LAPORA

REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN ENDE BU

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni
2 K1 Akses
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun
2 Umur > 35 tahun
3 Paritas > 4
4 Jarak kehamilan < 2 thn
5 TB < 145 cm
6 BB Trimester III < 45

V Pelayanan :
1 Buku KIA
2 Fe3 (90 tablet)
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1
2 TT2
3 TT3
 4 TT4
5 TT5

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif)
2 HIV (yang positif)
3 IMS (yang positif)
4 Malaria (yang positif)
5 TB (yang positif)
6 Dll (sebutkan)

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan
2 Infeksi
3 Pre-eklamsia
4 Eklamsia
5 Hb < 11 gr %
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK :
7 Kelainan letak janin
8 Ketuban Pecah Dini (KPD)
9 HDK
10 Penyakit penyerta(sebutkan)

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI
- Puskesmas Memadai
- Puskesmas Poned
- RSUD Ponek
- RSUD Non Ponek
- RS SWASTA
- RSIA/RSB
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan)
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn
Usia 20 - 34 tahn
Usia 35 Thn

b. Sebab Kematian
Pendarahan
Infeksi
Pre-eklamsia
Eklamsia
Penyakit penyerta (sebutkan)

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril)

II Bumil Dapat Buku KIA Baru
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama
b. K4
IV Total Bumil Yang Diperiksa
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun
b.Terlambat Hamil 4 Tahun
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun
d.Umur 35 Tahun
e. Jml Anak 4 Orang
 f. Spacing < 2 Thn
g. Spacing 10 Thn
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB)
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa
- Anemia (< 8 GR % )
b. Golongan Darah
-A
-B
- AB
-O
c. Lila
- Diperiksa
- KEK
d. Protein Urin
- Diperiksa
- +
 e. Gula Darah
- Diperiksa
- > 140 g / dl
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah
b. Tinggi
c. Sangat Tinggi

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1
- T2
- T3
- T4
- T5
b. Injeksi
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I
- II
- III

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + )
- Ditawarkan Tes
- Di tes HIV
- Hasil Tes ( + )
- Dapat ART
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam
* Persalinan Perabdomina
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu
- Ibu Hamil
* RDT
* Mikroskopis
- Bumil Mal ( + )
* RDT
* Mikroskopis
- Diberi Kina / ACT
f. TB
- Diperiksa Dahak
- Hasil ( + )
- Dapat Obat
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma
- Hasil Tes +
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis
- Hasil Tes +
i. IMS
- IMS
- Hasil Tes +
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes
- Non Nakes

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek
-B1
* RS Ponek
-B2
* Puskesmas Ponek / RS
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE BULAN JANUARI TAHUN 2017

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

-
-
-
- - -
-
-
-
-
- - -
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-

-
-
- - -
-
-
-
 -
-
-

-
-
-
-
-
-
-

-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
#REF!
- - -
- #REF! -
-
#REF!
-
-
-
-
-
-
- - -
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-

-
-
-
-
-

Total Luar Wilayah

-
-
- - -
-
-
-
- - -
-
-
-
-
-
 -
-
-

-
-
- - -
-
-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
-
-

-
-

-
-
 -
-
- - -
-
-
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-
-
-
-

- - -
-
-
-

-
-
-
-
-

-
-
-

-
-

-
-
-

-
-
-

-
-

-
-

-
-

-
-

-
-
 LAPORA
REKAPITULASI BUMIL DI P
KABUPATEN E

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Total Kunjungan ANC : - - - - - - - - - -

1 Seluruh kunjungan bulan ini - - - - - - - - - -
2 Kumulatif s.d. bulan lalu

II K1 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 K1 Murni - - - - - - - - - -
2 K1 Akses - - - - - - - - - -
3 Kumulatif K1 s.d. bulan lalu

III K4 seluruhnya : - - - - - - - - - -
1 Kumulatif K4 s.d. Bulan lalu
2 K4 bulan ini - - - - - - - - - -

Jumlah Ibu Hamil dengan faktor

IV resiko :
1 Umur < 20 tahun - - - - - - - - - -
2 Umur > 35 tahun - - - - - - - - - -
3 Paritas > 4 - - - - - - - - - -
4 Jarak kehamilan < 2 thn - - - - - - - - - -
5 TB < 145 cm - - - - - - - - - -
6 BB Trimester III < 45 - - - - - - - - - -

V Pelayanan :
1 Buku KIA - - - - - - - - - -
2 Fe3 (90 tablet) - - - - - - - - - -
VI TT ibu hamil : - - - - - - - - - -
1 TT1 - - - - - - - - - -
2 TT2 - - - - - - - - - -
3 TT3 - - - - - - - - - -
 4 TT4 - - - - - - - - - -
5 TT5 - - - - - - - - - -

VII Hasil Pemeriksaan Laboratorium :

1 Hepatitis (yang positif) - - - - - - - - - -
2 HIV (yang positif) - - - - - - - - - -
3 IMS (yang positif) - - - - - - - - - -
4 Malaria (yang positif) - - - - - - - - - -
5 TB (yang positif) - - - - - - - - - -
6 Dll (sebutkan) - - - - - - - - - -

VIII
Jumlah Komplikasi Ibu hamil yang
ditangani :
1 Pendarahan - - - - - - - - - -
2 Infeksi - - - - - - - - - -
3 Pre-eklamsia - - - - - - - - - -
4 Eklamsia - - - - - - - - - -
5 Hb < 11 gr % - - - - - - - - - -
6 LiLA < 23,5 Cm/ KEK : - - - - - - - - - -
7 Kelainan letak janin - - - - - - - - - -
8 Ketuban Pecah Dini (KPD) - - - - - - - - - -
9 HDK - - - - - - - - - -
10 Penyakit penyerta(sebutkan) - - - - - - - - - -

IX Kondisi Ibu Hamil

1 Sehat - - - - - - - - - -
2 Dirujuk : - - - - - - - - - -
- Puskesmas RI - - - - - - - - - -
- Puskesmas Memadai - - - - - - - - - -
- Puskesmas Poned - - - - - - - - - -
- RSUD Ponek - - - - - - - - - -
- RSUD Non Ponek - - - - - - - - - -
- RS SWASTA - - - - - - - - - -
- RSIA/RSB - - - - - - - - - -
- Fasilitas Keseh. Lainnya (sebutkan) - - - - - - - - - -
3 Meninggal : - - - - - - - - - -
 Kematian bulan ini - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - -
Usia 35 Thn - - - - - - - - - -
Kematian s/d bulan lalu - - - - - - - - - -
Usia < 20 tahn - - - - - - - - - -
Usia 20 - 34 tahn - - - - - - - - - -
Usia 35 Thn - - - - - - - - - -

b. Sebab Kematian
Pendarahan - - - - - - - - - -
Infeksi - - - - - - - - - -
Pre-eklamsia - - - - - - - - - -
Eklamsia - - - - - - - - - -
Penyakit penyerta (sebutkan) - - - - - - - - - -

FORMAT TAMBAHAN
PEMERIKSAAN BUMIL (ANC)

No Elemen Data Kotaratu Kotaraja Roworena Gheoghoma Borokanda Watusipi Roworena Barat Mbomba Embundoa Raterua

I Sasaran Bumil (ril) - - - - - - - - - -

II Bumil Dapat Buku KIA Baru - - - - - - - - - -
III Bumil Lama - - - - - - - - - -
a. Lama - - - - - - - - - -
b. K4 - - - - - - - - - -
IV Total Bumil Yang Diperiksa - - - - - - - - - -
V Faktor Risiko Ibu Hamil baru - - - - - - - - - -
a. Umur 16 Tahun - - - - - - - - - -
b.Terlambat Hamil 4 Tahun - - - - - - - - - -
c.Terlau Tua Hamil 35 Tahun - - - - - - - - - -
d.Umur 35 Tahun - - - - - - - - - -
e. Jml Anak 4 Orang - - - - - - - - - -
 f. Spacing < 2 Thn - - - - - - - - - -
g. Spacing 10 Thn - - - - - - - - - -
h. Riwayat Obtetri Buruk (ROB) - - - - - - - - - -
VI Bumil Baru
a. HB
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- Anemia (< 8 GR % ) - - - - - - - - - -
b. Golongan Darah - - - - - - - - - -
-A - - - - - - - - - -
-B - - - - - - - - - -
- AB - - - - - - - - - -
-O - - - - - - - - - -
c. Lila
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- KEK - - - - - - - - - -
d. Protein Urin
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- + - - - - - - - - - -
e. Gula Darah
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- > 140 g / dl - - - - - - - - - -
VII Bumil Lama
a. HB
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- Anemia (< 8 GR % ) - - - - - - - - - -
b. Golongan Darah
-A - - - - - - - - - -
-B - - - - - - - - - -
- AB - - - - - - - - - -
-O - - - - - - - - - -
c. Lila
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- KEK - - - - - - - - - -
d. Protein Urin
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- + - - - - - - - - - -
 e. Gula Darah
- Diperiksa - - - - - - - - - -
- > 140 g / dl - - - - - - - - - -
VIII Kelompok FR (P.Rochijati ) - - - - - - - - - -
a .Rendah - - - - - - - - - -
b. Tinggi - - - - - - - - - -
c. Sangat Tinggi - - - - - - - - - -

KESEHATAN IBU

I Sasaran Bumil - - - - - - - - - -
II Intergrasi Program
a. Status TT - - - - - - - - - -
- T1 - - - - - - - - - -
- T2 - - - - - - - - - -
- T3 - - - - - - - - - -
- T4 - - - - - - - - - -
- T5 - - - - - - - - - -
b. Injeksi - - - - - - - - - -
c. Pemeriksaan Gigi
Triwulan - - - - - - - - - -
- I - - - - - - - - - -
- II - - - - - - - - - -
- III - - - - - - - - - -

d. Pencegahan Penularan HIV dari Ibu

ke Anak (PPIA)
- HIV ( + ) - - - - - - - - - -
- Ditawarkan Tes - - - - - - - - - -
- Di tes HIV - - - - - - - - - -
- Hasil Tes ( + ) - - - - - - - - - -
- Dapat ART - - - - - - - - - -
- Ibu hamil
* Persalinan Pervaginam - - - - - - - - - -
* Persalinan Perabdomina - - - - - - - - - -
e. Pencegahan malaria dalam
Kehamilan (PMDK)
- Bumil diberikan kulambu - - - - - - - - - -
- Ibu Hamil
* RDT - - - - - - - - - -
* Mikroskopis - - - - - - - - - -
- Bumil Mal ( + )
* RDT - - - - - - - - - -
* Mikroskopis - - - - - - - - - -
- Diberi Kina / ACT - - - - - - - - - -
f. TB
- Diperiksa Dahak - - - - - - - - - -
- Hasil ( + ) - - - - - - - - - -
- Dapat Obat - - - - - - - - - -
g. Kecacingan
- Diperiksa Ankylostoma - - - - - - - - - -
- Hasil Tes + - - - - - - - - - -
h. Hepatitis
- Diperiksa Heapatitis - - - - - - - - - -
- Hasil Tes + - - - - - - - - - -
i. IMS
- IMS - - - - - - - - - -
- Hasil Tes + - - - - - - - - - -
j. Risiko Terdeteksi
- Nakes - - - - - - - - - -
- Non Nakes - - - - - - - - - -

k. Rujukan Kelompok Bumil / Bulin

-A
* RS Ponek - - - - - - - - - -
-B1
* RS Ponek - - - - - - - - - -
-B2
* Puskesmas Ponek / RS - - - - - - - - - -
 LAPORAN BULANAN
REKAPITULASI BUMIL DI PUSKESMAS DAN JEJARINGNYA
KABUPATEN ENDE TAHUN 2017

- - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - - - -
 Total Luar Wilayah

- -
-
-
- - -
- -
- -
-
-
- - -
-
- -
-

-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
-

- -
- -
- -
- -
- -
- -
-

-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
-
#REF!
- - -
- #REF! -
- -
- #REF!
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- - -
- - -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
-

- -
- -
- -
- -
- -

Total Luar Wilayah

- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- - -
- -
- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -
- -
- - -
- -
- -
- -
-
-
-
-
- -

- - -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

- - -
- -
- -
- -

- -
- -
- -
- -
- -

- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -
- -

- -
- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -
- -

- -

- -

- -
-