LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI BULAN - MEI 2016

MAKLUMAT PEGAWAI

Nama : MOHD HADZRIE BIN MOHD HAMDAN

No. Kad Pengenalan : 880717-56-5905

No. Akaun Bank : 7001822455 (CIMB BANK)
No. Telefon : 013-2244840 / 089-983533 (ext- 113, SPD 1060)

Gred/Kategori/ : UD 41
[ Kumpulan (*) ] : PROFESIONAL & PENGURUSAN

Jawatan : PEGAWAI PERUBATAN

Gaji : RM 3277.98

Pendapatan ( RM ) Elaun-elaun : RM 1600.00

Jumlah : RM 4877.98

Jenis/Model : Jenis/Model
Kenderaan No. Pendaftaran : No. Pendaftaran
Kuasa (C.C) : Kuasa (C.C)
Kelas Tuntutan : Kelas Tuntutan

JABATAN OTORINOLARINGOLOGI,
Alamat Pejabat HOSPITAL TAWAU, PETI SURAT 67
91007 TAWAU, SABAH

TB 17408, LOT A8
Alamat Rumah TAMAN KUHARA JAYA
JLN KUHARA BT 4
91000 TAWAU
 KENYATAAN TUNTUTAN
ENT WEEK
17-20 MAY 2016
HOSPITAL AMPANG, SELANGOR

Tarikh Waktu Tujuan/Tempat Jarak

Bertolak Sampai
16/5/2016 10.15am 12.55pm Travelling Day 1000++km
Tawau ke penginapan lojing
7.30am 8.00am Dari penginapan (lojing) ke Hospital Ampang 30 km
(sendiri)
17/5/2016
5.00pm 5.30pm Dari Hospital Ampang ke penginapan lojing 30 km
(sendiri)
7.30am 8.00am Dari penginapan (lojing) ke Hospital Ampang 30 km
(sendiri)
18/5/2016
5.00pm 5.30pm Dari Hospital Ampang ke penginapan lojing 30 km
(sendiri)
7.30am 8.00am Dari penginapan (lojing) ke Hospital Ampang 30 km
(sendiri)
19/5/2016
5.00pm 5.30pm Dari Hospital Ampang ke penginapan lojing 30 km
(sendiri)
7.30am 8.00am Dari penginapan (lojing) ke Hospital Ampang 30 km
20/5/2016 (sendiri)
5.00pm 5.30pm Dari Hospital Ampang ke penginapan lojing 30 km
(sendiri)
22/5/2016 3.40pm 6.30pm Travelling Day 1000++km
Penginapan lojing ke Tawau
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
Bagi : km
500 km pertama 60 km x Sen/km RM
150 selepas 500 km Km x Sen/km RM
150 selepas 650 km km x Sen/km RM
GANTIAN KAPAL TERBANG RM Jumlah
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM
Teksi [Resit No.] resit : RM

Kapal Terbang [UE3BYC] : RM 363.28

Feri [Resit No.] : RM
Bas Resit:...................................................................................] : RM
Lain-lain [Resit ...........................................................................] : RM
Jumlah : RM 363.28
TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ELAUN HARIAN
x Elaun Makan sebanyak X RM 45 / 2 hari : RM 90
40 % x Elaun Makan sebanyak X RM 18 / 4 hari : RM 72
x Elaun Harian sebanyak x RM / hari : RM
Jumlah : RM 162.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING:
x BSH sebanyak RM / 1 hari : RM
x Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan 15%/hari : RM

x BSH sebanyak RM /hari (Resit No:) : RM

x Elaun Lojing sebanyak RM 55 / 6 malam : RM 330
Jumlah : RM 330.00
TUNTUTAN PELBAGAI
Tol [Menggunakan Touch N Go : RM
[Resit disertakan...............................................................................]
Tempat Letak Kereta : RM
Resit [............................................................................]
Tempat Letak Kereta Di Jabatan. : RM
[................................................................]
Dobi [Resit.No:] : RM
Pos [Resit............................................................................................. : RM
Telefon, Teleks, Faks Resit[................................ : RM
.......................................]
Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] : RM

Lain-lain [*] FEES OF CONFERENCE : RM 180

Resit[4448 , 4533, 4266,4471]
Jumlah : RM 180

Jumlah Tuntutan : RM 1035.28

 PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah
peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang
berkuatkuasa semasa;

(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak RM telah sebenarnya dilakukan dan
dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM........................ dibuat atas urusan rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab
terhadapnya.

......................................
Tarikh : (Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

......................................... .........................................
(Tandatangan) (Tandatangan)

........................................ ........................................
(Nama) (Nama)

........................................ ........................................
(Jawatan) (Jawatan)
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

Tarikh:..............................
Tarikh:..............................

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Pendahuluan Diri diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik RM