BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. KONJUNGTIVA
1. Embriologi
Mata berkembang dari tiga lapisan embrional primitif, yaitu:
ektoderm permukaan, ektoderm neural, dan mesoderm. Pembentukan
lapisan germinal mesoderm terjadi pada masa-masa gestasi awal. 1,5
Secara anatomis, perkembangan konjungtiva dimulai pada stadium
pertumbuhan palpebra. Stadium differensisasi palpebra berlangsung pada
minggu ke 4-5 hingga bulan kedua masa gestasi. Stadium pertumbuhan
palpebra dimulai dengan proliferasi dari lapisan ektoderm membentuk
lembaran palpebra sampai menjadi satu. Pada akhirnya palpebra superior
dan inferior terlihat jelas pada minggu ke 6. Pada minggu ke-6, invaginasi
optic cup menjadi lengkap dan lens vesikel sudah terpisah dari ektoderm
permukaan. Pada minggu ke 7-8 masa gestasi, ektoderm permukaan
membentuk konjungtiva. 6,7

2
 Gambar 1. Embriologi Konjungtiva 1,5

2. Anatomi
Konjungtiva dibedakan menjadi 3 bagian, yaitu:
1. Konjungtiva Palpebra
Pada sambungan mukokutaneus, lapisan epidermis dari kulit
palpebra berubah menjadi konjungtiva palpebra atau konjungtiva tarsal
dan melanjut-kan diri ke belakang melapisi permukaan posterior
palpebra. Lapisan ini melekat secara erat dengan lempeng tarsus. Pada
batas superior dan inferior dari tarsus, konjungtiva melanjutkan diri ke
posterior dan melapisi jaringan episklera sebagai konjungtiva bulbi.
1,2,3,4,8,9,10

2. Konjungtiva Forniks
Dari permukaan dalam palpebra, konjungtiva palpebra melanjutkan
diri ke arah bola mata membentuk dua resesus, yaitu forniks superior dan
inferior. Forniks superior terletak kira-kira 8-10 mm dari limbus, dan
forniks inferior terletak kira-kira 8 mm dari limbus. Pada bagian medial,
struktur ini menjadi karunkula dan plika semilunaris. Di sisi lateral,
forniks terletak kira-kira 14 mm dari limbus. Saluran keluar dari glandula
lakrimal bermuara pada bagian lateral forniks superior. 1,2,3,11
Konjungtiva forniks superior dan inferior melekat longgar dengan
pembungkus otot rekti dan levator yang terletak di bawahnya. Kontraksi
otot-otot ini akan menarik konjungtiva sehingga ia akan ikut bergerak
saat palpebra maupun bola mata bergerak. Perlekatan yang longgar
tersebut juga akan memudahkan terjadinya akumulasi cairan. 11
3. Konjungtiva Bulbi

3
 Konjungtiva bulbi meluas dari daerah limbus ke daerah forniks.
Lapisan ini sangat tipis dan transparan sehingga sklera yang terletak di
bawahnya dapat terlihat. Konjungtiva bulbi melekat secara longgar
dengan sklera sehingga memungkinkan bola mata bergerak bebas ke
segala arah. Selain itu, konjungtiva bulbi juga melekat secara longgar
dengan septum orbita pada forniks dan melipat hingga beberapa kali.
Selain memberikan kebebasan bola mata untuk bergerak, hal ini juga
akan memperluas permukaan sekresi konjungtiva. 1,2,3,9,10,11

Gambar 2. Anatomi Konjungtiva 12

Ket. Gambar : (1) Limbus, (2) Konjungtiva Bulbi, (3) Konjungtiva
Forniks, (4) Konjungtiva Palpebra, (5) Pungtum Lakrimalis, (6)
Konjungtiva Marginalis

Kurang lebih 3 mm dari limbus, perlekatan antara konjungtiva

bulbi, kapsula tenon, dan sklera menjadi erat, sehingga konjungtiva tidak
dapat diangkat dengan mudah. Garis yang terbentuk pada pertemuan
antara konjungtiva dan kornea disebut limbus konjungtiva. Ia terletak
kira-kira 1 mm anterior ke tepi kornea (limbus kornea), yang merupakan
pertemuan antara kornea dan sklera. 1,2,3,9,10,11

4
 Gambar 3. Batas-batas limbus 11

Plika Semilunaris dan Karunkula

Plika Semilunaris merupakan bagian dari konjungtiva bulbi pada
daerah kantus medial yang merupakan lipatan tebal berbentuk bulan sabit
yang lunak dan mudah bergerak. Batas lateral berbentuk konkaf dan
merupakan daerah yang bebas. Di bawah lipatan tersebut terdapat ruangan
kecil sedalam kira-kira 2 mm saat mata melirik ke medial. Saat mata melirik
ke lateral, ruangan tersebut akan menghilang. Karunkula merupakan
struktur epidermoid kecil semacam daging yang menempel superfisial di
sebelah medial dari plika semilunaris. Karena merupakan jaringan peralihan
antara konjungtiva dan kulit, ia mengandung elemen pigmen dan membran
mukosa. 1,4,8,11

5
 Gambar 4. Plika Semilunaris dan Karunkula 12
Ket. Gambar : (10) Plika Semilunaris, (11) Karunkula

3. HISTOLOGI
Konjungtiva seperti halnya membran mukosa lainnya, terdiri atas dua
lapisan, yaitu :
1. Lapisan epitel bertingkat
Ketebalan lapisan epitel konjungtiva bervariasi mulai dari 2-4
lapisan pada daerah tarsal, 6-8 lapisan pada daerah pertemuan
korneoskleral, hingga 8-10 lapisan pada daerah tepi konjungtiva. Di
daerah forniks, epitel konjungtiva berbentuk kolumnar dan berubah
menjadi epitel kuboid di daerah bulbar dan tarsal. Di limbus, epitel
berubah menjadi epitel skuamous bertingkat tak bertanduk yang akan
melanjutkan diri menjadi epitel kornea 1,3,9,11
2. Lapisan Stroma (Substansia Propria)
Stroma konjungtiva dipisahkan dengan lapisan epitel konjungtiva
oleh membrana basalis. Lapisan ini dibagi atas lapisan adenoid yang
terletak di permukaan dan lapisan fibrosa yang terletak lebih dalam.
Lapisan adenoid mengandung jaringan limfoid dan pada beberapa area
juga mengandung struktur mirip folikel. Lapisan ini tidak berkembang
hingga mencapai usia 23 bulan setelah kelahiran. Lapisan fibrosa
tersusun atas jaringan ikat yang mengandung pembuluh darah dan
serabut saraf dan melekat pada lempeng tarsus. 1,3,9

6
 Substansia propria mengandung sel mast (6000/mm3), sel plasma,
limfosit, dan netrofil yang memegang peranan dalam respon imun seluler.
Jenis limfosit yang paling banyak ditemukan adalah sel T, yaitu kira-kira
20 kali lebih banyak dibanding sel B. Selain itu, ditemukan pula IgG,
IgA, dan IgM yang terletak ekstraseluler. 3,7,13
Permukaan epitel konjungtiva ditutupi oleh mikrovili. Mikrovili
dibentuk oleh penonjolan sitoplasma yang menonjol ke permukaan sel
epitel. Ukuran diameter dan tinggi mikrovilli kira-kira 0,5 um dan 1 um.
Fungsi mikrovilli selain untuk memperluas daerah absorbsi juga untuk
menjaga stabilitas dan integritas tear film. 3

Gambar 5. Histologi Konjungtiva 12

Stem Cells Konjungtiva

Epitel konjungtiva memiliki kemampuan untuk memperbarui diri
secara konstan. Hal ini dimungkinkan oleh adanya stem cells yang
merupakan sumber dari aktivitas miosis. Stem cells pada konjungtva bulbi
dimulai dari limbus, sedangkan stem cels pada konjungtiva palpebra dimulai
dari mucocutaneus junction dan berjalan ke arah forniks. Masing-masing
memiliki dua bagian, yaitu progenitor dimana sel-sel berproliferasi dan
bagian di mana sel-sel tidak berproliferasi. Siklus sel yang lambat
membentuk sel antara yang kemudian akan berkembang menjadi sel epitel
konjungtiva yang matur. 7

Sel Goblet Konjungtiva

7
 Sel goblet adalah sel yang relatif besar dengan ukuran kurang lebih
25 m. Sel ini dibentuk oleh membran yang berisi musin. Daerah basal sel
goblet mengandung nukleus, retikulum endoplasma, dan apparatus golgi.
Daerah apeks mengandung sejumlah besar granula sekretoris yang memberi
bentuk yang unik pada sel tersebut. Organel dan nukleus pada sel goblet
yang telah berkembang akan terdorong ke tepi oleh kandungan mukus di
dalamnya. Lisosom, mikrosom, dan mitokondria juga ditemukan dalam
sitoplasma. 7,13
Sel goblet diketahui berperan dalam sekresi musin sejak 140 tahun
yang lalu. Sekarang kita tahu bahwa sel goblet memproduksi hingga 2,2 L
mukus dalam sehari. Mukus ini penting dalam menjaga integritas
permukaan okular, karena ia dapat melicinkan dan melindungi sel epitel. 13

Gambar 6. Sel Goblet Konjungtiva 12

Sel goblet ditemukan pada lapisan tengah dan superfisial epitel dan
merupakan 15 % dari sel epitel permukaan manusia. Sel ini dapat ditemukan
di forniks inferior bagian nasal, tengah dan sedikit di daerah palpebral.
Jarang ditemukan di konjungtiva bulbi dan tidak ada di kornea. Total
populasi sel goblet berkisar antara 1000 hingga 56.000 per mm 2 permukaan
konjungtiva, tergantung pada ada atau tidaknya proses inflamasi pada
daerah tersebut. Sebagian besar sel goblet melekat pada membrana basalis
oleh suatu tangkai sitoplasmik yang tipis. Sel goblet melekat dengan sel
epitel tetangganya oleh desmosom. 3,13

8
 Gambar 7. Distribusi sel goblet 13
Tabel 1
Densitas rata-rata Sel Goblet per mm2 dengan standar deviasi 14

AREA NASAL CENTRAL TEMPORAL

Upper palpebral 648173 512164 347201
Upper fornical 58483 51086 36599
Upper bulbar 520159 451122 33114
Upper limbal - 0 -
Interpalpebral 24182 - 165100
Horizontal limbal 0 - 0
Lower limbal - 0 -
Lower bulbar 683208 49342 427112
Lower fornical 1677326 830303 672 227
Lower palpebral 1511325 719211 632 122

4. KELENJAR
Epitel konjungtiva mengandung sejumlah kelenjar yang penting
untuk mempertahankan kelembaban dan menghasilkan lapisan air mata.
Kelenjar lakrimal asesorius ditemukan pada konjungtiva forniks dan
sepanjang tepi superior lempeng tarsus. Kelenjar Krause ditemukan pada
forniks superior sebanyak kira-kira 20-40 buah, sedangkan pada forniks
inferior hanya 6-8 kelenjar. Kelenjar-kelejar ini ditemukan pada jaringan
9
 ikat subkonjungtiva. Kelenjar Krause memiliki struktur yang sama dengan
kelenjar lakrimal utama yang terletak pada rongga orbita. Kelenjar lakrimal
asesorius lainnya adalah kelenjar wolfring. Kelenjar ini ditemukan pada
sepanjang tepi superior lempeng tarsus sebanyak 2 hingga 5 buah. 3,7

Gambar 8. Kelenjar Konjungtiva 15

5. VASKULARISASI
Pembuluh darah okular berasal dari arteri oftalmika, yang
merupakan cabang dari arteri karotis interna. Arteri oftalmika bercabang
menjadi arteri retina sentralis, arteri siliaris posterior, dan beberapa arteri
silaris anterior. 7
Vaskularisasi konjungtiva berasal dari 2 sumber, yaitu :
1. Arteri Palpebralis
Pleksus post tarsal dari palpebra, yang diperdarahi oleh arkade
marginal dan perifer dari palpebra superior akan memperdarahi
konjungtiva palpebralis. Arteri yang berasal dari arkade marginal
palpebra akan melewati tarsus, mencapai ruang subkonjungtiva pada
daerah sulkus subtarsal membentuk pembuluh darah marginal dan tarsal.
Pembuluh darah dari arkade perifer palpebra akan menembus otot Muller
dan memperdarahi sebagian besar konjungtiva forniks. Arkade ini akan
memberikan cabang desenden untuk menyuplai konjungtiva tarsal dan
juga akan mengadakan anastomose dengan pembuluh darah dari arkade
marginal serta cabang asenden yang melalui forniks superior dan inferior

10
 untuk kemudian melanjutkan diri ke konjungtiva bulbi sebagai arteri
konjungtiva posterior. 3,11,14
2. Arteri Siliaris Anterior
Arteri siliaris anterior berjalan sepanjang tendon otot rektus dan
memperca-bangkan diri sebagai arteri konjungtiva anterior tepat sebelum
menembus bola mata. Arteri ini mengirim cabangnya ke pleksus
perikorneal dan ke daerah konjungtiva bulbi sekitar limbus. Pada daerah
ini, terjadi anastomose antara pembuluh darah konjungtiva anterior
dengan cabang terminal dari pembuluh darah konjungtiva posterior,
menghasilkan daerah yang disebut Palisades of Busacca. 3,11

Gambar 9. Arteri-arteri Konjungtiva 16

Vena-vena konjungtiva lebih banyak dibandingkan arteri konjungtiva.
Diameter vena-vena ini bervariasi dari 0,01 hingga 0,1 mm dan dapat
diidentifikasi dengan mudah. Drainase utama dari konjungtiva talsalis dan
konjungtiva bulbi langsung mengarah ke vena-vena palpebralis. Beberapa vena
tarsalis mengarah ke vena-vena oftalmikus superior dan inferior, yang akan
berakhir pada sinus kaverosus. 3,11

11
 Gambar 10. Sistem vena Konjungtiva 17

6. SISTEM LIMFATIK
Konjungtiva memiliki sistem limfatik yang kaya anastomose.
Sistem limfatik pada konjungtiva berperan dalam reaksi imunologis yang
terjadi pada penyakit okular dan pasca pembedahan. Aliran limfatik yang
berasal dari lateral akan mengarah ke kelenjar limfe preaurikuler, sementara
aliran limfatik yang berasal dari medial akan mengarah ke kelenjar limfe
submandibular. Pembuluh limfe konjungtiva dibentuk oleh 2 pleksus, yaitu:
a. Pleksus Superfisial
Pleksus ini terdiri atas pembuluh-pembuluh kecil yang terletak di bawah
kapiler pembuluh darah. Ia menerima aliran limfatik dari area limbus.

b. Pleksus Profunda
Pleksus ini terdiri dari pembuluh-pembuluh yang lebih besar yang
terletak di substansia propria. 3,11

12
 Gambar 11. Sistem Limfatik Konjungtiva 18

7. INERVASI
Inervasi sensoris konjungtiva bulbi berasal dari nervus siliaris
longus, yang merupakan cabang dari nervus nasosiliaris, cabang dari divisi
oftalmikus nervus trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebral superior
dan konjungtiva forniks superior berasal dari cabang frontal dan lakrimal
divisi oftalmikus nervus trigeminus. Inervasi dari konjungtiva palpebra
inferior dan konjungtiva forniks inferior berasal dari cabang lakrimal divisi
oftamikus nervus trigeminus pada dae-rah lateral, dan dari nervus
infraorbital dari divisi maksilla nervus trigeminus. 11

Gambar 12. Inervasi Konjungtiva 19

8. FLORA NORMAL KONJUNGTIVA

13
 Pada permukaan konjungtiva terdapat sejumlah populasi bakteri dan
jamur. Walaupun memiliki jumlah yang konstan, populasi ini mengalami
siklus berkelan-jutan dengan spesies yang berulang. Pada saat kelahiran,
konjungtiva dalam keadaan steril. Namun setelah 5 hari, ia akan
mendapatkan flora bakteri seperti yang ditemukan pada orang dewasa. Flora
bakteri pada kedua mata biasanya sama, dan perubahan yang terjadi pada
salah satu mata, biasanya juga akan terjadi pada mata sebelahnya. 13
Organisme-organisme yang menghuni konjungtiva bersifat fakultatif
patogen. Mereka tidak akan menimbulkan gejala inflamasi bila hubungan
parasit dan penjamu (host) berada dalam keadaan seimbang. Bila
keseimbangan ini terganggu, maka akan timbul proses inflamasi. 13

Tabel 2. Flora Bakteri pada Konjungtiva 13

Frequency of Culture from Normal

Organism Conjunctiva (%)
Staphylococcus albus 91*
Diphtheroids 55
Staphylococcus aureus 25*
Streptococcus viridans 8
Bacillus group 2
Mimeae 1
Pneumococci 1
Proteus 1
Pseudomonas and miscellaneous 2

Tabel 3. Flora Jamur pada Konjungtiva 13

14
 Frequency of Culture from Normal
Organism Conjunctiva (%)
Aspergillus 26
Candida 16
Harmodendem 11
White yeasts 10
Paecilomyces 6
Penicillium 5
Mycelia sterile 5

9. FISIOLOGI
Sel epitel konjungtiva sebagai sumber sekresi elektrolit dan air
Sebagaimana halnya kornea, konjungtiva juga mensekresi Na +, Cl-,
dan air. Oleh karena konjungtiva lebih banyak menempati permukaan okular
dibandingkan kornea, ia merupakan sumber potensial elektrolit dan air
dalam lapisan akuous tear film. 7
Mekanisme sekresi elektrolit dan air pada konjungtiva serupa
dengan yang terjadi pada glandula lakrimal dan epitel kornea. Sekresi Cl - ke
dalam air mata melalui mekanisme transport aktif konjungtiva mencapai
60%-70%. Sisanya berasal dari absorbsi Na --glukosa dari air mata. Hal ini
menunjukkan bahwa konjungtiva juga mengabsorbsi elektrolit dan air. 7

Sel goblet konjungtiva sebagai sumber sekresi musin

Salah satu sumber utama lapisan musin pada tear film adalah sel
goblet konjungtiva. Sel goblet yang terdistribusi ke seluruh konjungtiva
akan mensekresi musin. Musin merupakan glikoprotein dengan berat
molekul besar. Musin dibentuk oleh protein yang didukung oleh rantai yang
terikat dengan sejumlah karbohidrat. Oleh karena rantai karbohidrat tersebut
bersifat heterogen, maka gen-gen yang mensintesis protein dapat digunakan

15
untuk menentukan jenis-jenis musin yang dihasilkan. Ada 9 jenis gen musin,
mulai dari MUC1 hingga MUC8. Sel goblet konjungtiva mensekresi
MUC5AC, sedangkan sel lain di permukaan okular tidak mensekresi jenis
musin ini. 7
Musin diproduksi oleh permukaan kasar dari retikulum
endoplasma dan tertahan pada ikatan membran-granula dalam bentuk
filamen. Granula-granula tersebut akan bersatu menjadi satu bentuk droplet
yang besar untuk kemudian dikeluarkan ke permukaan melalui membran sel
yang ruptur. Membran sel tersebut akan menyusun kembali dirinya,
menutup muara yang terbentuk. Sel yang telah terpakai tadi akan
beristirahat dalam jangka waktu yang bervariasi untuk kemudian kembali
memulai siklus sekretorisnya atau berdeskuamasi dan digantikan oleh sel
yang lain. 13
Fungsi musin :
-
Musin berperan penting dalam menjaga integritas permukaan okular oleh
karena ia melapisi dan melindungi sel epitel. Musin bekerja dengan jalan
mengurangi tegangan permukaan tear film untuk menjaga stabilitasnya.
-
Musin berperan dalam mempertahankan imunitas lokal dengan menjadi
medium tempat immunoglobulin (IgA) dan lisosim mikrobisidal melekat.
-
Musin juga berperan dalam mekanisme pembersihan mata dengan jalan
mengikat debris sel, benda asing, dan bakteri. Saat mata berkedip, ikatan
ini akan bergerak ke arah kantus medial, untuk kemudian dikeluarkan ke
kulit.
-
Musin juga berperan saat terjadi respon inflamasi oleh karena ia memiliki
sistem produksi superoksida. 3

Sistem pertahanan konjungtiva terhadap infeksi

Selain bertanggung jawab terhadap produksi musin, konjungtiva
juga memiliki kemampuan yang besar dalam melawan infeksi . Hal ini
dapat dipahami oleh karena :
-
Epitel konjungtiva yang intak mencegah invasi dari mikroba
-
Konjungtiva mengandung banyak immunoglobulin

16
-
Adanya flora bakteri normal di konjungtiva
-
Sekresi musin oleh sel goblet konjungtiva dapat mengikat mikroba untuk
kemudian dikeluarkan melalui sistem ekskresi lakrimal
-
Aktivitas enzimatik konjungtiva memungkinkan jaringan ini dalam
melokalisir dan menetralisir partikel-partikel asing

Penyembuhan luka konjungtiva

Insisi bedah maupun laserasi traumatik konjungtiva dengan cepat
akan memicu terjadinya respon penyembuhan luka. Epitel konjungtiva akan
mengalami penyembuhan oleh adanya migrasi sel dan proliferasi miotik.
Mula-mula, sel-sel epitel dari lapisan suprabasal bermigrasi dan saling
mendekat untuk menutupi defek yang ada. Selanjutnya, sel-sel basal
melepaskan ikatannya lalu saling mendekat. Proliferasi lapisan basal
tersebut akan mengembalikan ketebalan normal dari epitel. Dengan proses
tersebut, luka seluas 1 cm2 yang terjadi pada konjungtiva akan menyembuh
dalam waktu 48 hingga 72 jam. 3
Respon penyembuhan luka pada stroma konjuntiva mirip dengan
yang terjadi pada jaringan berpembuluh darah di daerah tubuh yang lain.
Penyembuhan luka pada lapisan stroma terjadi dalam 4 tahapan, yaitu:
1. Fase Bekuan
Fase ini terjadi dengan cepat, segera setelah terbentuknya luka pada
konjungtiva. Ia ditandai dengan terjadi konstriksi pembuluh darah dan
keluarnya sel-sel darah dan protein plasma (fibrinogen, fibronektin, dan
plasminogen). Matriks fibrin-fibronektin akan terbentuk saat darah atau
plasma ekstraseluler bertemu dengan faktor-faktor jaringan tersebut.
2. Fase Proliferasi
Pada fase ini, fibroblas, kapiler-kapiler baru, serta sejumlah sel-sel
inflamasi seperti monosit dan makrofag akan bermigrasi ke arah bekuan
yang terbentuk dan bereplikasi. Fibroblas berasal dari tepi luka, jaringan
subkonjungtiva, dan episklera.
3. Fase Granulasi
4. Fase Kolagen

17
 Fase kolagen ditandai dengan terjadinya agregasi molekul
tropokolagen untuk membentuk fibril kolagen imatur (kolagen tipe III)
yang akan berkembang menjadi kolagen matur (kolagen tipe I). Pada
akhirnya kapiler-kapiler dan fibroblas akan menghilang meninggalkan
jaringan parut yang tebal dan padat. 3,13

B. SISTEM LAKRIMALIS
Sistem sekresi air mata atau lakrimal di daerah temporal bola mata.
Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus
lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior.

Apparatus Lakrimalis
Sistem lakrimalis mencakup struktur-struktur yang terlibat dalam
produksi dan drainase air mata, apparatus lakrimalis terdiri dari 2 bagian1:
1) Komponen sekresi, yang terdiri atas kelenjar yang menghasilkan berbagai
unsur pembentuk cairan air mata, yang disebarkan di atas permukaan
mata oleh kedipan mata.
2) Komponen ekskresi, yang mengalirkan sekret ke dalam hidung, terdiri
dari kanalikuli, sakus lakrimalis, dan duktus nasolakrimalis.

18
Gambar 13: Apparatus Lakrimalis (Sumber: Netters Atlas of Human Anatomy)20

Gambar 14: Apparatus Lakrimalis (Sumber: Netters Atlas of Human

Anatomy)20

Sistem Sekresi Air Mata

1. Kelenjar Lakrimalis
Volume terbesar air mata dihasilkan oleh kelenjar lakrimal yang
terletak di fossa glandulae lakrimalis di kuadran temporal atas orbita.
19
 Duktus kelenjar ini mempunyai panjang berkisar 6-12 mm, berjalan pendek
menyamping di bawah konjungtiva.1
Kelenjar yang berbentuk kenari ini dibagi oleh kornu lateral
aponeurosis levator menjadi 1 :
a) Lobus orbita yang berbentuk kenari dan lebih besar, terletak di dalam
fossa glandulae lakrimalis di segmen temporal atas anterior orbita yang
dipisahkan dari bagian palpebra oleh kornu lateralis muskulus levator
palpebrae. Untuk mencapai bagian kelenjar ini dengan pembedahan,
harus diiris kulit, muskulus orbikularis okuli, dan septum orbita.
b) Lobus palpebra yang lebih muara ke forniks temporal superior. Bagian
palpebra yang lebih kecil terletak tepat di atas segmen temporal forniks
konjungtiva superior. Duktus sekretorius lakrimal, yang bermuara pada
sekitar 10 lubang kecil, yang menghubungkan bagian orbita dan bagian
palpebra kelenjar lakrimal dengan forniks konjungtiva superior.
Pengangkatan bagian palpebra kelenjar akan memutus semua saluran
penghubung dan mencegah seluruh kelenjar bersekresi. Lobus palpebra
kadang-kadang dapat dilihat dengan membalikkan palpebra superior.
Persarafan kelenjar-utama datang dari nucleus lakrimalis di pons
melalui nervus intermedius dan menempuh suatu jaras rumit cabang maxillaris
nervus trigeminus. Denervasi adalah konsekuensi yang sering terjadi pada
neuroma akustik dan tumor-tumor lain di sudut cerebellopontin.1

2. Kelenjar Lakrimal Aksesorius

Meskipun hanya sepersepuluh dari massa kelenjar utama, kelenjar
lakrimal aksesorius mempunyai peranan penting. Struktur kelenjar Krause
dan Wolfring identik dengan kelenjar utama, tetapi tidak memiliki ductulus.
Kelenjar-kelenjar ini terletak di dalam konjungtiva, terutama di forniks superior
Sel-sel goblet uniseluler, yang juga tersebar di konjungtiva, mensekresi
glikoprotein dalam bentuk musin. Modifikasi kelenjar sebasea Meibom dan
Zeis di tepian palpebra memberi lipid pada air mata. Kelenjar Moll adalah
modifikasi kelenjar keringat yang juga ikut membentuk film air mata.1
Sekresi kelenjar lakrimal dipicu oleh emosi atau iritasi fisik dan

20
menyebabkan air mata mengalir berlimpah melewati tepian palpebra (epifora).
Kelenjar lakrimal aksesorius dikenal sebagai pensekresi dasar". Sekret yang
dihasilkan normalnya cukup untuk memelihara kesehatan kornea. Hilangnya
sel goblet berakibat mengeringnya kornea meskipun banyak air mata dari
kelenjar lakrimal. 1

Sistem Ekskresi Air Mata

Sistem ekskresi terdiri atas punctum, kanalikuli, sakus lakrimalis, dan
duktus nasolakrimalis. 1
1. Punctum Lakrimalis
Ukuran punctum lakrimalis dengan diameter 0,3 mm terletak di sebelah
medial bagian superior dan inferior dari kelopak mata. Punctum relatif
avaskular dari jaringan sekitarnya, selain itu warna pucat dari punctum ini
sangat membantu jika ditemukan adanya sumbatan. Punctum lakrimalis
biasanya tidak terlihat kecuali jika kelopak mata dibalik sedikit. Jarak
superior dan inferior punctum 0,5 mm, sedangkan jarak masing-masing ke
kantus medial kira-kira 6,5 mm dan 6,0 mm. Air mata dari kantus medial
masuk ke punctum lalu masuk ke canalis lakrimalis.
2. Kanalikuli Lakrimalis
Lacrimal ducts (lacrimal canals), berawal pada orifisium yang sangat kecil,
bernama puncta lacrimalia, pada puncak papilla lacrimales, terlihat pada
tepi ekstremitas lateral lakrimalis. Duktus superior, yang lebih kecil dan
lebih pendek, awalnya berjalan naik, dan kemudian berbelok dengan sudut
yang tajam, dan berjalan ke arah medial dan ke bawah menuju lacrimal sac.
Duktus inferior awalnya berjalan turun, dan kemudian hampir horizontal
menuju lacrimal sac. Pada sudutnya, duktus mengalami dilatasi dan disebut
ampulla. Pada setiap lacrimal papilla serat otot tersusun melingkar dan
membentuk sejenis sfingter.
3. Sakus Lakrimalis (Kantung Lakrimal)
Merupakan ujung bagian atas yang dilatasi dari duktus nasolakrimal, dan
terletak dalam cekungan (groove) dalam yang dibentuk oleh tulang lakrimal
dan prosesus frontalis maksila. Bentuk sakus lakrimalis oval dan ukuran

21
 panjangnya sekitar 12-15 mm; bagian ujungnya membulat, bagian
bawahnya berlanjut menjadi duktus nasolakrimal.
4. Duktus Naso Lakrimalis
Kanal membranosa, panjangnya sekitar 18 mm, yang memanjang dari
bagian bawah lacrimal sac menuju meatus inferior hidung, dimana saluran
ini berakhir dengan suatu orifisium, dengan katup yang tidak sempurna,
plica lakrimalis (Hasneri), dibentuk oleh lipatan membran mukosa.
Duktus nasolakrimal terdapat pada kanal osseus, yang terbentuk dari
maksila, tulang lakrimal, dan konka nasal inferior.
Setiap kali berkedip, palpebra menutup seperti ritsleting, mulai dari
lateral, menyebarkan air mata secara merata di atas kornea, dan
menyalurkannya ke dalam sistem ekskresi pada aspek medial palpebra. Pada
kondisi normal, air mata dihasilkan dengan kecepatan yang kira-kira sesuai
dengan kecepatan penguapannya. Dengan demikian, hanya sedikit yang
sampai ke sistem ekskresi. Bila sudah memenuhi sakus konjungtivalis, air
mata akan memasuki puncta sebagian karena sedotan kapiler. Dengan menutup
mata, bagian khusus orbicularis pratarsal yang mengelilingi ampula akan
mengencang untuk mencegahnya keluar. Bersamaan dengan itu, palpebra
ditarik ke arah crista lakrimalis posterior, dan traksi fascia yang mengelilingi
sakus lakrimalis berakibat memendeknya kanalikulus dan menimbulkan
tekanan negatif di dalam sakus. Kerja pompa dinamik ini menarik air mata ke
dalarn sakus, vang kemudian berjalan melalui duktus nasolakrimalis karena
pengaruh gaya berat dan elastisitas jaringan, ke dalam meatus inferior hidung.
Lipatan-lipatan serupa katup milik epitel pelapis sakus cenderung menghambat
aliran balik udara dan air mata. Yang paling berkembang di antara lipatan ini
adalah katup Hasner di ujung distal duktus nasolakrimalis. Struktur ini
penting karena bila tidak berlubang pada bayi, menjadi penyebab obstruksi
kongenital dan dakriosistitis menahun. 1

22
Gambar 15: Anatomi Sistem Drainase Lakrimal (Sumber: Kanski Clinical
Ophthalmology)21

Gambar 16. Fisiologi Sistem Drainase Lakrimal (Sumber: Kanski Clinical

Ophthalmology) 21

23
Air Mata
Air mata membentuk lapisan tipis setebal 7-10 um Yang menutupi epitel
kornea dan konjungtiva. Fungsi lapisan ultra-tipis ini adalah : 1
1) Membuat kornea menjadi permukaan optik yang licin dengan
meniadakan ketidakteraturan minimal di permukaan epitel
2) Membasahi dan melindungi permukaan epitel kornea dan konjungtiva
yang lembut
3) Menghambat pertumbuhan mikroorganisme dengan pembilasan mekanik
dan efek antimikroba
4) Menyediakan kornea berbagai substansi nutrien yang diperlukan.

C. TEARS FILM
Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan
masuk kedalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum
lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui
margo palpebral yang disebut epifora. Epifora juga akan terjadi akibat
pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal.22
Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka
sebaiknya dilakukan penekanan pada sakus lakrimal. Bila terdapat
penyumbatan yang disertai dakriosistitits, maka cairan berlendir kental akan
keluar melalui pungtum lakrimal. 22
Film air mata terdiri atas tiga lapisan :1
1. Lapisan superfisial adalah film lipid monomolekular yang berasal dari
kelenjar meibom. Diduga lapisan ini menghambat penguapan dan
membentuk sawar kedap-air saat palpebra ditutup.
2. Lapisan akueosa tengah yang dihasilkan oleh kelenjar lakrimal mayor clan
minor; mengandung substansi larut-air (garam dan protein).
3. Lapisan musinosa dalam terdiri atas glikoprotein dan melapisi sel-sel epitel
kornea dan konjungtiva. Membran sel epitel terdiri atas lipoprotein dan
karenanya relatif hidrofobik. Permukaan yang demikian tidak dapat dibasahi
dengan larutan berair saja. Musin diadsorpsi sebagian pada membran sel
epitel kornea dan oleh mikrovili ditambatkan pada sel-sel epitel permukaan.
24
 Ini menghasilkan permukaan hidrofilik baru bagi lapisan akuosa untuk
menyebar secara merata ke bagian yang dibasahinya dengan cara
menurunkan tegangan permukaan.

Gambar 17. Tiga Lapisan Film Air Mata yang Melapisi Lapisan Epitel Superfisial
di Kornea (Sumber: Vaughans General Ophthalmology)1

25
Komposisi Air Mata
Volume air mata normal diperkirakan 7 2 L di setiap mata. Albumin
mencakup 60% dari protein total air rnata; sisanya globulin dan lisozim yang
berjumlah sama banyak. Terdapat imunoglohulin IgA, IgG, dan IgE. Yang paling
banyak adalah IgA, yang berbeda dari IgA serum karena bukan berasal dari
transudat serum saja; IgA juga di produksi sel-sel plasma di dalam kelenjar lakrimal.
Pada keadaan alergi tertentu, seperti konjungtivitis vernal, kosentrasi IgE dalam
cairan air mata meningkat. Lisozim air mata menvusun 21-25% protein total, bekerja
secara sinergis dengan gamma globulin dan faktor anti bakteri non-lisozim lain,
membentuk mekanisme pertahanan penting terhadap infeksi. Enzim air mata lain
juga bisa berperan dalam diagnosis berbagai kondisi klinis tertentu, misalnya,
hexoseaminidase untuk diagnosis penyakit Tay-Sachs.1
K+, Na+, dan CI- terdapat dalam kadar yang lebih tinggi di air mata daripada
di plasma. Air mata juga mengandung sedikit glukosa (5 mg/dL) dan urea
(0,04mg/dL). Perubahan kadar dalam darah sebanding dengan perubahan kadar
glukosa dan urea dalam air mata. pH rata-rata air mata adalah 7,35, meskipun ada
variasi normal yang besar (5,20-8,35). Dalam keadaan normal, air mata
bersifat isotonik. Osmolalitas film air mata bervariasi dari 295 sampai 309
mosm/L.1

26