JURNAL

TRAUMA DAN KEHAMILAN

Pembimbing:
dr. Tendi Novara, MSi.Med. Sp.An-KAO

Disusun oleh :
Novita Lusiana G4A014079

SMF ANESTESIOLOGI
RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
JURUSAN KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017
 LEMBAR PENGESAHAN

JURNAL

TRAUMA DAN KEHAMILAN

Disusun Oleh :
Novita Lusiana G4A014079

Telah disetujui dan dipresentasikan

Pada tanggal Mei 2017

Dokter Pembimbing

dr. Tendi Novara, MSi.Med. Sp.An-KAO

NIP. 19791110.201212.1.004
 Trauma dan Kehamilan
Anuradha Khanna, Uma Pandey, dan Pooja Singh

Pengantar
Trauma merupakan bencana, dan selama kehamilan, hal ini lebih berbahaya
bagi ibu dan bayi serta menimbulkan tantangan khusus bagi instalasi gawat darurat.
Trauma saat hamil dapat disebabkan oleh kecelakaan, pembunuhan, atau peristiwa
kekerasan lainnya.

Epidemiologi
Kejadian trauma pada ibu hamil adalah sebesar 7% dari semua kehamilan,
dan hal ini merupakan penyebab yang paling umum dari morbiditas dan mortalitas
nonobstetrik pada kehamilan [4]. Di India dan juga di seluruh dunia, hal ini
menyumbang 46% dari semua kematian ibu. Menurut ACOG, sebanyak 10-20%
dari wanita hamil mengalami trauma fisik [1].
Kecelakaan kendaraan bermotor menyumbang 54,6% dari semua luka yang
diderita oleh pasien trauma yang hamil (Rudra et al.). Penggunaan korset yang
benar secara langsung dapat mempengaruhi keadaan pasien yang hamil dalam
tabrakan kendaraan bermotor. Biasanya hanya 46% dari pasien trauma yang hamil
yang menggunakan sabuk pengaman saat terjadi kecelakaan kendaraan bermotor
[3]. Dengan penggunaan sabuk pengaman yang tepat, kemungkinan terjadinya
pendarahan vagina dapat menurun 50% dan kematian janin intrauterin dapat
menurun 25%.
Penyebab paling umum berikutnya adalah kekerasan dalam rumah tangga
dan pemerkosaan yang mencapai 22,3% kasus yang mengakibatkan berbagai luka
pada perut dan genitalia [7]. Sebagian besar kasus pelecehan tidak dilaporkan.
Pelecehan berulang terjadi pada 50% wanita.
Terjatuh adalah mekanisme cedera lainnya yang terjadi selama kehamilan
sebanyak 21,8% dari semua kasus. Terjatuh berulang terjadi pada 2% pasien.
Penyebab lain yang kurang umum seperti luka bakar, luka tusukan, dan gigitan
hewan terjadi pada 1,3% kasus [7].
Perubahan Anatomi dan Fisiologis dalam Kehamilan
Pemahaman anatomi dan perubahan fisiologi yang unik yang terjadi pada
kehamilan merupakan hal yang sangat penting untuk pengelolaan yang memadai
bagi korban trauma. Patofisiologi dan mekanisme cedera wanita hamil dapat
berbeda secara signifikan dengan cedera yang terjadi pada wanita yang tidak hamil.

Perubahan Fisik dan Fisiologi dalam Kehamilan

Sistem kardiovaskular:
Volume plasma meningkat sebesar 50% yang menyebabkan anemia dilusi dan
berkurangnya kapasitas pembawa oksigen. Tanda syok hemoragik tampak
lambat.
Denyut jantung meningkat sebesar 15-20 kali dan curah jantung sebesar 40%
karena tekanan uterus gravid pada IVC. Hal ini menyebabkan meningkatnya
kebutuhan RJP.
Aliran darah uterus sekitar 10% dari curah jantung sehingga terdapat
kemungkinan besar terjadinya perdarahan masif pada cedera uterus.
Resistensi pembuluh darah sistemik dan penurunan tekanan darah arteri.
Kaskade koagulasi dalam kondisi aktif; oleh karena itu, kecenderungan untuk
terjadinya trombosis meningkat.
Penurunan aliran balik vena akibat tekanan uterus gravid menyebabkan
meningkatnya permintaan RJP.
Sistem pernapasan:
Kecepatan pernapasan yang meningkat yang menyebabkan keadaan
hiperventilasi fisiologis.
Konsumsi oksigen meningkat sebesar 20%,sehingga hipoksia berkembang lebih
cepat.
Hiperventilasi, penurunan kapasitas residual, dan pCo2 arteri menurunkan
kapasitas buffer, sehingga asidosis lebih mungkin dapat terjadi.
Kongesti mukosa dan edema laring menyebabkan jalan napas yang sulit.
Perubahan lainnya:
Penurunan motilitas lambung dan relaksasi sfingter esofagus bagian bawah dapat
menyebabkan resiko aspirasi.
Uterus yang membesar menyebabkan berkurangnya aliran balik vena, hipotensi
saat terlentang, dan kesulitan bernapas.
Meningkatnya berat badan selama kehamilan dapat menyebabkan sulitnya
manajemen jalan nafas.
Vaskulatur panggul hipertropi merupakan predisposisi untuk terjadinya
perdarahan retroperitoneal besar.
Usus dan kandung kemih lebih rentan terkena cedera dan berpindah ke atas
melalui uterus.
Plasenta: kurangnya elastisitas plasenta menjadi predisposisi terjadinya abrupsio
plasenta yang menyebabkan pelepasan tromboplastin plasenta
atau aktivator plasminogen dari miometrium.
 Musculoskeletal: kelemahan ligamentum pelvis, penonjolan abdomen, dan
perubahan pada pusat gravitasi menyebabkan pelebaran pelvis, lordosis,
ketidakstabilan gaya berjalan, dan kecenderungan terjatuh

Jenis Trauma dalam Kehamilan

1. Trauma tumpul :
Kecelakaan mobil
Penyiksaan secara fisik
Pelecehan seksual
Terjatuh
Serangan yang diperburuk
2. Trauma tembus
Luka pisau
Luka tembak
3. Luka bakar

Cedera Tumpul
Selain kecelakaan kendaraan bermotor, penyerangan, pelecehan, dan terjatuh sering
menyebabkan trauma tumpul yang serius pada kehamilan.
Masalah utamanya adalah penilaian segera efek trauma pada maternal, penanganan
darurat, dan penilaian efek yang terjadi bersamaan pada janin.
Masalah pada trauma tumpul abdomen:
1. Uterus yang membesar dapat menyebabkan hilangnya perlindungan pada tulang
panggul
2. Meningkatnya kemungkinan perdarahan retroperitoneal seperti pembuluh darah
pelvis yang membesar.
Cairan amnion memberikan perlindungan pada janin dengan cara menyerap
dorongan trauma, menghilangkan kekuatan pukulan dengan mentransmisikannya
secara merata ke segala arah.
Resiko terhadap Ibu
Kematian ibu karena trauma tumpul berkisar 7% [2]. Hal ini mencakup abrupsio
plasenta, persalinan prematur, perdarahan fetomaternal besar, ruptur uteri dan
kehilangan janin, embolisme cairan amnion dan DIC. Perdarahan limpa adalah
penyebab paling umum dari perdarahan intraperitoneal yang diikuti oleh ruptur
uterus. Perdarahan retroperitoneal dapat terjadi secara sekunder akibat ruptur
pleksus vena pelvis.

Resiko terhadap Janin

Cedera janin secara langsung terjadi pada kurang dari 1% kasus trauma abdomen
tumpul yang berat. Janin berada pada resiko yang penting, terutama bila terjadi
abrupsio plasenta, ruptur uteri, atau guncangan pada ibu terjadi [5]. Kematian janin
setelah trauma tumpul bervariasi antara 3,4 sampai 38% [7].

Faktor-Faktor yang Terkait dengan Peningkatan Kematian Janin setelah

Trauma
1. Hipotensi pada ibu
2. Skor keparahan cedera maternal yang tinggi
3. Pelemparan dari kendaraan bermotor
4. Fraktur pelvis maternal
5. Kecelakaan mobil dengan pejalan kaki
6. Riwayat penggunaan alkohol pada ibu
7. Usia ibu yang masih muda
8. Kecelakaan motor

Penilaian Pasien Hamil dengan Trauma Tumpul

Semua ibu hamil harus dievaluasi dalam pelayanan kesehatan. Penilaian dan
manajemen dari kasus trauma tumpul abdomen tergantung pada usia gestasi, derajat
cedera maternal, dan mekanisme cedera.
Pemeriksaan fisik mungkin tidak dapat diandalkan dan sulit karena perpindahan isi
abdomen oleh uterus gravid dan peregangan peritoneum, mengurangi respon
terhadap iritasi peritoneal.
Trauma Tembus
Dengan perkembangan kehamilan, terdapat perubahan pada organ intra-abdomen
pada posisi dengan keterlibatan yang penting. Luka tembus di bagian atas abdomen
lebih mungkin dikaitkan dengan beberapa luka gastrointestinal akibat dorongan
usus ke atas oleh pembesaran uterus. Organ yang terlibat adalah usus halus, hepar,
kolon, dan lambung dalam frekuensi yang menurun. Cedera pada kuadran bagian
bawah abdomen selama trimester ketiga hampir secara eksklusif melibatkan uterus
yang mungkin menguntungkan bagi ibu karena efek proteksi uterus dan cairan
amnion yang berakibat pada berkurangnya kerusakan pada organ lain. Jarang terjadi
pada sebuah proyektil untuk membersihkan dinding posterior uterus sehingga isi
perut ibu dapat diselamatkan. Jika uterus terlibat dalam trauma tembus, cedera janin
dapat terjadi pada 70% kasus. Luka tembak pada uterus menyebabkan 7-9%
kematian ibu [2]. Jika terjadi cedera sebelum usia kehamilan 37 minggu, maka
angka kematian janin lebih tinggi [2].
Pada kasus trauma pada perut bagian atas, bedah eksplorasi biasanya disarankan.
Pada trauma yang melibatkan perut bagian bawah, pendekatan yang lebih
konservatif, termasuk observasi, eksplorasi luka, dan laparoskopi, tetap menjadi
pilihan jika keadaan ibu dan janin baik [4].
Luka tusukan yang tampak tidak menembus bagian luar dinding abdomen ditangani
secara nonoperatif, sedangkan laparotomi biasanya diindikasikan dengan kejadian
trauma tembus peritoneum, terutama jika perdarahan intraperitoneal atau perforasi
usus dicurigai.

Tingkat Keparahan Luka

Semua pasien dengan luka berat memerlukan rawat inap dimana fasilitas bedah dan
obstetri tersedia dikarenakan tingginya angka kematian. Bahkan luka kecil
berhubungan dengan komplikasi perdarahan fetomaternal, sehingga membutuhkan
perhatian yang khusus.
Klasifikasi Trauma Mayor dalam Kehamilan
Tabel 1 menunjukkan kriteria trauma mayor pada kehamilan. Jika terdapat satu
kriteria (kecuali tekanan darah sistolik *) yang ada dari kategori manapun (tanda
vital, pola cedera, atau mekanisme cedera), maka trauma dipertimbangkan sebagai
mayor."

Trauma Minor
Setiap luka trauma yang tidak memenuhi kriteria sebagai trauma mayor.

Kriteria Tanda Vital

Kesadaran Derajat kesadaran yang berubah
Kecepatan pernapasan <10 atau >30 kali/menit
SpO2 (Udara kamar) <95 %
Denyut jantung >120 kali/menit
*Tekanan darah sistolik <90 mmHg
*Menginterpretasikan tekanan darah bersamaan dengan usia gestasi, tanda vital
lainnya, pola cedera, dan mekanisme cedera

Kriteria Pola Cedera

Luka tembus atau ledakan pada kepala, leher, dada, perut, panggul, aksila, atau
pangkal paha
Cedera tumpul yang signifikan pada satu regio kepala, leher, dada, perut,
panggul, atau aksila
Cedera pada dua atau lebih bagian tubuh berupa kepala, leher, dada, perut,
panggul, atau aksila
Amputasi anggota gerak di atas pergelangan tangan atau pergelangan kaki
Curiga cedera tulang belakang
Luka bakar> 20% atau komplikasi luka bakar lainnya pada tangan, wajah, alat
kelamin, dan jalan napas dan saluran pernafasan
Cedera serius
Fraktur mayor campuran atau dislokasi terbuka dengan keterlibatan vaskular
Fraktur pelvis
Fraktur yang melibatkan dua atau lebih hal berikut: femur, tibia, humerus
Mekanisme Kriteria Cedera
Terlempar dari kendaraan
Jatuh dari ketinggian > 3 m
Terlibat dalam sebuah ledakan
Terlibat dalam tabrakan kendaraan bermotor dengan dampak yang berat dan
masuk ke dalam kompartemen penumpang
Terlibat dalam kendaraan yang berguling-guling
Terlibat dalam kecelakaan lalu lintas di mana terdapat korban yang meninggal
dalam kendaraan yang sama
Terperangkap selama > 30 min
Kecelakaan pada pejalan kaki
Benturan kendaraan bermotor > 30 km/jam

Komplikasi Trauma dalam Kehamilan

Perdarahan vagina.
Pecahnya membran preterm.
Abrupsio plasenta.
Fraktur panggul ibu
Kematian janin.
Fraktur janin, terutama tengkorak, klavikula, dan tulang panjang
Perdarahan intracranial
Cedera tidak langsung umumnya disebabkan oleh hipoksia janin sekunder akibat
hipotensi maternal, perdarahan janin, abrupsio plasenta, cedera tulang belakang,
cedera uterus, atau cedera lainnya
Lain-lain: aborsi spontan, persalinan prematur, dan isoimunisasi Rh.

Kontraksi Uterus dan Persalinan Preterm

Masalah obstetri yang paling umum selama trauma adalah kontraksi uterus.
Miometrium dan sel desidua, rusak akibat memar atau pelepasan plasenta,
pelepasan prostaglandin yang merangsang kontraksi uterus. Kemajuan persalinan
tergantung pada ukuran kerusakan uterus, jumlah prostaglandin dilepaskan, dan
usia gestasi kehamilan. Kontraksi uterus yang jarang, merupakan temuan yang
paling sering setelah trauma pada wanita hamil, tidak menyebabkan kondisi janin
yang buruk dan dapat pulih dalam beberapa jam pada 90% kasus.
Terjadinya delapan atau lebih kontraksi uterus per jam selama lebih dari empat jam
Dapat berhubungan dengan abrupsio plasenta. Kontraksi uterus, yang terjadi pada
39% [8] pasien trauma yang hamil, dapat berkembang menjadi persalinan
prematur.
Faktor resiko, diluar trauma, berhubungan dengan persalinan prematur meliputi
penyakit kardiovaskular, hipertensi, preeklamsia, eklampsia, diabetes, merokok,
plasenta previa, abrupsio plasenta, infeksi, dan kelainan fisik. Diagnosis persalinan
prematur dibuat dengan adanya 3 kontraksi dalam 20 menit ditambah dengan
perubahan serviks atau serviks yang berdilatasi sebesar 2 cm dan panjang kurang
dari 1 cm yang bisa dilakukan dengan pemeriksaan serviks serial [8].

Aborsi Spontan
Cedera traumatik bisa terjadi pada aborsi spontan sebelum usia kehamilan 20
minggu. Tanda dan gejala yang paling sering adalah sakit perut atau kram dan
perdarahan vagina.

Abrupsio Plasenta
Abrupsio plasenta merupakan akibat dari plasenta yang inelastis yang terlepas dari
uterus yang elastis selama deformasi yang terjadi secara tiba-tiba dari uterus. Hal
ini merupakan salah satu dari cedera yang paling umum, biasanya berhubungan
dengan trauma tumpul, dan menyumbang 50-70% kehilangan janin [8]. Kejadian
abrupsio meningkat dengan tingkat keparahan cedera, dari 8,5% pada wanita hamil
yang tidak terluka yang terlibat dalam kecelakaan mobil sampai 13% pada wanita
dengan luka parah [6]. Kematian ibu akibat abrupsio kurang dari 1%, akan tetapi
kematian janin berkisar antara 20 hingga 35%.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya nyeri abdomen, pendarahan vagina,
nyeri tekan uterus, kebocoran cairan amnion, hipovolemia maternal, uterus yang
lebih besar dari keadaan normal untuk usia gestasi, atau perubahan denyut jantung
janin, tetapi bisa juga terdapat pada ibu yang asimtomatik.
Ultrasound juga tidak cukup peka untuk menyingkirkan abrupsio, sehingga
mengharuskan penggunaan kardiotokografi janin posttraumatik secara rutin.
Ruptur Uteri
Resiko ruptur uteri adalah sebesar 1% pada pasien trauma yang hamil
(Schwaitzberg 2014). Penyebab yang paling umum dari ruptur uteri adalah trauma
tumpul yang parah pada perut, dari kecelakaan kendaraan saat pelvis menghantam
uterus, sehingga menyebabkan pecah. Beberapa ruptur uteri juga melibatkan trauma
penetrasi.
Cedera semacam itu dapat menyebabkan perdarahan serosa atau lecet; avulsi
pembuluh darah uterus dengan perdarahan; gangguan total pada dinding
miometrium dengan pengeluaran janin, plasenta, atau tali pusar ke dalam rongga
abdomen; atau avulsi uterus lengkap.
Terlepas dari konseling yang memadai tentang penggunaan sabuk pengaman yang
tepat, penempatan sabuk pengaman yang tidak tepat dapat menghasilkan kekuatan
yang signifikan secara langsung pada uterus. Terdapat lebih banyak resiko ruptur
uteri dalam trauma penetrasi yang disengaja yang sering diarahkan ke uterus.
Meski 75% kasus ruptur uteri melibatkan fundus uteri, cedera yang jarang terjadi
seperti cacat miometrium kornual yang mengikuti trauma tumpul telah dilaporkan.
Gejala klinis dapat bervariasi dari temuan klinis (misalnya, perabaan uterus yang
lembek, pola denyut jantung janin yang tidak menentu) untuk onset yang cepat dari
syok hipovolemik maternal.
Gejala khas dari iritasi peritoneal dapat diidentifikasi tetapi tidak selalu jelas.

Perdarahan Fetomaternal
Pendarahan fetomaternal (FMH) terjadi pada sekitar 10-30% pasien trauma yang
hamil dan harus dipertimbangkan sejak minggu keempat kehamilan saat sirkulasi
janin berkembang.
Gejala klinis FMH bervariasi dan dapat menjadi nonspesifik.
1. Berkurang atau tidak adanya gerakan janin.
2. Fetal distres - terutama jika rekam denyut jantung janin adalah sinusoidal
(menunjukkan anemia pada janin).
3. FMH yang besar adalah komplikasi yang berat namun jarang yang bisa
mengakibatkan anemia janin, hipoksia janin, kematian intrauterine, atau kerusakan
neurologis neonatal.
.
4. Reaksi transfusi (mual, edema, demam, dan menggigil) pada ibu.
Mungkin lebih sering terjadi dengan plasenta letak anterior dan pada wanita yang
mengalami nyeri tekan uterus, kontraksi, perdarahan vagina, dan gawat janin.
Penilaian perdarahan fetomaternal: Uji Kleihauer-Betke.
Digunakan untuk mendeteksi dan mengukur FMH.
Biasanya untuk menentukan dosis imunoglobulin Rh D untuk wanita dengan Rh
D-negatif.
Hasil dilaporkan secara kuantitatif dalam mL oada darah janin dalam sirkulasi ibu.
Hasil "negatif" biasanya dinyatakan kurang dari 1 mL dari darah janin.
Uji ini bukan uji untuk abrupsio plasenta.
Bukti terbatas tentang kegunaan uji Kleihauer yang positif untuk memprediksi hasil
dan membimbing manajemen klinis (di luar penentuan dosis imunoglobulin Rh D
untuk wanita dengan Rh D-negatif). Tes ini tidak dapat digunakan untuk
mendeteksi FMH pada ibu dengan Rh positif atau ibu dengan Rh negatif yang
mengandung janin dengan Rh-negatif. Sebuah Uji Kleihauer Betke yang positif
beserta parameter lainnya, seperti trauma trimester ketiga, trauma abdomen, dan
derajat keparahan luka yang lebih besar dari 2, mengidentifikasi bahwa mereka
berisiko untuk memiliki outcome perinatal yang merugikan. Sitometri aliran
Hemoglobin antifetal saat ini digunakan untuk mendeteksi FMH secara lebih
akurat.

Fraktur Pelvis
Fraktur pelvis, merupakan fraktur yang paling sering terjadi sebagai akibat dari
trauma tumpul pada abdomen, hal ini merupakan kekhawatiran lain. Seiring dengan
perdarahan retroperitoneal yang signifikan, ibu dapat mempertahankan kandung
kemih, uretra, atau luka usus. Fraktur panggul ibu secara signifikan meningkatkan
kerentanan janin terhadap cedera kepala, yang menyebabkan kematian janin
sebesar 25%. Pasien dengan cedera panggul dapat mengalami nyeri panggul dan
tanda dan gejala hipovolemia Fraktur panggul dan asetabular merupakan fraktur
yang jarang terjadi saat hamil.
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik dilengkapi dengan pencitraan
radiologi. Sinar-X polos bersamaan dengan perisai uterus umumnya dapat
memperlihatkan janin sampai jumlah radiasi yang sangat kecil.
Diperkirakan paparan janin dari satu Film yang menggambarkan pinggul adalah
200 mili Rads yang lebih besar dari perkiraan paparan sinar X dada dan film
abdomen, yaitu 0,02-0,07 mili Rads dan 100 mili Rads. Namun, nilai-nilai ini jauh
lebih rendah dari 5 Rad, di bawah yang mana resiko anomali kongenital,
pembatasan pertumbuhan, atau aborsi tidak meningkat [4].
Fraktur panggul ditandai dengan tingkat morbiditas dan mortalitas yang signifikan
pada ibu dan janin karena dapat dikaitkan dengan syok hipovolemik, terutama pada
kejadian perdarahan intraperitoneal. Terdapat Mortalitas ibu dan janin yang lebih
tinggi pada tabrakan mobil-pejalan kaki bila dibandingkan dengan terjatuh. Baik
outcome ibu dan janin tergantung pada derajat cedera, meskipun kelas fraktur
(sederhana dengan kompleks) dan tipe fraktur (acetabular dengan panggul), dan
trimester kehamilan, tidak mempengaruhi angka kematian.
Fraktur panggul juga bisa dikaitkan dengan trauma kandung kemih atau uretra yang
mengakibatkan hematuria dan penempatan kateter urin yang sulit. Menurut buletin
pendidikan ACOG, fraktur panggul bukan merupakan kontraindikasi definitif
untuk persalinan pervaginam meskipun adanya patah tulang panggul tipe displaced
yang ringan [4].

Perdarahan dan Syok

Perdarahan harus dicurigai dan dinilai setelah trauma apapun pada pasien hamil.
Perubahan kardiovaskular selama kehamilan bisa membuat hal tersebut sulit untuk
mendeteksi tanda dan gejala yang berhubungan dengan hipotensi dan syok
maternal. Kehilangan darah akut mengakibatkan hipovolemia yang diikuti oleh
vasokonstriksi dan takikardia maternal. Vasokonstriksi sangat mempengaruhi
aliran darah uterus sekitar 30%, umumnya mengakibatkan hipoksia dan bradikardia
pada janin [8].
Syok adalah penyebab kematian yang paling sering terjadi pada ibu dan janin.
Penting bahwa praktisi layanan medis darurat mengantisipasi syok dan hipotensi
maternal dan tidak hanya mengandalkan perubahan tanda vital untuk mengelola
pasien secara agresif. Jika terdapat tanda dan gejala syok hipovolemik, angka
kematian janin bisa setinggi 85% (Swaitzberg 2010).

Cardiorespiratory Arrest
Cardiorespiratory arrest pada wanita hamil menimbulkan ancaman serius terhadap
kelangsungan hidup janin. Sekitar 41% janin meninggal saat ibu menderita cedera
yang mengancam jiwa dan lebih banyak kematian terjadi dengan serangan jantung
(Swaitzberg 2010). Penatalaksanaan agresif ibu diperlukan untuk meningkatkan
kelangsungan hidup janin. Meskipun kemungkinan hidup janin dengan ibu yang
menderita cardiopulmonary arrest karena trauma rendah, Upaya resusitasi harus
diberikan untuk pasien yang hamil lebih dari 24 minggu. Fasilitas kesehatan yang
menerima harus diberitahu sebelumnya sehingga petugas medis dapat
mempersiapkan diri untuk menjalani operasi caesar darurat. Efisiensi RJP secara
signifikan dapat dikurangi oleh kompresi aortocaval. Terdapat bukti terbatas
mengenai derajat kemiringan yang dibutuhkan untuk mencapai dekompresi IVC
dan keefektifan kompresi dada dilakukan pada posisi lateral kiri.

Poin Utama dalam Manajemen Cardiorespiratory Arrest

1. Posisikan wanita untuk mengurangi kompresi IVC.
2. Defibrilasi untuk pasien trauma yang tidak hamil - tidak ada syok yang signifikan
yang dibawa ke janin
3. Lepaskan kabel KTG sebelum defibrilasi.
4. Berikan obat-obatan yang mensuport kehidupan jantung secara lanjut seperti
yang akan diindikasikan untuk pasien yang tidak hamil.

Embolisme Cairan amnion

Paparan cairan amnion ke Peredaran darah ibu bisa menyebabkan emboli cairan
ketuban dan DIC. Hal ini mungkin dapat terjadi dengan ibu yang menderita
gangguan pernapasan, kejang, serangan jantung, gawat janin, perdarahan masif, dan
koagulopati /DIC. Manajemen yang mendukung; tidak ada pengobatan yang
terbukti efektif. Penggantian produk darah dilakukan termasuk plasma beku segar
(FFP), platelet, dan kriopresipitat.
Koagulasi diseminata Intravaskular (DIC)
DIC mungkin timbul setelah abrupsio plasenta, kematian janin, dan embolisme
cairan amniotik. Proteksi persalinan secara dini terhadap DIC yang parah yaitu
sebagian karena pelepasan yang masif dari tromboplastin dari uterus yang rusak.
Pressentasi klinis dapat bervariasi dari perdarahan mikrovaskuler yang terdeteksi
serta tes koagulasi darah yang abnormal termasuk:
Berbagai tes koagulasi darah abnormal dapat berupa:
1. Jumlah trombosit kurang dari 50 109 / L
2. Protrombin Time (PT) lebih besar dari 1,5 normal
3. Rasio Normalisasi Internasional (INR) lebih besar dari 1,5
4. Waktu tromboplastin parsial teraktivasi (aPTT) lebih besar dari 1,5 normal
5. Jumlah fibrinogen kurang dari 2,5 g / L

Evaluasi Awal dan Pengelolaan Pasien Trauma yang Hamil

Survei Primer
Survei primer dari yang Pasien hamil yang terluka berupa jalan nafas dan tulang
belakang servikal, pernapasan, dan sirkulasi (ABC; penggantian volume/kontrol
perdarahan), dengan ibu yang menerima prioritas pengobatan.
Trauma berat merangsang pelepasan katekolamin ibu, yang menyebabkan
vasokonstriksi uteroplasenta dan mengganggu sirkulasi janin. Pencegahan
kompresi aortokaval juga penting untuk mengoptimalkan hemodinamik ibu dan
janin.

Posisi
Setelah 20 minggu usia gestasi, kompresi aortokaval oleh uterus menghalangi
resusitasi oleh penurunan aliran balik vena yang menyebabkan hipotensi terlentang,
pengurangan volume sekuncup dan curah jantung, dan menurunkan keefektifan
kompresi thoraks.
Posisikan wanita untuk meminimalkan Kompresi vena cava inferior (IVC):
pertimbangkan kehamilan dan kemampuan untuk memberikan perawatan yang
efektif (misalnya, intubasi) saat menentukan persyaratan penentuan posisi:
Kemiringan lateral kiri 15-30 .
Letakkan wedge di bawah pantat / pinggul kanan untuk mencapai kemiringan
Dalam kasus trauma besar, tempatkan wedge di bawah papan tulang belakang
(Gambar 25.1 dan 25.2).
Jika kemiringan lateral tidak layak, Perpindahan manual uteru untuk meminimalkan
kompresi IVC dilakukan dengan berdiri di sebelah kiri wanita; Dokter
menempatkan dua tangan di sekitar rahim dan secara lembut menarik rahim ke arah
diri mereka sendiri (Gambar 25.3).
Dukungan pernapasan ibu yang cepat sangat penting; anoksia terjadi lebih cepat
terjadi pada kehamilan stadium lanjut karena adanya perubahan yang terjadi pada
Fisiologi pernapasan selama kehamilan. Suplementasi oksigen sangat penting
untuk mencegah hipoksia ibu dan janin.

Airway dan C-Spine

Terdapat peningkatan risiko gagal intubasi karena edema laring dari retensi air,
edema mukosa hidung dan lidah dari pembengkakan kapiler, peningkatan jaringan
adipose wajah yang mempengaruhi ruang untuk penanganan manuver laringoskop,
Peningkatan isi perut yang meningkatkan diafragma dengan laring anterior, dan
obesitas yang tidak sehat (berat lebih dari 300 lb). Ventilasi masker juga bisa
menjadi sulit karena tekanan intra-abdomen yang meningkat dan kompliansi dada
rendah. Karena hal ini, intubasi secara dini pada pasien yang tidak hamil
dipertimbangkan. Gunakan pegangan laringoskop yang pendek, penekanan krikoid,
dan tabung endotrakea yang lebih kecil (ETT) karena edema laring. Faktor-faktor
yang meningkatkan resiko aspirasi yang berhubungan dengan kehamilan meliputi
uterus gravid, progesteron yang dimediasi oleh relaksasi sfingter esofagus yang
lebih rendah, PH lambung yang lebih rendah dan pengosongan lambung yang
tertunda selama persalinan. Karena hal ini, pertimbangkan pemberian tabung
orogastrik jika diintubasi dan tabung nasogastrik jika tidak diintubasi. Cervical
spine collar harus diberikan.
Gambar. 25.1 Kompresi vena kava inferior saat posisi terlentang. Pedoman Klinis
Queensland, Trauma pada kehamilan, pedoman no. MN14.31-V1-R19, Queensland
Health. Februari 2014

Gambar. 25.2 Memiringkan posisi tubuh secara lateral kiri (sisi kanan atas) 15-30
untuk meredakan kompresi. Pedoman Klinis Queensland, Trauma pada Kehamilan,
pedoman no. MN14.31-V1-R19, Queensland Health. Februari 2014
Ara. 25.3 Pemindahan uterus secara manual untuk meringankan kompresi (panah).
Pedoman Klinis Queensland, Trauma pada kehamilan, pedoman no. MN14.31-V1-
R19, Queensland Health. Februari 2014

Pernapasan dan Ventilasi

Suplai aliran oksigen yang tinggi sebesar 100% secara rutin diberikan dengan
kanula hidung, masker, atau intubasi endotrakeal yang dianggap tepat untuk situasi.
Volume ventilasi mungkin perlu dikurangi karena diafragma yang tinggi. Jika aman
untuk dilakukan, angkat kepala dari tempat tidur untuk mengurangi berat uterus
dengan diafragma sehingga memudahkan pernapasan. Jika tabung dada
diindikasikan, tempatkan tabung di SIC 1-2, hal ini dilakukan diatas SIC 5 seperti
pada pemasangan biasa karena diafragma yang meningkat.

Pengendalian Sirkulasi dan Perdarahan

Hipovolemia harus dicurigai sebelumnya sebelum menjadi jelas karena
Hipervolemia akibat kehamilan yang relatif dan hemodilusi yang dapat menutupi
kehilangan darah yang signifikan. Selain itu, tekanan darah ibu harus dipertahankan
dari darah yang keluar dari rahim. Sampai 25% Volume darah intravaskuler ibu
bisa hilang tanpa perubahan tanda-tanda vital pada ibu. Resusitasi dengan volume
yang agresif dianjurkan bahkan untuk pasien dengan normotensi.
1. Perdarahan eksternal yang jelas seharusnya dikendalikan.
2. Posisikan dengan kemiringan lateral kiri 15-30 .
3. Dapatkan akses intravena (IV) yang besar.
4. Hindari garis femoral karena kompresi oleh uterus yang gravid
5. Mulai IV kristaloid.
6. Menilai respon - menjaga kesadaran akan parameter fisiologis terkait kehamilan
7. Bertujuan untuk menghindari volume kristaloid yang besar (lebih besar dari 2 L)
yang dapat menyebabkan edema paru-paru karena tekanan onkotik yang relatif
rendah pada kehamilan.
8. Hindari vasopressor untuk mengembalikan tekanan darah ibu karena vasopressor
dapat membahayakan aliran uteroplasenta.
9. Pertahankan indeks yang tinggi pada kecurigaan pendarahan dan kesadaran akan
keterbatasan tanda klinis.
10. Lakukan pencarian menyeluruh untuk pendarahan yang tersembunyi karena
aliran darah ibu dipertahankan untuk kelahiran janin.
11. Lakukan sonografi abdomen yang terfokus untuk tauma (FAST) untuk menilai
pendarahan intra-abdomen.
12. Jika dicurigai hipovolemia, mulailah Resusitasi cairan untuk memastikan
perfusi ibu dan uteroplasenta yang memadai.
13. Pertimbangkan aktivasi Protokol Transfusi Masif (MTP) jika tidak respon
terhadap kristaloid.
14. Transfer secara cepat ke ruang operasi jika diindikasikan.
15. Evaluasi denyut jantung janin tetapi jangan tunda resusitasi untuk pemeriksaan
janin.

Disabilitas
Evaluasi neurologis secara cepat dengan menggunakan Skala Koma
Glasgow. Pemeriksaan seharusnya berupa penilaian terfokus pada tingkat
kesadaran pasien menggunakan Skala Koma Glasgow dan juga menilai ukuran
pupil mereka, fungsi motorik kasar, dan sensasi pada masing-masing tungkai. Jika
tanda, gejala, atau kecurigaan cedera tulang belakang ada, maka sangat penting
untuk mencatat tanda lateralisasi apapun dan derajat sensasi yang utuh.
Garmen antisyok pneumatik (PASG) dapat digunakan untuk menstabilkan
fraktur ekstremitas bawah dan dapat mengendalikan perdarahan. Pada pasien hamil,
pembesaran kompartemen abdomen pada PASG harus dihindari karena hal ini
dapat membahayakan aliran darah uteroplasenta.
Survei Sekunder
Survei sekunder terdiri dari: riwayat lengkap, termasuk riwayat obstetri, melakukan
pemeriksaan fisik, dan mengevaluasi dan memantau janin. Riwayat obstetri penting
karena identifikasi faktor komorbid dapat mengubah keputusan tatalaksana.

Riwayat Obstetri
Riwayat obstetri harus mencakup tanggal haid terakhir, tanggal perkiraan kelahiran
dan masalah atau komplikasi apapun mengenai kehamilan saat ini dan sebelumnya,
asuhan prenatal, dan riwayat perdarahan vagina.

Pemeriksaan Fisik
Temuan pemeriksaan fisik pada wanita hamil dengan trauma tumpul tidak bisa
diandalkan dalam memprediksi hasil obstetrik yang merugikan. Pemeriksaan
kepala-ke-kaki seperti pada pasien trauma yang tidak hamil dilakukan. Perut
diinspeksi untuk melihat apakah ada ekimosis atau asimetri.
Dibandingkan dengan orang yang tidak hamil, wanita hamil memiliki insiden
cedera perut yang lebih tinggi secara serius namun memiliki insiden cedera dada
dan kepala yang lebih rendah. Fraktur panggul ibu, khususnya pada akhir
kehamilan, berhubungan dengan cedera kandung kemih, cedera uretra, perdarahan
retroperitoneal, dan fraktur tengkorak janin. Setelah 12 minggu masa kehamilan,
rahim dan kandung kemih ibu bukan lagi organ panggul yang eksklusif dan lebih
rentan terhadap cedera langsung.
Fraktur tengkorak adalah Cedera janin langsung yang paling umum, dengan angka
kematian 42%. Status mental yang berubah atau cedera kepala parah setelah trauma
pada wanita hamil dikaitkan dengan peningkatan outcome janin yang buruk.
Dalam kasus kecelakaan kendaraan bermotor, Posisi sabuk pengaman yang tidak
benar yang mengelilingi uterus yang gravid dapat menyebabkan luka memar pada
perut, meningkatkan resiko abrupsio plasenta, dan meningkatkan resiko ruptur
uteri. Nilai tonus uterus, kontraksi, kekakuan, kelemahan, dan bagian janin yang
teraba. Perut yang gravid mungkin secara relatif tidak sensitif terhadap iritasi
peritoneum.
Estimasi Usia Kehamilan
Usia kehamilan dapat diestimasi dengan mengukur tinggi fundus dan jarak vertikal
pada midline dari simfisis pubis ke puncak fundus dalam sentimeter. Bagian atas
fundus ditandai untuk mengevaluasi kemungkinan abrupsio tersembunyi seperti
yang ditandai dengan tinggi fundus yang meningkat.

Pemantauan Denyut Jantung janin

Denyut jantung janin normal berkisar antara 110-160 x/m. DJJ dapat dinilai dengan
menggunakan stetoskop standar pada usia kehamilan ke 20 minggu dan Doppler
pada usia kehamilan ke 12 minggu. Denyut jantung janin dan ibu harus dibedakan
sebagai takikardia maternal karena dapat menyebabkan kebingungan.
Untuk gestasi yang lebih dari 24 minggu (trauma mayor), kardiotokografi (KTG)
secara berlanjut harus dimulai sesegera mungkin. KTG memiliki sensitivitas yang
baik untuk hasil yang merugikan dengan segera. KTG mendeteksi iritabilitas uterus
dan pola denyut jantung janin yang abnormal. KTG Abnormal mungkin hanya
merupakan indikasi cedera atau kondisi yang berbahaya pada janin. Bradikardi
janin yang persisten lebih dari 5 menit, hilangnya variabilitas awal atau variabel
kompleks yang berulang, atau deselerasi lambat menunjukkan kondisi yang
berbahaya pada janin. Rekam sinusoid mengindikasikan anemia pada janin.
Pengendalian fisiologis DJJ dan hasil interpretasi rekam KTG berbeda pada janin
prematur dengan janin matur, terutama pada gestasi kurang dari 28 minggu.
Pemantauan yang terus-menerus selama empat jam cukup jika tidak ada perdarahan
vagina, sakit perut, kontraksi uterus lebih dari 1 kali dalam 10 menit, dan rekam
denyut jantung janin yang tidak baik. Pemantauan tambahan sampai 24 jam
dilakukan dengan temuan apapun meliputi kontraksi rahim yang lebih sering,
pemeriksaan jantung janin yang tidak meyakinkan, perdarahan vagina, uterus yang
lembek atau iritabel secara signifikan, cedera ibu yang serius, atau pecahnya selaput
ketuban.
Petugas medis dan peralatan harus pindah ke lokasi wanita daripada mengangkut
wanita ke unit obstetrik untuk pemantauan.
Pemeriksaan Panggul/Vagina
Jika terjadi trauma berat, pemeriksaan rektal harus dilakukan untuk menilai
kerusakan tulang belakang atau trauma lokal. Pemeriksaan vagina dengan
spekulum steril harus dilakukan sebagai indikasi klinis. Evaluasi terhadap ruptur
membran, perdarahan vagina, prolaps tali pusat, penipisan dan dilatasi serviks
dalam persalinan dan presentasi janin harus dilakukan. Perdarahan vagina dapat
mengindikasikan adanya persalinan prematur, abrupsio, patah tulang panggul, atau
ruptur uteri. Pemberian kateter urin bisa dilakukan jika diperlukan.

Pencitraan Diagnostik
Janin paling rentan terhadap radiasi selama 15 minggu pertama kehamilan. Resiko
radiasi pada janin kecil jika dibandingkan dengan risiko dari keterlambatan atau
keterlambatan atau tidak adanya diagnosis trauma. Meningkatnya resiko terhadap
embrio atau janin belum diamati untuk cacat intelektual, cacat kelahiran,
pertumbuhan yang terhambat, efek neurobehavioral, gangguan performa sekolah,
gangguan kejang, atau kematian embrio atau janin di bawah dosis efektif 100
milisievert (mSv) [5].
Meskipun agen kontras iodinasi melewati plasenta dan dapat diambil oleh tiroid
janin, tidak ada kasus gondok janin atau fungsi tiroid neonatus abnormal yang telah
dilaporkan dalam hubungan dengan paparan kontras dalam rahim. Gadolinium
yang digunakan pada MRI telah diketahui efek teratogeniknya pada hewan dan
tidak disarankan kecuali jika memiliki keuntungan yang jelas lebih besar dari
resikonya.
Pemeriksaan sinar-X pada ekstremitas, kepala, dan tengkorak, mamografi, dan
pemeriksaan tomografi komputerisasi (CT) pada kepala dan leher bisa dilakukan
saat hamil atau mungkin pada wanita hamil tanpa perhatian. Pemeriksaan sinar X
lainnya juga bisa dilakukan jika dosis radiasi ke embrio atau janin cenderung terjadi
kurang dari 1 mSv [5].
Rasio manfaat dan risiko harus dinilai dimana prosedur pada wanita hamil bisa
mengakibatkan dosis radiasi lebih dari 1 mSv pada embrio atau janin. Peralatan
pelindung pribadi, (misalnya, gaun timbal) disarankan hanya untuk wanita hamil
saat posisi rahim berada pada balok sinar-X langsung (dan jika tidak mengganggu
pencitraan).Llebih baik melakukan CT scan tunggal dengan kontras teriodinasi
daripada melakukan penilaian suboptimal yang multipel tanpa kontras. Informasi
dan konseling kepada wanita yang terpapar radiasi selama diagnosis dan perawatan
harus dilakukan.

Ultrasound
Ultrasound (US) dapat menilai kerusakan organ yang solid, cairan intraperitoneal,
usia kehamilan, DJJ, aktivitas janin, presentasi janin, derajat cedera janin, lokasi
plasenta, volume cairan amnion, dan profil biofisik. US bukan merupakan indikator
yang handal pada abrupsi plasenta yang sedang terjadi. FAST scan (penilaian
terfokus dengan sonografi untuk trauma) sama akuratnya pada pasien yang tidak
hamil untuk menilai cairan bebas intra-abdomen. US obstetri yang mengikuti FAST
harus dilakukan jika diperlukan. Hal ini akan membantu mengidentifikasi cairan
intraabdominal, sehingga meningkatkan indeks pada kecurigaan perdarahan
intraperitoneal.

CT Scan
Modalitas pencitraan lain yang mungkin diindikasikan selama evaluasi pasien
trauma selama hamil adalah computed tomography (CT), yang umumnya
mengekspos janin sampai 3,5 rad. Meskipun CT Scan diindikasikan dalam kasus
dimana manfaatnya terhadap ibu lebih besar daripada risiko terhadap janin,
konseling yang memadai, jika memungkinkan, tetap diperlukan.

Lavase Peritoneal Terbuka

Lavase peritoneal terbuka dapat diperlukan jika dicurigai adanya perdarahan
intraperitoneal berdasarkan tanda atau gejala perut sugestif pada perdarahan
intraperitoneal, sensorium yang berubah, Syok yang tidak dapat dijelaskan, cedera
toraks mayor, dan cedera ortopedi multipel mayor.
Lavase peritoneal terbuka, biasanya secara periumbilical, dengan diseksi tajam dan
pembukaan peritoneum abdomen anterior di bawah pandangan langsung adalah
teknik yang lebih disukai dalam kehamilan karena hal ini cenderung lebih sedikit
melukai rahim atau organ lain dibandingkan dengan penyisipan jarum buta. Penting
untuk ditekankan bahwa, jika perdarahan intraperitoneal secara klinis terbukti,
maka lavasee tidak diindikasikan.

Seksio Caesarea Perimortem

Operasi caesar (CS) dimulai setelah RJP dilakukan. Hal ini bisa memperbaiki
kelangsungan hidup salah satu atau baik wanita dan janin tetapi harus
dipertimbangkan sebagai prosedur resusitasi yang dilakukan terutama untuk
kepentingan maternal survival. Hal ini dapat memperbaiki kondisi/kelangsungan
hidup ibu dari peningkatan aliran balik vena setelah pengeluaran uterus gravid dari
IVC.
Outcome survival dan neurologis pada janin yang viable berhubungan dengan
waktu antara kematian maternal dan kelahiran. Kelangsungan hidup janin yang
terbaik terjadi saat kelahiran dalam waktu 4-6 menit dari serangan jantung pada ibu.
Kelangsungan hidup janin yang utuh belum diperlihatkan di luar 30 menit setelah
serangan jantung. Keterlambatan dalam memulai operasi caesar perimortem telah
dikaitkan dengan outcome yang buruk.

Pengelolaan
Saat usia kehamilan lebih dari 20 minggu, CS perimortem dilakukan 4 menit setelah
tidak adanya respon terhadap RJP yang efektif. CS dilakukan pada titik resusitasi.
RJP dilanjutkan selama dan setelah prosedur.

Strategi Pencegahan
Perawatan prenatal sangat penting untuk hasil yang optimal untuk pasien hamil dan
bayi. Bagian dari perawatan prenatal merupakan edukasi yang tepat dalam
pencegahan cedera, terutama trauma tumpul, meskipun telah menggunakan sabuk
pengaman secara tepat.

Kekerasan Sosial
Kekerasan interpersonal telah ditekankan sebagai etiologi trauma hanya selama
beberapa dekade terakhir. Pelecehan seksual atau fisik terjadi sampai 17-32%
kehamilan, dan 60% di antaranya dilaporkan sebagai beberapa episode pelecehan.
Pelecehan sering dimulai atau meningkat selama kehamilan atau periode
pascapartum. Pelaku yang paling sering biasanya dikenal oleh pasien, sering kali ia
merupakan suami atau pasangan. Kekerasan interpersonal seperti itu bukan
merupakan fungsi status perkawinan, ras, umur, atau status ekonomi. Semua
petugas kesehatan harus menyadari epidemi ini dan harus membantu dalam
pengurangan kejahatan tersebut, terutama selama kehamilan.

Penggunaan Obat Ilegal selama Kehamilan

Sayangnya, jumlah signifikan wanita hamil yang terluka memiliki tingkat alkohol
atau obat lain dalam darah yang tinggi. Zat ini berkontribusi pada kecelakaan mobil
dan juga berat lahir yang rendah.

Sistem Pengaman Mobil dan Edukasi Pasien

Terlempar dari mobil yang sedang berjalan dapat mengakibatkan cedera besar bagi
siapa saja dalam sebuah kecelakaan. Sistem pengekangan, baik air bag dan Ikat
pinggang yang dipakai secara tepat, dapat mengurangi kejadian cedera dan
dianggap aman untuk wanita hamil. Edukasi tentang bagaimana sabuk pengaman
seharusnya dipakai rendah pada panggul dan tidak berada di atas uterus yang gravid
akan membantu dalam penurunan cedera yang berhubungan dengan sabuk
pengaman.
Posisi sabuk pengaman yang benar meliputi:
Sabuk pangkuan berada di atas pinggul dan di bawah rahim
Selempang berada di antara payudara dan di atas rahim
Penerapan yang benar mengenai sabuk pengaman:
Mengurangi cedera maternal/janin
Mengurangi mortalitas karena terlempar
Meningkatkan kelangsungan hidup janin
Penggunaan sabuk pangkuan saja tidak dianjurkan. Hal ini dapat meningkatkan
fleksi uterus dan bisa meningkatkan abrupsio plasenta (Gambar 25.4).
Gambar. 25.4 Pedoman Klinis Queensland, Trauma dalam kehamilan, pedoman
no. MN14.31-V1-R19, Queensland Health. Februari 2014
 DAFTAR PUSTAKA

1. Chapter 42. Critical care and trauma. In: Cunningham F, Leveno K, Bloom S,
Hauth J, Rouse D, Spong C, editors. Williams obstetrics. 23rd ed. 2010. p. 926
45.
2. Desjardins G. Management of the injured pregnant patient. 2014.
http://www.trauma.org/archive/resus/ pregnancytrauma.html .
3. Mattox KL, Goetzl L. Trauma in pregnancy. Crit Care Med. 2005;33(10
(Suppl)):S3859.
4. Mirza FG, Devine PC, Gaddipati S. Trauma in pregnancy: a systematic approach.
Am J Perinatol. 2010;27(7):57986.
5. Queensland Clinical Guidelines, Trauma in pregnancy. guideline no MN14.31-
V1-R19, Queensland Health. Feb 2014. Available from:
http://www.health.qld.gov.au/qcg/ .
6. Raja AS, Zabbo CP. Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am.
2012;30:93748.
7. Rudra A, Ray A, Chatterjee S, et al. Trauma in pregnancy. Indian J Anaesth.
2007;51(2):1005.
8. Schwaitzberg SD. Trauma and pregnancy. 2013.
http://emedicine.medscape.com/article/796979-overview .