Bedah Elektif Mayor pada Anak, dan Pembedahan di Lokasi

Terpencil dan Pedesaan

PENGENALAN

Perawatan yang aman dan efektif pada anak-anak yang akan menjalani
pembedahan penuh dengan tantangan, terlebih lagi ketika anak tersebut memiliki
kondisi medis yang sulit, sistem yang mendukung perawatan anestesi yang aman
belum sepenuhnya sempurna, namun disisi lain kebutuhan akan tindakan
pembedahan amat besar. Di banyak negara-negara miskin, lebih dari 50% penduduk
berusia kurang dari 15 tahun, dan lebih dari 85% anak-anak diperkirakan
membutuhkan intervensi bedah pada usia 15 tahun. Angka keseluruhan morbiditas
dan mortalitas pada kelompok pasien ini sangat tinggi jika dibandingkan dengan
kelompok yang sama di negara maju, dan tingkat mortalitas diperkirakan akan lebih
tinggi pada kasus-kasus darurat.

Kasus-kasus elektif anak-anak yang berusia diatas 6 bulan terjadi di banyak

tingkatan rumah sakit di daerah pinggiran dan perkotaan. Prosedur elektif yang umum
dilakukan di rumah sakit pinggiran meliputi:
Hernia inguinalis dan umbilikalis
Penyunatan
Sayatan dan drainase jaringan lunak dan infeksi ortopedi.

Kasus yang lebih besar yang sering dijalankan di pusat kesehatan daerah
perkotaan adalah:
Perbaikan hipospadia
Pemotongan massa abdomen (mis. kista mesenterik, Tumor Wilm, massa ovarium)
Bedah kepala dan leher

Pasien-pasien ini memiliki tingkatan prosedur yang bisa cukup sulit bahkan
untuk pusat kesehatan nasional sehingga sangat dibutuhkan pemahaman dan
persiapan yang baik.
 Artikel ini akan memaparkan ikhtisar singkat dari prinsip-prinsip umum
anestesi pada anak-anak, dan menjelaskan beberapa kasus klinis beserta solusi praktis
mengenai kebutuhan peralatan dan tujuan klinisnya, dengan harapan akan dapat
bermanfaat bagi para ahli anestesi diberbagai area kerja.

PRINSIP-PRINSIP UMUM

Jantung
Bayi dan anak kecil memiliki curah jantung yang relatif tetap dibandingkan
dewasa karena fungsi miokardia yang belum sempurna. Kecepatan jantung yang
tinggi saat beristirahat dan adanya keterbatasan kemampuan dalam meningkatkan
volume stroke sebagai bentuk respon terhadap perubahan cairan. Bayi dapat
mengalami bradikardia (melambatnya kecepatan jantung) untuk merespon hipoksia,
namun bayi yang berusia lebih dari 6 bulan telah memiliki keseimbangan antara
sistem saraf simpatik dan parasimpatik, dan akan mengalami takikardia jika berada
dalam kondisi hipoksia. Melambatnya kecepatan jantung akibat hipoksia pada bayi
menyebabkan menurunnya tekanan darah; respon cepat Anda adalah mengendalikan
ventilasi dengan 100% oksigen, atau berapapun level oksigen yang tersedia ditempat
Anda, dan bukan mengendalikan tekanan darah yaitu jangan mengambil atropine
dan sebaliknya buka jalan nafas dan/atau bantu ventilasi pasien, karena hipoksia
adalah sumber utama di hampir semua kasus bradikardia. Respon Anda terhadap
hipoksia harus cepat karena bayi membutuhkan konsumsi oksigen dua kali lipat
dibandingkan dewasa, dan mudah mengalami desaturasi. Selalu persiapkan peralatan
jalan nafas Anda dan berbagai jenis obat yang mungkin dibutuhkan diawal prosedur,
dan pastikan Anda mempunyai seorang asisten.

Anak-anak yang menjalani bedah elektif, terutama pasien dengan kondisi

cacat midline kongenital seperti hipospadia, bibir sumbing dan langit-langit mulut
yang terbelah, juga dapat memiliki kondisi yang berkaitan dengan penyakit jantung
kongenital (CHD). Jika terjadi murmur, atau anak memiliki riwayat yang mengarah
pada penyakit jantung (gagal pertumbuhan, infeksi dada yang sering dan/atau
sianosis), maka persiapan lebih jauh diperlukan sebelum pelaksanaan intervensi
bedah. Sebagian besar anak dibawa ke rumah sakit tanpa rujukan ahli jantung
dewasa, apalagi rujukan dari ahli jantung anak. Work-up untuk anak tersebut harus
meliputi riwayat yang lengkap, termasuk pertanyaan tentang asupan makanan, berat
badan, infeksi dada, funny turns dan toleransi olahraga; pemeriksaan untuk
mendengarkan murmur atau sianosis dan clubbing; sinar-X dada (untuk
mengeliminasi edema kardiomegali atau pulmonal); dan saturasi oksigen udara
ruangan yang diukur dengan oksimeter denyut untuk mengeliminasi penyakit jantung
sianotik atau infeksi dada pada anak yang menderita gagal jantung. Jika anak sehat
dan tanpa gejala, tidak sianosis, murmur tidak nyaring, tidak diastolik, tidak ada
gemetaran dan hasil sinar-X normal, maka dapat dikatakan bahwa murmur yang
terjadi dalam tahap jinak. Kasus seperti ini tidak membutuhkan antibiotik profilaktik
kecuali ahli bedah meminta antibiotik untuk prosedur pembedahannya.

Penyakit jantung valvular reumatik yang bukan kongenital selalu menjadi

kemungkinan temuan pada daerah pinggiran, karena prevalensi penyakit ini tinggi
dan semakin meningkat. Jika pasien tidak memiliki gejala yang ditandai dengan
toleransi olahraga dan saturasi oksigen yang baik, tindakan pembedahan elektif dapat
dilakukan dengan aman.

Respirasi
Induksi anestetik dan intubasi pada bayi membutuhkan perhatian khusus
karena saturasi oksigen dapat menurun jauh lebih akibat konsumsi oksigen yang lebih
tinggi, selain itu ventilasi high minute serta kapasitas residu fungsional (FRC) per kg
berat badan yang lebih kecil dibandingkan pada orang dewasa.

Bagian tersempit dari jalan nafas pada anak adalah kartilago cricoid, bukan
pita suara seperti pada orang dewasa. Letak glottis lebih anterior dan epiglottis lebih
lunak dan cenderung jatuh kebelakang dan menutup pembukaan glottis selama
intubasi. Occiput yang besar pada bayi cenderung menyebabkan fleksi leher, lidah
juga relatif besar, dan sangat mudah menekan dasar mulut untuk mendorong lidah
keatas, yang artinya jalan nafas akan sangat mudah terhambat selama anestesi dengan
masker wajah. Kartilage jalan nafas bersifat lembut dan mudah terkompresi; jika
tekanan cricoid digunakan, maka tekanan harus lembut karena jika tidak trakea dapat
kolaps dan mungkin tidak dapat dilakukan ventilasi akibat hambatan oleh trakea
tersebut. Pergeseran lateral juga faktor yang paling sering terjadi jika asisten Anda
memberikan tekanan yang terlalu besar pada cricoid. Jika hal ini terjadi, minta asisten
Anda untuk melepas tekanan agar dapat melihat laring dengan lebih jelas. Kombinasi
perbedaan anatomi dan kapasitas oksigen yang terbatas, kebutuhan oksigen yang
relatif tinggi, dan toleransi yang rendah terhadap hipoksia menyebabkan pelaksanaan
intubasi pada neonatal dapat lebih sulit jika dibandingkan dengan orang dewasa,
namun dengan keterampilan dan pengalaman, intubasi yang aman bagi neonatal dapat
terlaksana dengan baik.

Peralatan jalan nafas berikut ini harus selalu tersedia dan dicek sebelum
pelaksanaan operasi. Persiapan ini merupakan aspek yang dibutuhkan, penting serta
profesional dari perencanaan anestesi:
Stetoskop
Oksimeter denyut
Laringoskop dengan bilah
Pipa endotrakea dan stylet
Jalan nafas orofaringeal
Masker

Penting agar selalu tersedia peralatan jalan nafas yang khusus untuk anak-
anak, termasuk bilah laringoskop (bilah Miller 0, 1, 2), pipa endotrakea, masker
wajah dan jalan nafas oral. Sebuah stylet dapat membantu tetapi, jika tidak ada, dapat
dibuat dengan pipa logam fleksibel yang telah ditumpulkan kedua ujungnya untuk
mencegah kerusakan trakea atau perforasi pipa endotrakea. Sebuah stetoskop
prekordial dan oksimeter denyut adalah peralatan pemantau yang penting untuk
semua kasus.

Keterampilan intubasi teknis harus dipraktikkan pada orang dewasa atau anak
yang berusia lebih tua terlebih dahulu sebelum melakukannya pada anak kecil bahkan
untuk intubasi elektif sekalipun; banyak bencana yang berkaitan dengan jalan nafas
pada anak yang sebenarnya dapat dihindari dengan memperbanyak latihan, dan
dengan bantuan saat menginduksi. Ahli anestesi harus selalu bertanya pada ahli bedah
atau kolega perawat untuk membantu dalam induksi dan intubasi karena bencana
respirasi dapat terjadi sangat cepat pada anak-anak.

Ginjal

Kecepatan filtrasi glomerulus (GFR) sama dengan GFR pada orang dewasa
ketika berusia 1 tahun, dan sebagian besar anak-anak yang menjalani operasi elektif
memiliki fungsi ginjal yang normal. Pertanyaan rutin seperti Kapan anak popok
menjadi basah? akan berguna untuk menilai hidrasi dan fungsi ginjal sehat pada
anak. Elektrolit rutin dan kreatinin tidak diperlukan kecuali untuk operasi ginjal
dimana hal tersebut penting untuk mencatat nilai baseline. Katetser urin jarang
digunakan, kecuali untuk perbaikan hypospadia atau tumor Wilm. Ukuran kateter urin
yang lebih kecil biasanya tidak tersedia, dan akan lebih baik untuk menghindari
kerusakan uretra dibandingkan dengan memasukkan kateter yang tidak sesuai
ukurannya. Kandung kemih dapat dikosongkan dengan cara ahli bedah menekan
lembut abdomen bawah selama proses berjalan (jika area tersebut dipersiapkan untuk
pembedahan), dan urin ditampung didalam popok. Pengeluaran urin dapat diestimasi
dari selisih berat popok sebelum dan setelah operasi; peningkatan 1 mg berat popok
sebanding dengan 1 ml urin. Gunakan timbangan yang mampu mengukur berat dalam
ukuran kecil. Semua dosis obat harus dihitung dan drawn up secara akurat, terutama
obat ginjal yang berpotensi beracun seperti gentamicin.
 Keseimbangan cairan harus diukur dengan teliti sebelum operasi, terutama
jika anak berpuasa untuk waktu yang lama; secara pra operatif banyak anak berpuasa
untuk waktu yang terlalu lama. Pasien di daerah beriklim arid sering memiliki volume
intravaskuler yang sangat rendah; efek aditif dari defisit cairan sebelumnya dan
defisit saat berpuasa dapat terungkap saat induksi anestesi menggunakan agen-agen
inhalasi seperti halothane, yang terlihat pada penurunan drastis tekanan darah. Bolus
dosis 10-20ml/kg larutan saline 0,9% atau Ringer laktat dapat memberikan hidrasi
yang cukup (dan hidrasi ulang) untuk sebagian besar kasus elektif minor. Timbang
swab dan ukur keseimbangan cairan secara teliti bagi anak-anak yang menjalani
operasi mayor yang sedang mengalami kehilangan cairan dan darah. Sebagian besar
anak yang menjalani operasi umum elektif tidak membutuhkan cairan mengandung
dekstrosa karena respon stres terhadap operasi menyebabkan peningkatan gula darah;
neonatal dan anak dengan gizi buruk harus diperiksa gula darahnya untuk
memastikan mereka tidak mengalami hipoglikemia sebelum operasi dimulai.

Pastikan anak memiliki hidrasi yang baik diakhir operasi; dan jika
memungkinkan hindari pemberian cairan IV didalam kamar kecuali anak telah
menjalani operasi mayor dan tidak mampu minum. Hal ini penting bahkan bagi
pasien elektif karena sulit untuk memantau cairan IV didalam kamar karena rasio
pasien:perawat sangat tinggi. Pasien seringkali tidak mendapatkan infus disaat yang
tepat, cairan IV mungkin tidak tersedia atau infus tidak dilakukan dengan akurat.

Regulasi suhu
Pemantauan suhu tidak tersedia di banyak negara, alat yang tersedia adalah
alat berteknologi sederhana untuk mendeteksi hipotermia, namun hal ini penting
terutama bagi anak yang berusia lebih muda. Termometer sederhana dapat digunakan
untuk mengukur suhu kulit aksila. Anak-anak memiliki area permukaan yang relatif
luas dan lemak yang lebih sedikit untuk insulasi, terutama anak dengan gizi buruk.
Kondisi ini dapat mengarah pada hipotermia (suhu rendah) yang berbahaya selama
prosedur operasi, yang dapat mengakibatkan permasalahan penggumpalan,
hipoventilasi dan bahkan aritmia jantung. Bantalan (pad) pemanas biasa dan
penghangat cairan sangat membantu namun membutuhkan pemantauan khusus
karena alat tersebut juga dapat menyebabkan luka bakar jika tidak digunakan secara
tepat. Khususnya, pad penghangat tidak boleh diterapkan secara langsung pada kulit,
dan tidak dipasang pada pengaturan yang tinggi.

Hipotermia intra operatif dapat dihindari melalui cara berikut:

Hindari penggunaan betadin secara berlebih untuk mempersiapkan area operasi.
Jika Anda tidak mengamati cara teknisi bedah menggunakan betadin, pasien dapat
berada diatas cairan dingin sepanjang operasi. Cairan betadin (atau alkohol) yang
berkumpul dapat menyebabkan luka bakar kimiawi pada kulit anak.
Jika memungkinkan, hangatkan ruang operasi (22-25C, tergantung usia anak).
Unit penghangat ambien berguna untuk menghangatkan ruangan dan mengurangi
kehilangan panas dini.
Jangan biarkan ruangan menjadi terlalu dingin. Sebuah jendela yang terbuka yang
memberikan tiupan angin bagi tim bedah dapat membuat tubuh pasien terlalu
dingin. Jika pendingin udara tersedia, pastikan suhunya tidak terlalu dingin.
Usahakan selalu menyelimuti pasien dengan kain, termasuk diawal saat
memasukkan selang IV, dan/atau sebelum membersihkan dan draping oleh tim
bedah. Akan sangat membantu jika hilangnya panas dini akibat vasodilatasi diawal
anestesi dapat diturunkan.

Hematologi
Anemia dengan level hemoglobin (Hb) kurang dari 8g/dl umum terjadi pada
anak yang menjalani bedah elektif. Sebagian besar penyebabnya adalah kurangnya
nutrisi, namun patut dipertimbangkan penyebab lainnya seperti:
Malaria
Penyakit sel sabit
 Cacing didalam intestin
Obat yang menginduksi anemia (jarang)

Anak dengan kadar hemoglobin dibawah 8g/dl dapat menjalani bedah elektif,
namun mereka mengalami penurunan pengiriman oksigen ke jaringan, dan
membutuhkan oksigen tambahan untuk memelihara saturasi oksigen, terutama jika
mereka menjalani operasi abdomen atas dan fungsi respirasi yang terganggu akibat
rasa sakit. Prosedur minor seperti perbaikan hernia dapat dijalankan dengan aman
meskipun kadar hemoglobin hanya 6-7g/dl, namun untuk bedah mayor membutuhkan
kadar hemoglobin diatas 8g/dl. Jika anak mengalami anemia dan menjalani bedah
elektif, dan mereka tinggal cukup dekat dengan rumah sakit, mereka harus diberikan
suplemen zat besi selama 3 bulan sebelum dirujuk kembali.

Malaria akut dapat menyebabkan komplikasi dan peningkatan morbiditas.

Semua anak yang menjalani bedah elektif yang juga mengalami malaria harus
disembuhkan terlebih dahulu dan operasi ditunda.

Penyakit sel sabit dikaitkan dengan peningkatan komplikasi peri operatif,

biasanya akibat krisis sel sabit dada dan rasa nyeri. Anak dengan penyakit sel sabit
yang menjalani bedah elektif tidak boleh dehidrasi, dan harus ditransfusi dengan
darah utuh segar jika Hb kurang dari 8g/dl. Idealnya, darah donor segar harus
diberikan kepada pasien penyakit sel sabit, terutama jika tidak mungkin untuk
mengukur status sel sabit darah donor. Biasanya transfusi top up sebanyak 20ml/kg
sudah mencukupi, disertai dengan tindakan pencegahan sel sabit normal, halaman 35.
Jika suhu menjadi tinggi setelah transfusi darah di area endemik malaria, maka anak
harus diambil darahnya untuk dilakukan uji parasit malaria dan perawatan yang tepat
untuk mengobati malaria tersebut.

Kasus-kasus Klinis

Kasus 1
 Seorang anak laki-laki berusia 3 tahun dirujuk ke rumah sakit tersier di Afrika
Timur dengan riwayat pembesaran massa abdomen selama 8 bulan. Anak sebelumnya
dalam kondisi sehat, melakukan perjalanan dari negara tetangga, telah diperiksa
dibanyak pusat kesehatan dan dalam kondisi gizi yang sangat buruk. Ibunya datang
membawa hasil CT scan massa tersebut dan eksplorasi laparotomi telah dijadwalkan
oleh tim bedah. Lihat Gambar 1.

Gambar 1. CT scan: massa ginjal besar pada sisi kanan pasien (sisi kiri scan) ditunjukkan
dengan garis putus-putus

Evaluasi dan rencana pra operatif

Nephroblastoma (tumor Wilm) adalah tumor abdomen yang paling umum
terjadi pada anak-anak, dengan laporan kasus 1:20.000 hingga 1:100.000. Biasanya
stadium tumor di sub-Sahara Afrika lebih lanjut dan di Nigeria, nephroblastoma
dilaporkan dalam stadium III dan IV pada 72% anak namun tidak ada dokumentasi
mengenai jumlah pasien yang bertahan hidup. Stadium tumor menunjukkan bahwa
diagnosis terlambat, infrastruktur bedah yang buruk atau, kemungkinan, tumor yang
lebih agresif dibandingkan dengan yang menyerang anak-anak pada studi riset barat.
Anestesi dan pembedahan untuk kasus tumor tahap lanjut memiliki tingkat kesulitan
yang tinggi.

CT scan dan sinar-X dada penting bagi perencanaan operasi, untuk

menentukan efek massa tumor, lokasi didalam sistem vaskular (yaitu
mengidentifikasi keterlibatan vena cava inferior atau vena ginjal), adanya keterlibatan
ginjal bilateral (8-12% kasus), dan penyebaran tumor ke parenkim pulmonal.
Kesemuanya membantu menentukan apakah operasi harus dirubah atau bahkan
dibatalkan akibat penyebaran yang luas dan risiko yang tidak diinginkan, meskipun
sebuah operasi mengurangi massa tumor untuk meringankan penderitaan pasien
masih dapat dipertimbangkan. Sebagian besar pasien ini mengalami gizi buruk dan
responnya terhadap agen inhalasi seperti halothane dapat lebih dramatis dengan
depresi kardiovaskular yang lebih parah dan penurunan tekanan darah yang jauh dari
antisipasi.

Tiap anak membutuhkan dokumentasi berat tubuh yang akurat untuk

dimasukkan dalam grafik yang akan menentukan dosis obat, kebutuhan cairan dan
penilaian kesehatan secara keseluruhan. Pengukuran laboratorium esensial meliputi:
hemoglobin, jumlah platelet, kreatinin (memungkinkan perbandingan fungsi ginjal
pra dan pasca operasi) dan tipe darah dan pencocokan-silang, untuk mengantisipasi
kehilangan darah yang signifikan. Paling sedikit dua unit darah dewasa tipe spesifik
harus dipersiapkan sebelum penyayatan kulit. Sebagai tambahan, dua anggota
keluarga dengan jenis darah yang sesuai, atau pendonor lainnya yang sesuai, harus
berada diruang tunggu ruang operasi, serta komunikasi langsung dengan tim bedah.
Anda harus memiliki minimal dua set transfusi darah diruang operasi, untuk berjaga-
jaga jika salah satu unit mengalami penggumpalan darah selama prosedur
berlangsung. Prosedur laboratorium tambahan tidak perlu dilakukan dan
menghabiskan biaya.

Perawatan pasca operasi harus direncanakan sebelum operasi, termasuk

dimana anak akan dirawat setelah operasi. Kamar inap pasca operasi harus
memungkinkan pengamatan yang teliti dan akses untuk:
Oksigen
Penghisapan
Tempat tidur yang memiliki fungsi meninggikan bagian kepala (memperbaiki
upaya respirasi)
Fokus pada perawatan dan pemantauan tanda-tanda vital.

Hal-hal ini merupakan komponen kunci untuk keberhasilan pulang dari rumah
sakit setelah menjalani prosedur operasi dan tidak boleh diremehkan pada fase
persiapan perencanaan anestesi. Banyak rumah sakit yang tidak memiliki IGD,
namun perawatan yang baik memungkinkan sebagai pengganti IGD formal jika
pasien ditempatkan di area yang terdekat dengan meja perawat yang memiliki akses
terhadap pemantauan menyeluruh. Tanda-tanda vital dan asupan serta pengeluaran
cairan harus dipantau (membutuhkan kateter kandung kemih), dan seorang spesialis
mengidentifikasi siapa yang menunjukkan respon aktif terhadap pengamatan pasca
operasi.

Induksi dan pemeliharaan anestesi

Sebuah tumor intra-abdomen yang besar dapat menyebabkan pasien
mengalami regurgitasi isi lambung ketika induksi anestesi. Diafragma akan terangkat
yang akan membatasi paru-paru dari perluasan penuh dan oleh karenanya
menyebabkan desaturasi oksigen yang lebih cepat. Kedua faktor tersebut menjadi
alasan yang kuat bagi petugas anestesi untuk meminta bantuan selama fase induksi
anestesi. (Lihat Gambar 2)

Pasien ini harus diinduksi melalui IV dan berhati-hati dalam menerapkan

tekanan pada cricoid (BUKAN induksi inhalasi). Ingatlah, jika Anda memiliki
kesulitan dalam melihat glottis, minta asisten Anda untuk mengurangi tekanan cricoid
dan/atau mengubah arah kompresi ke posisi yang lebih ditengah. Pasien ini mungkin
telah diberi agen induksi (thipentone, propofol, atau ketamine); dan relaksan otot
(suksinilkolin atau rocuronium) untuk mendukung intubasi cepat. Saya tidak akan
menggunakan narkotik apapun pada tahap ini, namun akan menunggu hingga jalan
nafas telah paten. Anak-anak dapat mengalami penurunan saturasi oksigen yang lebih
drastis dalam kondisi apnea dibandingkan dewasa, akibat konsumsi oksigen yang
lebih besar, dan pada kasus ini, anak tersebut juga mengalami pengurangan
persediaan oksigen fungsional, sehingga membutuhkan intubasi yang efisien. Jika
massa tumor sangat besar, bagian kepala tempat tidur dapat ditinggikan sedikit untuk
mengurangi efek massa tumor menekan diafragma, dan hal ini dapat membantu
selama periode intubasi. Volume paru-paru akan berkurang akibat peningkatan
diafragma, sehingga periksa lebih dari sekali posisi pipa endotrakea agar tidak turun
terlalu dalam dan berada dalam posisi yang tepat didalam trakea. Lebih baik gunakan
pipa endotrakea dengan cuff untuk pasien ini, jika memungkinkan, karena adanya
peningkatan tekanan intra-abdomen selama manipulasi bedah tumor. Jika yang
tersedia hanya pipa endotrakea tanpa cuff, tempatkan pipa berukuran tepat yang
memiliki kebocoran disekitar pipa pada tekanan tinggi (antara 20-30cmH2O).

Gambar 2. Induksi pada anak yang menderita tumor Wilm; perhatikan jumlah perawat,
posisi kepala yang lebih tinggi, tekanan cricoid, mempersiapkan stetoskop, petugas anestesi
senior siap untuk membantu intubasi sebagai bentuk edukasi

Tekanan inspirasi yang lebih tinggi dari normal mungkin diperlukan akibat
efek massa tumor pada paru-paru, seperti halnya pada patologi intra-abdomen
misalnya obstruksi bowel yang mengangkat diafragma. Jika dada tidak bergerak
dengan baik, periksa kembali posisi pipa endtorakea dan sesuaikan tekanan inspirasi;
tindakan ini harus menjadi prioritas daripada menunggu terjadinya desaturasi atau
retensi karbon dioksida.

Dua kateter intravena lubang besar harus dimasukkan kedalam anggota tubuh
bagian atas untuk pembedahan. Kanula ditempatkan di tangan atau lengan karena
tumor dapat melibatkan vena cava inferior (IVC), yang kemudian perlu untuk diklem
untuk keperluan operasi. Jika akses IV berada di kaki dalam situasi ini Anda tidak
dapat melakukan transfusi cairan untuk mencapai sirkulasi pusat dan infus menjadi
tidak berguna.

Gambar 3. Pengaturan anestesi untuk kasus tumor Wilm. Perhatikan 2 selang IV periferal
dilengan, lengan dalam posisi 90 derajat untuk menjaga agar posisi infus dekat dengan alat
penyedia anestesi (tidak tersedia pipa panjang); kateter kandung kemih untuk memantau
pengeluaran urin, mata diplester. Perhatikan, pipa nasogastrik kecil steril (6-8 Fr) dapat
digunakan jika tidak tersedia kateter urin
 Selama paparan operasi tumor, tim bedah dapat menurunkan vena balik
menuju jantung dengan mengompresi IVC atau memuntir (torsion) hati, yang akan
menghasilkan penurunan tekanan darah mendadak tanpa ada tanda-tanda kehilangan
darah. Anda harus memperhatikan operasi dari jarak dekat sehingga dapat
mengantisipasi kehilangan darah dan waspada terhadap manipulasi tumor; Anda
harus memberitahu ahli bedah ketika tekanan darah turun. Ada kalanya Anda harus
mempersiapkan unit darah untuk transfusi didalam ruang operasi. Jika darah
dihangatkan didalam wadah yang berisi air hangat, pastikan suhunya tidak terlalu
panas; jika Anda tidak dapat menahan tangan didalam air selama 5 detik berarti air
tersebut terlalu panas dan tidak boleh dipakai karena dapat menyebabkan hemolisis
dan infusi kalium masif. Ingat bahwa 98% kalium didalam darah adalah intraseluler;
jika darah mengalami hemolisis, kalium akan keluar dari sel dan menyebabkan
aritmia dan bahkan gagal jantung ketika transfusi berlangsung. Untuk anak ini, darah
harus diberikan melalui jarum suntik sebanyak 30-60 ml, sehingga Anda dapat
memastikan pengukuran volume transfusi darah yang akurat. Idealnya, tempatkan
sebuah kran three-way stop di selang infus, yang dapat menjaga jarum suntik
menempel di selang dan jarum dapat mengambil darah dari kantung dan
menginjeksikan darah kedalam pasien tanpa putus diselang darah.

Anak yang memiliki sayatan besar akibat operasi tumor harus dipasangkan
kateter urin. Arteri line tidak memungkinkan untuk dilakukan dibanyak kasus,
sehingga perlu pemantauan tekanan darah non-invasif yang akurat dan dilaksanakan
setiap 2 menit, idealnya menggunakan cuff otomatis. Seperti yang dapat kita lihat di
spesimen patologi, tumor ini melibatkan sejumlah besar area ginjal dan terkadang
dapat terlihat adanya hematuria. Dalam kasus tumor bilateral, ahli bedah perlu
melakukan prosedur renal-sparing (hemi-nephrectomy), namun dapat menyebabkan
hilangnya darah dalam jumlah besar dan berisiko tinggi mengalami disfungsi ginjal
pasca operasi.
Gambar 4. Manipulasi intraoperatif tumor Wilm: kompresi hati (sisi kiri foto panah) dapat
menurunkan vena balik menuju jantung dan tekanan darah menurun, yang harus menjadi
alasan adanya komunikasi cepat antara tim bedah

Gambar 5. Tumor Wilm, spesimen patologis: perhatikan lokasi tumor berada pada area atas
ginjal dan jaringan abnormal disisi atas

Jika operasi berhasil dan hilangnya darah dalam jumlah minimal, anak dapat
diekstubasi diakhir prosedur namun tetap memerlukan penanganan rasa sakit yang
baik. Akan membantu jika, sebagai opioid yang diberikan selama prosedur, ahli bedah
menginfiltrasikan anestesi lokal dosis aman dipinggiran luka di akhir operasi
(lignocaine 2% 3mg/kg atau bupivacaine 0,25% 2mg/kg). Operasi ini selalu berkaitan
dengan rasa sakit yang signifikan pasca operasi, dan harus dititrasi dengan dosis kecil
morfin atau pethidine agar efektif saat pasien dipindah ke ruang pemulihan. Jika obat
yang tersedia adalah morfin, harus diberikan dalam dosis 0,05mg/kg lalu luangkan
waktu untuk periode pengamatan sebelum dinaikkan menjadi dosis maksimal
0,1mg/kg setiap 4-6 jam tergantung kondisi pasien. Setelah operasi, pasien ini harus
diobservasi ditempat dimana jumlah perawat lebih banyak dari jumlah pasien, dengan
tempat tidur yang ditinggikan pada bagian kepala, oksigen didalam ruangan, dan
pemantauan asupan serta pengeluaran cairan yang teliti oleh tim perawat. Jika
pengamatan dari jarak dekat tidak memungkinkan, opioid intramuskular, pada dosis
yang tepat, akan lebih aman daripada narkotik intravena. Dosis yang tepat
berdasarkan berat badan sangat penting bagi pasien bedah anak. Ahli bedah biasanya
akan meminta pipa nasogastrik dipasangkan karena anak kemungkinan akan memiliki
ileus pasca operasi setelah tumor intra-abdomen besar ini diangkat.

Gambar 6. Sayatan akibat tumor Wilm. Penanganan rasa sakit pasca operasi setelah operasi
abdomen atas membutuhkan perawatan yang penuh hati-hati, dengan titrasi dosis kecil
opioid agar lebih efektif, dan pemantauan khusus kecepatan respirasi oleh perawat ruangan
Kasus 2
Seorang anak perempuan berusia 6 tahun didaerah yang sangat terpencil dan
miskin di Afrika menderita pembengkakan perut selama setahun dan belum ada
kemajuan dengan pengobatan medis. Anak mengalami afebrile, memiliki tanda-tanda
vital yang normal, tidak memiliki riwayat pengobatan atau operasi sebelumnya, dan
tidak ada satupun anggota keluarga atau fasilitas kesehatan yang memiliki akses
terhadap CT scan atau MRI. Anak telah menempuh perjalanan selama 2 hari untuk
konsultasi pembedahan dengan tim terluar Anda karena daerah tempat tinggalnya
memiliki akses minimal terhadap bedah anak. Hasil USG mengungkapkan massa
kista intra-abdomen yang besar dan ahli bedah ingin melanjutkan dengan tindakan
operasi. Rumah sakit tidak memiliki pipa gas atau tangki oksigen, tidak ada mesin
anestesi, memiliki satu alat konsentrator oksigen listrik yang menghasilkan aliran
hingga 6L/menit. Penerangan dirumah sakit buruk, namun tersedia generator set.
Berat badan anak 17kg.

Evaluasi dan perencanaan pra operatif

Tingkat keterampilan bedah di rumah sakit pedesaan sangat tidak memadai
untuk operasi dalam skala ini. Apakah ini seorang ahli bedah yang berpengalaman
yang dapat menyesuaikan dengan lingkungan dan mampu memutuskan untuk mundur
dan menghentikan operasi jika visualisasi langsung massa menunjukkan sayatan yang
sangat sulit? Dapatkah ahli bedah membedah dengan aman dan efisien (yaitu dengan
cepat)? Anda harus mempertimbangkan jenis-jenis pertanyaan ini ketika bekerja
didaerah yang sangat terpencil dan dihadapkan dengan kasus operasi dan anestesi
yang sulit.

Satu-satunya tes laboratorium yang dibutuhkan untuk skenario ini adalah

kadar hemoglobin dan jenis serta cross match unit darah. Jika membutuhkan biaya
untuk pengobatan, jangan gunakan dana keluarga yang terbatas untuk uji
laboratorium yang tidak akan mengubah manajemen anestesi Anda. Bahkan di area
terpencil, seharusnya terdapat bank darah untuk donor keluarga dan sebuah apotik
yang dekat dengan rumah sakit yang menjual darah dan IV agar keluarga dapat
membeli dan membawanya ke ruang operasi. Sebuah laboratorium yang mampu
memeriksa HIV, hepatitis, malaria dan jenis darah akan lebih baik. Selalu ingat pada
situasi darurat tidak perlu melakukan; berikan tipe-spesifik darah jika tanda-tanda
vital pasien tidak menunggu hingga proses cross match penuh selesai. Kasus yang
spesifik ini membutuhkan dua unit kantung darah sehingga jika terjadi pendarahan
dan satu unit menggumpal, Anda masih memiliki satu unit darah lainnya yang siap
sedia.
Induksi dan pemeliharaan anestesi
Sebuah perencanaan anestesi yang sesuai dengan situasi ini adalah anestesi
intravena total (TIVA) (kombinasi ketamin dan propofol), dan intubasi endotrakea.
Sebuah kateter IV perifer dipasangkan, ukuran 18 atau 20, dan induksi intravena
menggunakan suksinilkolin dan thiopental, propofol atau ketamin. Suksinilkolin
memiliki waktu aksi yang pendek, yang memungkinkan respirasi spontan untuk
kembali dengan cepat dan menghindari kebutuhan ventilasi tekanan positif. Hal ini
memberikan tingkat keamanan yang lebih baik jika alat konsentrator oksigen yang
menggunakan sumber daya generator mengalami malfungsi dan Anda terpaksa
menggunakan kantung Ambu yang dapat mengembang otomatis hanya berisikan
udara ruangan. Berapapun ukuran kantung Ambu dapat digunakan, namun berhati-
hati agar menghindari volume tidal berlebih jika menggunakan kantung Ambu
dewasa untuk anak kecil. Pantau ekspansi dada secara hati-hati dan jangan menekan
kantung sepenuhnya: perhatikan bahwa beberapa kantung Ambu dapat
mengeluarkan 2 L volume.

Gambar 7. Massa abdomen dan anestesi serta operasi di area terpencil. Tidak ada mesin
anestesi, dan anestesi untuk eksplorasi laparotomi diberikan melalui alat konsentrator
oksigen dan campuran propofol/ketamin TIVA
 Campuran propofol dan ketamin (Ketofol) untuk teknik anestesi TIVA di
area terpencil ini dapat dibuat dengan menambahkan 20ml propofol 10mg/ml
(200mg) dan 2ml ketamin 100mg/ml (200mg) kedalam buret dari set alat intravena
buretrol anak (tetesan mikro). Konsentrasi propofol (10 mg/ml) dan ketamin (100
mg/ml) menghasilkan kombinasi untuk infusi 20ml propofol dan 2 ml ketamin dalam
kisaran perbandingan 1:1 mg:mg, yang memudahkan penentuan dosis. Tiap ml akan
mengandung 10mg propofol dan 10 mg ketamin. Sebagian besar buretrol anak
memiliki 60 tetes cairan yang sebanding dengan 1 ml cairan dan diterjemahkan
sebagai laju infus yang dapat dilihat dalam Tabel. Konfirmasikan kalibrasi tetesan
dengan buretrol yang sedang digunakan.

Terkadang, Anda mungkin membutuhkan dosis kecil relaksan otot

(suksinilkolin) namun sebagian besar ahli bedah dapat melakukan operasi pada pasien
ventilasi spontan. Target tindakan operasi di area terpencil adalah untuk memelihara
pernapasan spontan, yang akan menambah keamanan pasien. Teknik TIVA dapat
dikombinasikan dengan anestesi spinal jika mengantisipasi kehilangan darah yang
minimal. Hal ini juga memungkinkan pemakaian dosis ketofol yang lebih rendah, dan
dapat menekan biaya.

Turunkan kecepatan infusi 15-20 menit sebelum operasi selesai dan hentikan
infusi 5 menit sebelum operasi sepenuhnya selesai. Pasien harus diekstubasi dalam
keadaan terjaga, dan harus dipantau secara teliti ditempat tidur yang terdekat dengan
meja perawat selama 48 jam pasca operasi, idealnya ditempat tidur yang dapat
ditinggikan hingga 30 derajat. Perforasi usus adalah potensi risiko pada kasus ini dan
harus dipertimbangkan terjadinya sepsis pasca operasi.

Tabel 1: Dosis Ketofol

Fase anestesi Dosis dalam ml Dosis tetesan buretrol
dengan asumsi 60
tetes = 1ml
 Dosis induksi rata-rata 0,2 ml/kg 12 tetes buretrol/kg
Infusi pemeliharaan: sedasi mendalam 0,2 ml/kg/jam 12 tetes
(misal untuk prosedur ortopedi) buretrol/kg/jam
Infusi pemeliharaan: anestesi untuk 0,3-0,4 ml/kg/jam 18-24 tetes
laparotomi buretrol/kg/jam
Incremental peningkatan laju infus jika 0,1 ml/kg/jam ekstra 6 tetes
pasien menunjukkan tanda-tanda buretrol/kg/jam ekstra
menderita rasa sakit (kecepatan
respirasi, denyut jantung, pergerakan)

Gambar 8. Kista mesenterik. Kerusakan usus, kehilangan darah intra operatif dan ileus
pasca operasi harus dipertimbangkan pada perencanaan peri operatif

KESIMPULAN
Anak-anak yang menjalani bedah elektif di sub-Sahara Afrika dapat memiliki
tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi. Memahami anatomi dasar, fisiologi dan
farmakologi bersama dengan peralatan yang memadai untuk pasien anak-anak akan
meningkatkan statistik mortalitas anestesi. Perkembangan bedah anak di fasilitas
kesehatan baik diarea pedesaan maupun perkotaan memberikan kesempatan yang
lebih besar untuk memperoleh pengalaman yang dapat berguna dalam praktik
anestesi pada anak-anak, dan pada akhirnya akan meningkatkan perawatan pada
pasien. Aset terpenting untuk fasilitas kesehatan anak-anak ini adalah memiliki dokter
yang terlatih dengan baik dan perawat yang dapat memberikan perawatan berkualitas
terbaik bagi anak-anak dengan patologi bedah stadium lanjut, dan
mempertimbangkan kurangnya infrastruktur serta keterbatasan suplai yang sering
menjadi permasalahan umum. Sebuah prosedur perioperatif yang berhasil dapat
diharapkan bahkan bagi anak-anak yang membutuhkan intervensi bedah di
lingkungan buruk jika dasar-dasar anestesi selalu dipegang dan jika terdapat
keterampilan bedah yang mumpuni tersedia.