Anda di halaman 1dari 12

RESUME PRAKTIK NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

STIKES CAHAYA BANGSA


PROGRAM S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : AKHMAD SYAIFULLAH, S.KEP


NPM :-
RUANGAN : POLI SYARAF

I. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Tn. A. B
Umur : 56 tahun
Alamat : Kel. Kebun Sari Rt.05 Kec. Amuntai Tengah
No. RM : 07 45 59
Diagnosa Medis : Stroke Infark
Tgl Pengkajian : 17 Januari 2017

II. DATA FOKUS (17 Januari 2017 Jam 10.10 WITA)


Keluhan Utama : Klien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
RPS : Klien mengeluh terjadi kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan
sejak terkena serangan stroke yang ke-2 sekitar 6 bulan yang lalu.
RPD : Klien sudah kurang lebih 10 tahun terakhir menderita penyakit hipertensi
dan pernah mengalami stroke sekitar 5 tahun yang lalu.
RPK : Ibu klien menderita penyakit hipertensi

Inspeksi : Klien tampak berjalan dengan dibantu keluarga dan kaki tampak
tertinggal saat berjalan
Palpasi : Klien terasa lemah saat diminta menggenggam dengan tangan kanan
Perkusi : Refleks pada tungkai kaki sebelah kanan tampak lemah

III. DATA TAMBAHAN


Keadaan Umum : Sedang
TTV : TD : 140/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,5oC
BB : 62 kg
Pengobatan : Cilostazole 100 mg/ 12 jam
Piracetam 1200 mg / 24 jam (1 0 0)
Captopril 2 x 25 mg

IV. ANALISA DATA


DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Klien mengeluh kelemahan anggota gerak Gangguan Kerusakan syaraf
sebelah kanan mobilisasi motorik
DO Klien tampak berjalan dengan dibantu
keluarga dan kaki tampak tertinggal saat
berjalan
Klien terasa lemah saat diminta
menggenggam dengan tangan kanan
Refleks pada tungkai kaki sebelah kanan
tampak lemah
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification
Gangguan mobilisasi b.d Setelah dilakukan perawatan Kaji skala aktifitas
kerusakan syaraf motorik selama 2x45 menit, diharapkan Kaji skala kekuatan otot
gangguan mobilisasi dapat Observasi KU dan TTV
teratasi, dengan kriteria: Ajarkan teknik ROM Pasif dan
Tidak terdapat kelemahan aktif
ekstremitas Anjurkan agar keluarga dapat
Klien dapat berjalan sendiri mendampingi dan
Skala aktifitas 1 (mandiri) memotivasi klien

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Mengkaji skala aktifitas (17 Januari 2017 jam 12.10 WITA)
mobilisasi b.d Mengkaji skala kekuatan otot S : Klien mengatakan anggota
kerusakan syaraf Mengobservasi KU dan TTV geraknya masih lemah.
motorik Mengajarkan teknik ROM Pasif O:
dan aktif Skala aktifitas 3 (Memerlukan
Menganjurkan agar keluarga bantuan/pengawasan/bimbing
dapat mendampingi dan an sederhana)
memotivasi klien Skala kekuatan otot 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan
hambatan ringan)
TD = 140/80 mmHg
Klien mulai menerapkan ROM
aktif
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan.
RESUME PRAKTIK NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
STIKES CAHAYA BANGSA
PROGRAM S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : AKHMAD SYAIFULLAH, S.KEP


NPM :-
RUANGAN : POLI SYARAF

I. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Ny. F
Umur : 65 tahun
Alamat : Ds. Kuangan Rt.03 Kec. Amuntai Utara
No. RM : 10 45 25
Diagnosa Medis : LBP
Tgl Pengkajian : 18 Januari 2017

II. DATA FOKUS (18 Januari 2017 Jam 09.15 WITA)


Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada pinggang.
RPS : Klien mengeluh nyeri pada pinggang sejak 3 hari yang lalu, secara terus-
menerus seperti disayat-sayat, dengan skala dirasakan sebagai nyeri
sedang. Nyeri akan bertambah bila klien bergerak.
RPD : Klien sudah kurang lebih 7 tahun terakhir menderita penyakit hipertensi .
RPK : Ibu klien menderita penyakit hipertensi

Inspeksi : Klien tampak meringis


Palpasi : Nyeri tekan daerah pinggang
Perkusi : Suara abdomen terdengar tymphani

P : Nyeri bertambah bila klien bergerak


Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Lokasi nyeri di pinggang
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

III. DATA TAMBAHAN


Keadaan Umum : Sedang
TTV : TD : 160/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36,7oC
BB : 60 kg
Pengobatan : Natrium Diklofenak 50 mg/12 jam
Perilax 50 mg/12 jam
Ranitidin 150 mg/12 jam
Amlodipine 10 mg/24 jam
Glukosamin 2x1 tab
IV. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Klien mengeluh nyeri pada pinggang Nyeri akut Gangguan syaraf
DO Klien tampak meringis sensoris
Nyeri tekan daerah pinggang
P : Nyeri bertambah bila klien bergerak.
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Lokasi : pinggang
S : skala nyeri sedang (skala 5)
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification
Nyeri akut b.d gangguan Setelah dilakukan perawatan Kaji skala nyeri
syaraf sensoris selama 2x45 menit, diharapkan Observasi KU dan TTV
nyeri akut hilang, dengan Ajarkan teknik relaksasi
kriteria: Anjurkan tirah baring bila
Klien tidak meringis nyeri datang
Skala nyeri 0 (tidak nyeri)

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut b.d Mengkaji skala nyeri (18 Januari 2017 jam 11.00 WITA)
gangguan syaraf Mengobservasi KU dan TTV S : Klien mengatakan nyeri masih
sensoris Mengajarkan teknik relaksasi ada.
Menganjurkan tirah baring bila O :
nyeri datang Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
TD = 150/80 mmHg
Klien menarik nafas dalam bila
nyeri datang
Klien mengatakan bahwa dia
biasanya berbaring bila nyeri
datang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan.
RESUME PRAKTIK NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
STIKES CAHAYA BANGSA
PROGRAM S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : AKHMAD SYAIFULLAH, S.KEP


NPM :-
RUANGAN : POLI SYARAF

I. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Tn. S.Z
Umur : 42 tahun
Alamat : Ds. Karangan Putih, Kec. Kelua Kab. Tabalong
No. RM : 09 53 70
Diagnosa Medis : Stroke Infark + Demensia
Tgl Pengkajian : 19 Januari 2017

II. DATA FOKUS (19 Januari 2017 Jam 10.15 WITA)


Keluhan Utama : Klien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
RPS : Klien mengeluh terjadi kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kanan
serta sering pelupa sejak terkena serangan stroke sekitar 4 bulan yang
lalu.
RPD : Sebelumnya klien tidak pernah tahu menderita hipertensi
RPK : Ibu dan nenek klien menderita penyakit hipertensi

Inspeksi : Klien tampak berjalan dengan dibantu keluarga dan kaki tampak
tertinggal saat berjalan
Palpasi : Klien terasa lemah saat diminta menggenggam dengan tangan kanan
Perkusi : Refleks pada tungkai kaki sebelah kanan tampak lemah

III. DATA TAMBAHAN


Keadaan Umum : Sedang
TTV : TD : 130/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36oC
BB : 53 kg
Pengobatan : Cilostazole 100 mg/ 12 jam
Piracetam 1200 mg / 24 jam (1 0 0)
Aricef 5 mg/ 24 jam

IV. ANALISA DATA


DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Klien mengeluh kelemahan anggota gerak Gangguan Kerusakan syaraf
sebelah kanan mobilisasi motorik
DO Klien tampak berjalan dengan dibantu
keluarga dan kaki tampak tertinggal saat
berjalan
Klien terasa lemah saat diminta
menggenggam dengan tangan kanan
Refleks pada tungkai kaki sebelah kanan
tampak lemah
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification
Gangguan mobilisasi b.d Setelah dilakukan perawatan Kaji skala aktifitas
kerusakan syaraf motorik selama 2x45 menit, diharapkan Kaji skala kekuatan otot
gangguan mobilisasi dapat Observasi KU dan TTV
teratasi, dengan kriteria: Ajarkan teknik ROM Pasif dan
Tidak terdapat kelemahan aktif
ekstremitas Anjurkan agar keluarga dapat
Klien dapat berjalan sendiri mendampingi dan
Skala aktifitas 1 (mandiri) memotivasi klien

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Mengkaji skala aktifitas (19 Januari 2017 jam 11.00 WITA)
mobilisasi b.d Mengkaji skala kekuatan otot S : Klien mengatakan anggota
kerusakan syaraf Mengobservasi KU dan TTV geraknya masih lemah.
motorik Mengajarkan teknik ROM Pasif O:
dan aktif Skala aktifitas 3 (Memerlukan
Menganjurkan agar keluarga bantuan/pengawasan/bimbing
dapat mendampingi dan an sederhana)
memotivasi klien Skala kekuatan otot 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan
hambatan ringan)
TD = 140/80 mmHg
Klien mulai menerapkan ROM
aktif
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dihentikan.
RESUME PRAKTIK NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
STIKES CAHAYA BANGSA
PROGRAM S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : AKHMAD SYAIFULLAH, S.KEP


NPM :-
RUANGAN : POLI SYARAF

I. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Ny. M
Umur : 55 tahun
Alamat : Ds. Sungai Karias Rt.05 Kec. Amuntai Tengah
No. RM : 07 56 88
Diagnosa Medis : Stroke Infark
Tgl Pengkajian : 24 Januari 2017

II. DATA FOKUS (24 Januari 2017 Jam 10.10 WITA)


Keluhan Utama : Klien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
RPS : Klien mengeluh terjadi kelemahan pada tangan dan kaki kiri sejak
terkena serangan stroke sekitar 5 bulan yang lalu.
RPD : Klien sudah kurang lebih 5 tahun terakhir menderita penyakit hipertensi .
RPK : Riwayat keluarga tidak diketahui

Inspeksi : Klien tampak berjalan dengan dibantu keluarga dan kaki tampak
tertinggal saat berjalan
Palpasi : Klien terasa lemah saat diminta menggenggam dengan tangan kiri
Perkusi : Refleks pada tungkai kaki sebelah kiri tampak lemah

III. DATA TAMBAHAN


Keadaan Umum : Sedang
TTV : TD : 160/90 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36,5oC
BB : 60 kg
Pengobatan : Cilostazole 100 mg/ 12 jam
Piracetam 1200 mg / 24 jam (1 0 0)
Captopril 2 x 25 mg

IV. ANALISA DATA


DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Klien mengeluh kelemahan anggota gerak Gangguan Kerusakan syaraf
sebelah kiri mobilisasi motorik
DO Klien tampak berjalan dengan dibantu
keluarga dan kaki tampak tertinggal saat
berjalan
Klien terasa lemah saat diminta
menggenggam dengan tangan kiri
Refleks pada tungkai kaki sebelah kiri
tampak lemah
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification
Gangguan mobilisasi b.d Setelah dilakukan perawatan Kaji skala aktifitas
kerusakan syaraf motorik selama 2x45 menit, diharapkan Kaji skala kekuatan otot
gangguan mobilisasi dapat Observasi KU dan TTV
teratasi, dengan kriteria: Ajarkan teknik ROM Pasif dan
Tidak terdapat kelemahan aktif
ekstremitas Anjurkan agar keluarga dapat
Klien dapat berjalan sendiri mendampingi dan
Skala aktifitas 1 (mandiri) memotivasi klien

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Mengkaji skala aktifitas (24 Januari 2017 jam 12.10 WITA)
mobilisasi b.d Mengkaji skala kekuatan otot S : Klien mengatakan anggota
kerusakan syaraf Mengobservasi KU dan TTV geraknya masih lemah.
motorik Mengajarkan teknik ROM Pasif O:
dan aktif Skala aktifitas 3 (Memerlukan
Menganjurkan agar keluarga bantuan/pengawasan/bimbing
dapat mendampingi dan an sederhana)
memotivasi klien Skala kekuatan otot 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan
hambatan ringan)
TD = 140/80 mmHg
Klien mulai menerapkan ROM
aktif
Keluarga mengatakan siap akan
membantu pemulihan klien
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan.
RESUME PRAKTIK NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
STIKES CAHAYA BANGSA
PROGRAM S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : AKHMAD SYAIFULLAH, S.KEP


NPM :-
RUANGAN : POLI SYARAF

I. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Ny. J
Umur : 54 tahun
Alamat : Ds. Banyu Tajun Pangkalan Rt.03 Kec. Sungai Pandan
No. RM : 10 49 33
Diagnosa Medis : HNP
Tgl Pengkajian : 25 Januari 2017

II. DATA FOKUS (25 Januari 2017 Jam 09.15 WITA)


Keluhan Utama : Klien mengeluh nyeri pada punggung.
RPS : Klien mengeluh nyeri pada punggung sejak 3 hari yang lalu, secara terus-
menerus seperti disayat-sayat, dengan skala dirasakan sebagai nyeri
sedang. Nyeri akan bertambah bila klien bergerak.
RPD : Klien tidak pernah menderita hipertensi, DM .
RPK : Keluarga tidak ada yang menderita penyakit keturunan

Inspeksi : Klien tampak meringis


Palpasi : Nyeri tekan daerah punggung
Perkusi : Suara abdomen terdengar tymphani

P : Nyeri bertambah bila klien bergerak


Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Lokasi nyeri di punggung
S : Skala nyeri 5 (sedang)
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

III. DATA TAMBAHAN


Keadaan Umum : Sedang
TTV : TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
Temp : 36oC
BB : 47 kg
Pengobatan : Natrium Diklofenak 50 mg/12 jam
Perilax 50 mg/12 jam
Ranitidin 150 mg/12 jam
IV. ANALISA DATA
DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Klien mengeluh nyeri pada punggung Nyeri akut Gangguan syaraf
DO Klien tampak meringis sensoris
Nyeri tekan daerah punggung
P : Nyeri bertambah bila klien bergerak.
Q : Nyeri seperti disayat-sayat
R : Lokasi : punggung
S : skala nyeri sedang (skala 5)
T : Nyeri dirasakan terus-menerus

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN


Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification
Nyeri akut b.d gangguan Setelah dilakukan perawatan Kaji skala nyeri
syaraf sensoris selama 2x45 menit, diharapkan Observasi KU dan TTV
nyeri akut hilang, dengan Ajarkan teknik relaksasi
kriteria: Anjurkan tirah baring bila
Klien tidak meringis nyeri datang
Skala nyeri 0 (tidak nyeri)

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Nyeri akut b.d Mengkaji skala nyeri (25 Januari 2017 jam 11.00 WITA)
gangguan syaraf Mengobservasi KU dan TTV S : Klien mengatakan nyeri punggung
sensoris Mengajarkan teknik relaksasi masih ada.
Menganjurkan tirah baring bila O :
nyeri datang Skala nyeri 5 (nyeri sedang)
TD = 150/80 mmHg
Klien menarik nafas dalam bila
nyeri datang
Klien mengatakan bahwa dia
biasanya berbaring bila nyeri
datang
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dihentikan.
RESUME PRAKTIK NERS STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI
STIKES CAHAYA BANGSA
PROGRAM S1 KEPERAWATAN

NAMA MAHASISWA : AKHMAD SYAIFULLAH, S.KEP


NPM :-
RUANGAN : POLI SYARAF

I. IDENTITAS KLIEN
NAMA : Tn. M.B
Umur : 60 tahun
Alamat : Ds. Kaludan Besar Rt.05 Kec. Banjang Kab.HSU
No. RM : 10 57 65
Diagnosa Medis : Stroke Infark
Tgl Pengkajian : 26 Januari 2017

II. DATA FOKUS (26 Januari 2017 Jam 10.15 WITA)


Keluhan Utama : Klien mengeluh kelemahan anggota gerak sebelah kiri.
RPS : Klien mengeluh terjadi kelemahan pada tangan dan kaki sebelah kiri
sejak terkena serangan stroke sekitar 4 bulan yang lalu.
RPD : Sebelumnya klien tidak pernah tahu menderita hipertensi
RPK : Orang tua klien juga menderita penyakit hipertensi

Inspeksi : Klien tampak berjalan dengan dibantu keluarga dan kaki tampak
tertinggal saat berjalan
Palpasi : Klien terasa lemah saat diminta menggenggam dengan tangan kiri
Perkusi : Refleks pada tungkai kaki sebelah kiri tampak lemah

III. DATA TAMBAHAN


Keadaan Umum : Sedang
TTV : TD : 150/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
RR : 22 x/menit
Temp : 36oC
BB : 63 kg
Pengobatan : Cilostazole 100 mg/ 12 jam
Piracetam 1200 mg / 24 jam (1 0 0)
Amlodipine 10 mg / 24 jam

IV. ANALISA DATA


DATA PROBLEM ETIOLOGI
DS Klien mengeluh kelemahan anggota gerak Gangguan Kerusakan syaraf
sebelah kiri mobilisasi motorik
DO Klien tampak berjalan dengan dibantu
keluarga dan kaki tampak tertinggal saat
berjalan
Klien terasa lemah saat diminta
menggenggam dengan tangan kiri
Refleks pada tungkai kaki sebelah kiri
tampak lemah
V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Diagnosa Keperawatan NOC NIC
(Nursing Outcome) (Nursing Intervention
Classification
Gangguan mobilisasi b.d Setelah dilakukan perawatan Kaji skala aktifitas
kerusakan syaraf motorik selama 2x45 menit, diharapkan Kaji skala kekuatan otot
gangguan mobilisasi dapat Observasi KU dan TTV
teratasi, dengan kriteria: Ajarkan teknik ROM Pasif dan
Tidak terdapat kelemahan aktif
ekstremitas Anjurkan agar keluarga dapat
Klien dapat berjalan sendiri mendampingi dan
Skala aktifitas 1 (mandiri) memotivasi klien

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
Gangguan Mengkaji skala aktifitas (19 Januari 2017 jam 11.00 WITA)
mobilisasi b.d Mengkaji skala kekuatan otot S : Klien mengatakan anggota
kerusakan syaraf Mengobservasi KU dan TTV geraknya masih lemah.
motorik Mengajarkan teknik ROM Pasif O:
dan aktif Skala aktifitas 3 (Memerlukan
Menganjurkan agar keluarga bantuan/pengawasan/bimbing
dapat mendampingi dan an sederhana)
memotivasi klien Skala kekuatan otot 4 (dapat
bergerak dan dapat melawan
hambatan ringan)
TD = 140/80 mmHg
Klien mulai menerapkan ROM
aktif
Keluarga berjanji akan
membantu pemulihan klien
A : masalah teratasi sebagian.
P : intervensi dihentikan.