.500 Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.1.01
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
Rp. 52.500

(...............................)
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Satu juta tiga ratus lima puluh ribu rupiah
Untuk pembayara : Belanja Honorarium panitia pelaksana kegiatan penyuluhan Diabetes Melitus pada Puskesmas W
bulan Desember tahun 2016 An. Wa Ode Suharni,AMK,dkk sesuai daftar penerimaan terlampir

Terbilang : Rp. 1.350.000,-

Baubau, 22 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb Wa Ode Suharni,AMK
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp. 52.500 Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.1.01
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
Rp. 52.500

(...............................)
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Enam ratus ribu rupiah
Untuk pembayara : Belanja Jasa Narasumber kegiatan penyuluhan Diabetes Melitus pada Puskesmas Wolio bulan
Desember tahun 2016 An. dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat sesuai daftar penerimaan terlampir

Terbilang : Rp. 600.000,-

Baubau, 22 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp. 30.000 Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.27
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
Rp. 30.000

(...............................)
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Enam ratus ribu rupiah
Untuk pembayara : Belanja Jasa Narasumber kegiatan penyuluhan Diabetes Melitus pada Puskesmas Wolio bulan
Desember tahun 2016 An. dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat sesuai daftar penerimaan terlampir

Terbilang : Rp. 600.000,-

Baubau, 22 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik
Barang tersebut sudah diterima
dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp. 30.000 Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.27
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
Rp. 30.000

(...............................)

TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Tujuh ratus dua puluh ribu rupiah
Untuk pembayara : Belanja Makanan dan minuman (Snack) kegiatan penyuluhan Daebetes Melitus pada Puskesmas
Wolio bulan Desember tahun 2016 sesuai bukti terlampir
Belanja Makanan dan minuman (Snack) kegiatan penyuluhan Daebetes Melitus pada Puskesmas
Wolio bulan Desember tahun 2016 sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp. 720.000,-

Baubau, 22 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb Harlina
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp.. Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.11
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
PPD : Rp. 72.000
Rp. 72.000

(...............................)
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Satu juta empat ratus empat puluh ribu rupiah
Untuk pembayara : Belanja Makanan dan minuman (Makan Siang) kegiatan penyuluhan Penyakit Diabetes Melitus pa
Puskesmas Wolio bulan Desember tahun 2016 sesuai bukti terlampir

Terbilang : Rp. 1.440.000,-

Baubau, 22 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb Rahmawati
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp.. Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.11
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
PPD : Rp. 144.000
Rp. 144.000

(...............................)
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Dua juta rupiah
Untuk pembayara : Belanja Uang Saku Peserta penyuluhan Penyakit Menular bulan Desember tahun 2016 A.n Sitti
Safianah,dkk sesuai bukti penerimaan terlampir

Terbilang : Rp. 2.000.000,-

Baubau, 21 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb Sitti Safianah
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp.. Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.29
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
Rp..

(...............................)
TANDA BUKTI KAS

Terima dari : Bendahara dana kapitasi JKN pada puskesmas wolio kota Baubau
Uang sebesar : Dua juta rupiah
Untuk pembayara : Belanja Uang Saku Peserta penyuluhan Diabetes Melitus bulan Desember tahun 2016 A.n Zainal
Abidin,dkk sesuai bukti penerimaan terlampir

Terbilang : Rp. 2.000.000,-

Baubau, 22 Desember 2016

Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Dana Kapitasi Yang Menerima,


Puskesmas Wolio,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat Nining Yurtiningtyas Dafid, AM.Keb Zainal Abidin
NIP. 19810402 200904 2 001 NIP. 19880824 200904 2 001 Alamat : Baubau

Barang tersebut sudah diterima Telah dipungut : Telah dibukukan :


dengan cukup dan baik PPN : Rp.. BK. Tgl.
PPh 21 : Rp.. Kode Rekening 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.29
PPh 22 : Rp.. Tahun Anggaran 2016
PPh 23 : Rp..
Rp..

(...............................)
akit Menular pada Puskesmas
daftar penerimaan terlampir

Baubau, 21 Desember 2016

Yang Menerima,

Hasriati, SKM
Alamat : Baubau

No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.1.01.01
garan 2016

(...............................)
etes Melitus pada Puskesmas Wolio
i daftar penerimaan terlampir

Baubau, 22 Desember 2016

Yang Menerima,

Wa Ode Suharni,AMK
Alamat : Baubau

No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.1.01.01
garan 2016

(...............................)
pada Puskesmas Wolio bulan
ftar penerimaan terlampir

Baubau, 22 Desember 2016

Yang Menerima,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat


Alamat : Baubau

No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.27.01
garan 2016

(...............................)
pada Puskesmas Wolio bulan
ftar penerimaan terlampir

Baubau, 22 Desember 2016

Yang Menerima,

dr. Wa Ode Aziza Amalia Izat


Alamat : Baubau
No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.27.01
garan 2016

(...............................)

ebetes Melitus pada Puskesmas


Baubau, 22 Desember 2016

Yang Menerima,

Harlina
Alamat : Baubau

No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.11.04
garan 2016

(...............................)
han Penyakit Diabetes Melitus pada
mpir

Baubau, 22 Desember 2016

Yang Menerima,

Rahmawati
Alamat : Baubau

No. 144000
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.11.04
garan 2016

(...............................)
Desember tahun 2016 A.n Sitti

Baubau, 21 Desember 2016

Yang Menerima,

Sitti Safianah
Alamat : Baubau

No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.29.02
garan 2016

(...............................)
Desember tahun 2016 A.n Zainal

Baubau, 22 Desember 2016

Yang Menerima,

Zainal Abidin
Alamat : Baubau

No.
ning 1.02.1.02.01.16.23.5.2.2.29.02
garan 2016
(...............................)