SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : RISKA EKOWATI LESTARI

Tempat / Tanggal Lahir : Madiun / 17 Mei 1986

NIK : 3516185705860007

Pendidikan : D-III Kebidanan

Alamat (Sesuai KTP) : Dsn. Kwatu RT. 06 RW. 01 Ds. Kwatu, Kec. Mojoanyar

Kec. Mojokerto

Dengan ini saya me nyatakan bahwa:

1. Sampai saat ini saya masih aktif bertugas sebagai bidan PTT.
2. Bersedia bertugas di lokasi penugasan sesuai kriteria dan lama tugas sebagaimana ditetapkan
dalam Keputusan Menteri Kesehatan tentang pengangkatan Bidan sebagai Pegawai Tidak Tetap.
3. Bersedia tidak pindah ke Kabupaten lain selama melaksanakan tugas sebagai Bidan PTT
dengan alasan apapun.
4. Bersedia tinggal di desa penugasan.
5. Tidak akan memberikan suap, hadiah, bantuan, atau bentuk lainnya yang tidak sesuai dengan
ketentuan kepada pihak pihak yang berhubungan dengan proses pengangkatan bidan sebagai
Pegawai Tidak Tetap (PTT).
6. Saat ini dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sadar, sungguh sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika
di kemudian hari ternyata Saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia
menerima sanksi yang di berikan oleh Kementrian Kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku
atau dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Mojokerto, Februari 2016

Yang Membuat Pernyataan,

RISKA EKOWATI LESTARI