Anda di halaman 1dari 13

BAB 2.

TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Rinitis Alergi

2.1.1. Definisi

Secara klinis, rinitis alergi didefinisikan sebagai kelainan simtomatis pada hidung

yang diinduksi oleh inflamasi yang diperantarai imunoglobulin E (IgE-mediated)

terhadap paparan alergen pada membran nasal.9

2.1.2. Epidemiologi

Rinitis alergi terjadi pada sekitar 20 sampai 40 juta penduduk Amerika Serikat setiap

tahunnya, mencakup 10% sampai 30% pasien dewasa dan 40% anak-anak.10 Rinitis

alergi sering dijumpai terutama pada anak usia sekolah.9-11 Sebuah penelitian oleh

International Study on Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) fase 3 yang

dilakukan di 98 negara di seluruh dunia melaporkan prevalensi rinitis alergi sangat

bervariasi dengan rerata 8.5% untuk usia 6 sampai 7 tahun dan 14.6% pada usia 13

sampai 14 tahun.7 Faktor risiko rinitis alergi adalah faktor genetik (riwayat keluarga

atopi), pemberian makanan padat terlalu dini, dan ibu merokok selama kehamilan.9

Sebaliknya, jumlah saudara yang banyak pada anak dikatakan sebagai faktor

protektif.9-11

4
2.1.3. Klasifikasi

Walaupun belum ada metode baku yang diterima secara luas dalam menentukan

derajat keparahan rinitis alergi, badan internasional Allergic Rhinitis and its Impact

on Asthma (ARIA) pada tahun 2001 telah menyusun klasifikasi rinitis alergi sebagai

berikut:9

Tabel 2.1. Klasifikasi rinitis alergi9

1 Intermittent bila gejala ditemukan:


kurang dari 4 hari dalam seminggu,
atau berlangsung kurang dari 4 minggu

2 Persistent bila gejala ditemukan:


lebih dari 4 hari dalam seminggu,
dan berlangsung lebih dari 4 minggu

3 Mild bila tidak dijumpai gejala-gejala berikut:


gangguan tidur,
gangguan aktivitas sehari-hari, pada waktu luang dan/atau olahraga,
gangguan kegiatan sekolah atau kerja,
gejala lainnya yang mengganggu

4 Moderate-severe bila dijumpai satu atau lebih gejala berikut:


gangguan tidur,
gangguan aktivitas sehari-hari, pada waktu luang dan/atau olahraga,
gangguan kegiatan sekolah atau kerja,
gejala lainnya yang mengganggu

Berdasarkan klasifikasi di atas, seorang pasien rinitis alergi dapat dimasukkan

dalam salah satu dari 4 kategori: (1) mild intermittent, (2) mild persistent, (3)

moderate/severe intermittent, dan (4) moderate/severe persistent. Klasifikasi

tersebut tidak menggunakan istilah seasonal dan perennial, dan menekankan

bahwa suatu alergen inhalan (seperti grass pollen) yang terdapat secara musiman

pada suatu daerah geografis tertentu kemungkinkan bisa terdeteksi sepanjang tahun

di area geografis lainnya. Namun, American Academy of Allergy, Asthma &


Immunology (AAAAI), American College of Allergy, Asthma and Immunology

(ACAAI) dan Joint Council of Allergy, Asthma and Immunology Joint Task Force on

Practice Parameters dalam dokumennya, The diagnosis and management of

rhinitis: An updated practice parameter tahun 2008 tetap mempertahankan istilah

seasonal dan perennial dalam klasifikasi pasien rinitis alergi. Istilah klasik ini

berguna secara klinis dalam menggolongkan pasien secara akurat ke dalam kategori

rinitis alergi musiman (seasonal), sepanjang tahun (perennial), atau rinitis alergi

sepanjang tahun dengan eksaserbasi musiman.11

2.1.4. Patofisiologi

Paparan berulang terhadap alergen akan menghasilkan presentasi alergen oleh

antigen presenting cells (APC) ke limfosit T-CD4+ yang menyebabkan pelepasan

interleukin (IL)-3, IL-4, IL-5 dan sitokin Th-2 lainnya. Sitokin-sitokin tersebut memiliki

efek proinflamasi yang melibatkan produksi IgE, sel plasma, sel mast dan eosinofil

dan berlanjut dengan terjadinya kaskade respons imun sehingga menimbulkan

gejala klinis rinitis alergi.12 Respons alergi pada rinitis alergi dibagi atas fase awal

dan fase lambat.12,13 Selama fase awal, terjadi peningkatan IgE yang berikatan pada

sel mast yang menimbulkan degranulasi sel mast dan pelepasan mediator yang

telah terbentuk (preformed mediators) seperti histamin, triptase, kininogenase

(menghasilkan bradikinin), heparin dan enzim-enzim lainnya. Selain itu, sel mast

juga mensekresi mediator seperti prostaglandin-D2 (PGD2) dan sulfidopeptidyl

leukotrienes (LT)C4, LTD4, dan LTE4.12 Mediator tersebut menyebabkan

peningkatan permeabilitas pembuluh darah, menimbulkan gejala klinis bersin,

edema mukosa, hidung berair dan gatal yang merupakan karakteristik rinitis
alergi.3,12,13 Respons imun fase awal timbul dalam beberapa menit segera setelah

paparan alergen.12,13

Sekitar 50% gejala rinitis alergi merupakan menifestasi reaksi

hipersensitivitas tipe I fase lambat. Gejala timbul setelah 4 sampai 6 jam pasca

paparan alergen akibat reaksi inflamasi jaringan yang berkepanjangan.13 Gejala

rinitis alergi fase lambat seperti hidung tersumbat, kurangnya penciuman dan

hipereaktivitas hidung disebabkan oleh eosinofilia lokal pada mukosa hidung dengan

mekanisme yang belum sepenuhnya dimengerti.3,13

2.1.5. Manifestasi klinis

Gejala rinitis alergi mencakup rhinorrhea (hidung berair), nasal obstruction (hidung

tersumbat), nasal itching (hidung gatal) dan sneezing (bersin) yang bersifat

reversibel dengan atau tanpa pengobatan.9-11 Rasa gatal di hidung akan

menyebabkan bersin berulang (paroxysmal sneezing). Sekret hidung yang timbul

dapat keluar melalui lubang hidung atau berupa post-nasal drip yang tertelan.3,13

Hidung tersumbat dapat terjadi bilateral, unilateral atau bergantian.13 Gejala

bernafas melalui mulut sering terjadi terutama pada malam hari akibat hidung yang

tersumbat, sehingga menyebabkan tenggorokan kering, mengorok (snoring),

gangguan tidur serta kelelahan pada siang hari.9,11,13,14 Kombinasi gejala hidung

berair, tersumbat, gatal dan bersin adalah gejala yang paling dirasakan mengganggu

aktivitas sehari-hari.13 Pada rinitis alergi, sering dijumpai injeksi konjungtiva, mata

berair dan merah.14

Pasien rinitis alergi dapat mempunyai wajah khas berupa warna gelap atau

sianosis infraorbital (allergic shiners) dan bengkak pada palpebra inferior.13,14 Anak

yang sering menggosok hidung akibat rasa gatal memberikan gambaran khas
allergic salute dan menimbulkan bekas melintang pada bagian bawah hidung

(allergic crease).13,14

Pemeriksaan rinoskopi anterior merupakan pemeriksaan yang sering

dilakukan. Pada rinoskopi anterior akan ditemukan tanda klasik berupa mukosa

nasal yang edema dan berwarna pucat kebiruan (lividae) disertai sekret yang

encer.13

2.1.6. Temuan laboratorium

Uji tusuk kulit merupakan pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik untuk

mengidentifikasi IgE alergen-spesifik terutama untuk alergen inhalan.13,14 Walaupun

serum IgE umumnya meningkat, pengukuran serum total IgE merupakan skrining

yang buruk karena tidak dapat membedakan subjek yang atopi.14 Pada pemeriksaan

sekresi nasal atau pemeriksaan darah dapat dijumpai eosinofilia yang merupakan

temuan laboratorium yang sering tetapi tidak spesifik.14

2.1.7. Diagnosis

Anamnesis yang efektif sangat penting dalam diagnosis dan evaluasi pasien.3,9-
11,13,14
Anamnesis harus mencakup informasi pola penyakit, lama penyakit, variasi

gejala sepanjang tahun dan gejala lain yang berhubungan, respons pengobatan, ada

tidaknya penyakit penyerta, serta paparan lingkungan dan faktor-faktor pencetus.9,11

Pemeriksaan fisik menyeluruh dengan memfokuskan pada saluran nafas atas harus

dilakukan pada semua pasien dengan riwayat rinitis, baik dengan atau tanpa riwayat

atopi.9-11,14

Sebuah kuesioner standar yang ringkas dapat mengidentifikasi gejala rinitis

alergi dan menentukan derajat keparahan penyakit. Kuesioner tersebut harus


menilai gejala utama seperti hidung berair, hidung tersumbat, gatal dan bersin pada

saat pasien tersebut tidak menderita infeksi saluran nafas.9,11 Diagnosis mudah

ditegakkan bila rinitis disertai manifestasi penyakit lain seperti konjungtivitis, alergi

pada kulit dan/atau asma.9

International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) merupakan

suatu penelitian multisenter skala besar yang dilakukan pada lebih dari 56 negara di

seluruh dunia yang menggunakan kuesioner baku (ISAAC core questionnaire) untuk

menilai prevalensi dan derajat keparahan asma, rinitis alergi, dan dermatitis atopi

pada anak pada berbagai kondisi demografis dan geografis yang berbeda di seluruh

dunia.9,15 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) dalam laporannya tahun

2001 merekomendasikan penggunaan ISAAC core questionnaire sebagai suatu

kuesioner standar yang dapat digunakan sebagai alat diagnosis untuk identifikasi

gejala dan evaluasi keparahan rinitis alergi terutama pada negara berkembang.9

2.1.8. Diagnosis banding

Rinitis alergi harus dibedakan dari rinosinusitis akibat infeksi.9,14 Benda asing pada

hidung dan kelainan anatomi seperti atresia koana, deviasi septum nasi, polip nasal,

dan hipertropi adenoid dapat menyebabkan gejala kronis yang mirip rinitis alergi.

Penggunaan nasal dekongestan yang berlebihan dapat mengakibatkan rinitis

medikamentosa akibat rebound congestion, sedangkan obat-obatan seperti

propranolol, klonidin dan beberapa agen psikoaktif dapat menyebabkan hidung

tersumbat. Makanan pedas dan panas dapat merangsang terjadinya gustatory

rhinitis.14
2.1.9. Penilaian risiko alergi

Anak yang lahir dari keluarga dengan riwayat atopi cenderung menderita penyakit

alergi (risiko alergi 50% sampai 80%) bila dibandingkan dengan anak tanpa riwayat

atopi keluarga (risiko alergi 20%).16 Sebuah studi melaporkan insidensi penyakit

atopi pada anak tanpa riwayat atopi keluarga sebesar 10%, bila salah satu orangtua

menderita penyakit atopi sebesar 20%, dan bila dijumpai riwayat atopi pada kedua

orangtua meningkat menjadi 42%.17 Unit Kerja Koordinasi Alergi Imunologi Ikatan

Dokter Anak Indonesia (UKK Alergi Imunologi IDAI) dan Perhimpunan Obstetri dan

Ginekologi Indonesia (POGI) memperkenalkan kartu deteksi dini risiko alergi yang

merupakan sistem penilaian untuk memprediksi risiko alergi pada anak berdasarkan

riwayat atopi orangtua dan saudara kandung. Berdasarkan riwayat atopi orangtua

dan saudara kandung tersebut, seorang anak dikelompokkan menjadi risiko kecil,

sedang, dan tinggi untuk menderita alergi.18

2.2. Hubungan Rinitis Alergi dengan Jumlah Saudara

Beberapa penelitian menunjukkan meningkatnya prevalensi rinitis alergi selama tiga

dekade terakhir.19,20 Pada saat yang sama, paparan anak terhadap infeksi semakin

berkurang selama beberapa dekade terakhir, baik di negara maju maupun negara

berkembang, sebagai dampak dari westernisation lifestyle seperti berkurangnya

jumlah saudara dalam keluarga, higiene yang meningkat dan semakin seringnya

intervensi medis berupa pemberian antibiotik dan vaksinasi.1,2

Hipotesis higiene yang mulai berkembang akhir 1980-an, diyakini sebagai

jawaban terhadap peningkatan prevalensi rinitis alergi, asma dan penyakit atopi lain

di seluruh dunia.2 Sejalan dengan hipotesis higiene, dikatakan bahwa infeksi pada
masa awal kehidupan yang disebabkan infeksi silang dari saudara yang lebih tua

dapat melindungi anak dari penyakit atopi.2,8,20

Perkembangan terakhir mengenai diferensiasi limfosit-T mendukung adanya

mekanisme tertentu yang bersifat protektif terhadap atopi yang berhubungan dengan

paparan infeksi sebelumnya.2,20 Masa awal kehidupan berperan penting terhadap

pembentukan sistem imun.2 Sel T-helper manusia yang terdiri dari T-helper 1 (Th-1)

dan T-helper 2 (Th-2) mempunyai fungsi yang berbeda. Sel Th-1 efektif dalam

membunuh virus tertentu dan patogen intraseluler dan meregulasi reaksi

hipersensitivitas tipe lambat, sedangkan sel Th-2 lebih efektif dalam membunuh

patogen ekstraseluler seperti parasit (cacing) dan berperan dalam respons imun

terhadap antigen, termasuk alergen lingkungan. Sel Th-2 merangsang eosinofil dan

sel mast sehingga terjadi reaksi alergi dan inflamasi. Kedua sel Th ini saling

meregulasi silang diantaranya (cross-regulate) untuk mempertahankan

keseimbangan respons imun tubuh.2,21

Sistem imun fetus sedikit condong ke arah pembentukan respons imun sel

Th-2. Namun, infeksi pada awal kehidupan oleh virus maupun bakteri, akan

menstimulasi respons imun sel Th-1 sekaligus mengarahkan reaksi alergi yang

diperantarai sel Th-2 ke pola respons imun sel Th-1 sehingga menghambat

pembentukan IgE.2,20,22 Periode kritis untuk tercapainya keseimbangan respon imun

Th-1 dan Th-2 belum jelas, tetapi maturasi sistem imun umumnya berlanjut sampai

usia 5-7 tahun.22

Berikut akan dibahas tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan

peningkatan kejadian rinitis alergi sesuai dengan hipotesis higiene.


2.2.1. Jumlah saudara

Rerata jumlah saudara dalam satu keluarga mengalami penurunan pada akhir abad

20. Di New Zealand, angka kelahiran pada tahun 2001 adalah sebesar 1.98, jika

dibandingkan dengan 4.2 kelahiran pada tahun 1960 dan 3.1 kelahiran pada tahun

1920. Pada tahun 1966 terdapat rata-rata 2.5 anak per keluarga, sedangkan

pada tahun 1996 jumlah ini turun menjadi 1.95 anak per keluarga.2 Jumlah saudara

dalam satu keluarga dikatakan sebagai determinan kuat terhadap kejadian atopi

pada anak, remaja dan dewasa.2,8,20 Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

jumlah kelahiran yang rendah dalam keluarga merupakan suatu faktor risiko

terjadinya rinitis alergi dan penyakit atopi.23-30 Secara keseluruhan, hasil-hasil

penelitian tersebut konsisten terhadap hipotesis bahwa penyebaran infeksi berulang

dari saudara pada masa awal kanak-kanak mencegah berkembangnya reaksi

alergi.26,28,29 Sebuah systematic review mendapatkan 17 penelitian yang melaporkan

hubungan hay fever terhadap jumlah saudara dan semuanya melaporkan korelasi

negatif yang signifikan, dengan odds ratio (OR) antara 0.20 dan 0.65 untuk tiga atau

lebih jumlah saudara dibandingkan dengan anak tanpa saudara.30

Setiap kehamilan dapat menurunkan respons atopi ibu dengan menginduksi

toleransi imun dan dapat menurunkan risiko atopi pada kehamilan berikutnya. Hal ini

mengacu pada hipotesis berikut ini:31

a. Kadar IgE maternal menurun dengan jumlah kelahiran (hipotesis toleransi

induksi). Toleransi imun maternal yang ditunjukkan dengan rendahnya kadar

IgE berperan penting dalam respons atopi pada anak sehingga ditemukan

penurunan kadar IgE serum tali pusat seiring dengan meningkatnya jumlah

saudara kandung yang hidup. Hal tersebut dapat dijelaskan oleh adanya

penurunan IgE maternal.


b. Penurunan IgE maternal dengan meningkatnya jumlah keturunan yang hidup

dapat ditransmisikan ke keturunan berikutnya. Hal ini dapat menghasilkan

penurunan kadar IgE serum tali pusat pada keturunan yang memiliki jumlah

saudara kandung yang lebih banyak (hipotesis toleransi transmisi).

Penelitian terhadap 1456 bayi baru lahir di Inggris menunjukkan kadar IgE tali

pusat menurun seiring dengan meningkatnya jumlah kelahiran. Peningkatan IgE tali

pusat yang diukur saat lahir dapat meningkatkan prevalensi sensitisasi alergi pada

usia 4 tahun. Selain itu juga dilaporkan bahwa kadar IgE tali pusat ditentukan oleh

hasil interaksi fetal maternal selama periode prenatal sehingga dikatakan bahwa

efek saudara kandung terhadap kejadian alergi sudah berasal dari uterus.32

2.2.2. Tempat Penitipan Anak (TPA)

Seiring dengan berkurangnya jumlah saudara dalam satu keluarga, jumlah tempat

penitipan anak justru semakin bertambah dalam beberapa dekade terakhir. Tempat

penitipan anak memungkinkan paparan infeksi yang sering pada awal masa kanak-

kanak sehingga diyakini memiliki efek protektif terhadap terjadinya atopi.2

Sebuah penelitian melaporkan sensitisasi hay fever, asma, dan

hipereaktivitas bronkus lebih sering timbul pada anak-anak di Jerman Barat

dibandingkan dengan anak sebaya yang tinggal di Jerman Timur (masing-masing

37% versus 18%).33 Sekitar 71% anak-anak usia 1 sampai 3 tahun di Jerman Timur

dititipkan di TPA, dibandingkan hanya 7% di Jerman Barat pada saat yang sama;

sehingga tingginya perawatan anak di TPA di Jerman Timur sebelum unifikasi

diyakini sebagai penjelasan terhadap perbedaan sensitisasi hay fever, asma, dan

hipereaktivitas bronkus tersebut.2,33


2.2.3. Paparan infeksi sebelumnya

Sebuah penelitian menyatakan bahwa infeksi berulang pada awal kehidupan dapat

mencegah berkembangnya rinitis alergi (hay fever).8 Dikatakan bahwa faktor penting

yang berkaitan dengan peningkatan penyakit atopi di negara-negara barat adalah

menurunnya paparan infeksi diantara anak dikarenakan jumlah anggota keluarga

yang semakin sedikit.1,2,8,30

Prevalensi atopi berhubungan terbalik terhadap frekuensi / tingkat paparan

terhadap patogen orofekal atau penyakit yang ditularkan melalui makanan

(foodborne diseases) seperti Toxoplasma gondii, virus hepatitis A dan Helicobacter

pylori. Namun, hubungan yang sama tidak ditemukan pada infeksi oleh virus yang

ditularkan melalui sistem organ lain seperti penyakit campak, rubela, cacar air,

herpes simpleks tipe I atau penyakit yang disebabkan oleh sitomegalovirus;

sehingga dapat disimpulkan bahwa infeksi oleh patogen saluran cerna lebih baik

daripada virus yang ditularkan melalui udara dikarenakan patogen saluran cerna

tersebut memberikan efek proteksi dalam melawan atopi.34

2.2.4. Imunisasi pada bayi

Adanya dugaan bahwa imunisasi akan meningkatkan kejadian alergi, baik melalui

pengaruh terhadap rendahnya paparan infeksi maupun efek langsung perangsangan

IgE oleh vaksin.2,35 Namun, dua penelitian skala besar yang dilakukan di Inggris

(penelitian kohort tahun 1999 dengan jumlah sampel 9500 anak yang lahir pada

awal 1990-an) dan penelitian di Swedia (jumlah sampel 9829 anak) tidak

menemukan adanya hubungan antara vaksinasi pertusis terhadap kejadian asma

dan atopi pada anak.36,37


2.2.5. Paparan lingkungan pedesaan

Paparan lingkungan berhubungan dengan kejadian atopi. Sebuah penelitian di

Quebec pada 1199 anak sekolah mendapatkan bahwa anak yang dibesarkan pada

lingkungan ladang atau pedesaan semasa kecilnya memiliki risiko asma lebih kecil

(OR 0.59; IK 95% 0.37 sampai 0.95) dan kejadian atopi yang lebih rendah (OR 0.58;

IK 95% 0.46 sampai 0.75) dibandingkan dengan sampel lainnya.38


2.3. Kerangka Konseptual

Jumlah saudara

Paparan /
infeksi silang
Konsentrasi IgE
maternal

Proliferasi sel Th1


Konsentrasi Ig E
Proliferasi sel Th-2
tali pusat
& produksi sitokin

Produksi IgE

Genetik (riwayat Tempat


atopi keluarga) penitipan anak

Rinitis alergi

Imunisasi Lingkungan
pedesaan

Yang diamati dalam penelitian

Gambar 2.1. Kerangka konseptual