LAPORAN KEJADIAN

No.LK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini. tanggal , jam . WIB, telah datang

ke Posko Satuan Pengamanan.. (Perusahan/pengguna jasa), seorang laki-
laki/perempuan, bangsa Indonesia/Asing, dengan indentitas sebagai berikut:

Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Agama :
Kebangsaan :
Pekerjaan / jabatan :
Alamat & No. Telpon :
No. Kartu Identitas :

Dengan ini melaporkan, bahwa telah menjadi korban/mengetahui

peristiwa/perkara/kejadian:
......................
Tanggal kejadian: . Jam : ..WIB
Kerugian : .....
Kronologis singkat kejadian :
(minimal memuat jawaban: apa yang terjadi, dimana terjadi, bilamana/kapan terjadi)
........................................................................
............................................
Demikian laporan/pengaduan ini, saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
diproses lebih lanjut sesuai peraturan dan prosedur pengamanan yang berlaku
dilingkungan/tempat kerja.

Jakarta, ..- 20...

Petugas/Satpam Riktas Pelapor

( Nama Petugas) ( Nama Pelapor. )

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN INFORMASI
No.LI-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Dengan ini diinformasikan bahwa pada hari..tanggal.telah

terjadi/ditemukan/diketahui suatu peristiwa/kerawanan bagi lingkungan/tempat kerja,
sebagai berikut :

a. Lokasi/tempat :

b. Cara mendapatkan Informasi : Pengamatan (obsevasi)/wawancara

(interview)/pembuntutan (surveilance)/penyamaran (under cover)

b. Informasi yang didapat

: ...................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
........................................................................

3. Demikian laporan Informasi ini dibuat, sebagai bahan masukan dan

pertimbangan bagi pimpinan dan penyelenggarakan pengamanan.

Jakarta, ...20...

Petugas Satpam
(perusahaan/pengguna jasa)

( Nama Petugas..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN HASIL PENYELIDIKAN
PTC No.LHP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. Dasar

a. Peraturan Kapolri nomor 24 tahun 2007 tentang Sistem Manajemen

Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga
Pemerintahan.
b. Kebijakan Pimpinan Perusahaan/Pengguna jasa nomor..tentang
Sistem Pengamanan Perusahaan.
c. Surat Perintah Tugas No.SP-...Kawal//Satpam PTC/20..
tanggal

2. Dengan ini dilaporkan hasil pelaksanaan penyeldikan terhadap peristiwa/

perkara/kejadian..(pasal KUHP/perturan Perusahaan/pengguna
jasa),dengan hasil sebagai berikut :

a. Lokasi/tempat :
b. Tehnik Penyelidikan : Pengamatan (obsevasi)/wawancara
(interview)/pembuntutan (surveilance)/penyamaran (under cover)
b. Hasil Penyelidikan :
...................................................................................................................
.......................................................

3. Demikian laporan hasil pelaksanaan tugas penyelidikan ini dibuat, sebagai

bahan masukan dan bentuk pertanggung jawaban pelaksanaan tugas kepada
pimpinan.

Jakarta, ...20....
Petugas Satpam
(perusahaan/pengguna jasa)

( Nama Petugas..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN KRONOLOGIS KEJADIAN
No.LKK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari initanggaljamWIB, saya atas nama

petugas Satpam..(perusahaan/pengguna jasa) no reg.
jabatan..telah melaksanaan pemeriksaan terbatas (non projustisia) terhadap
peristiwa/perkara/kejadian(tertangkap tangan) dilingkungan/tempat
kerja, sebagai berikut.

Kronologis kejadian (memuat jawaban):

1. Siapa pelakunya?
2. Apa yang terjadi?
3. Dimana terjadinya?
4. Dengan Siapa melakukanya?
5. Mengapa dilakukan?
6. Bagaimana melakukannya?
7. Bilamana/Kapan melakukannya?

Demikian laporan kronologis ini saya buat dengan sebenar-benarnya, sebagai bahan
masukan kepada pimpinan/penyidik Kepolisian guna proses lebih lanjut sesuai
peraturan perusahaan/pengguna Jasa dan/atau hukum yang berlaku.

Jakarta, ...20....

Mengetahui Kasi Riktas

Kepala Kawasopspam

(Nama Petugas) ( Nama Petugas..)

NIP. NIP

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN TINDAKAN PERBAIKAN/PENCEGAHAN
No.LTP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

No. Asset Kondisi Tindakan Perbaikan Ket

Jakarta,....20....

Diketahui oleh: Diterima oleh: Dilaporkan oleh:

Nama : ....................... Nama:............... ........ Nama :.....................

Tandatangan:............... Tandatangan:............... Tandatangan:...............

(Coret yang tidak perl

 LAPORAN PENEMUAN BARANG
No.LPB-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..
Tempat/tanggal lahir : ..
Alamat :
Karyawan/nomor : ..
Jabatan : ..

Dengan ini melaporkan bahwa pada hari ini, bahwa pada hari ini , tanggal,
, jam . sewaktu saya sedang menjalankan tugas di :
, telah menemukan barang/benda
yang tidak diketahui/ diketahui pemiliknya berupa:
..............................................................................................
...

Demikian laporan penemuan barang ini saya buat, untuk dapat ditindak lanjuti sesuai
peraturan dan prosedur pengamanan yang berlaku dilingkungan/tempat kerja.

Jakarta, ...20....

Petugas/Satpam Riktas Pelapor

( Nama Petugas) ( Nama Pelapor. )

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN HASIL PERTEMUAN/TATAP MUKA
No.LHT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. Dasar

a. Peraturan Kapolri nomor 24 tahun 2007 tentang Sistem Manajemen

Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga
Pemerintahan.
b. Kebijakan Pimpinan Perusahaan/Pengguna jasa nomor..tentang
Sistem Pengamanan Perusahaan.
c. Surat Perintah Tugas No, Reg.: SP Tatap Muka//Satpam
PTC/20.. tanggal

2. Dengan ini dilaporkan hasil pertemuan/tatap muka dengan kelompok/ tokoh

masyarakat di...dengan hasil sebagai berikut:

a. Kelompok/Tokoh Masyarakat :
1...........
2.......dst
b. Permasahan yang dibahas :
1...........
2...........dst
c. Pemecahan masalah :
1.........
2.......dst
d. Atensi Perusahaan/pengguna Jasa:
1..............
2.............dst

Demikian laporan hasil pertemuan/tatap muka ini dibuat, sebagai bahan

pertimbangan dan masukan bagi pimpinan dalam mengambil kebijakan lebih
lanjut dalam pelaksanaan pengamanan dilingkungan/tempat kerja.

Jakarta, ...20...

Kawasopspam
(perusahaan/pengguna jasa)

( Nama Pejabat..)

NIP..
(Coret yang tidak perlu)
 LAPORAN KONTROL MOBIL PARKIR
No.LKMP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Nama Gedung : . Tanggal :

Lokasi Parkir : . Jam :
Shift : . Group :

NO. MERK STICKER

NO AT WP WD SG D/HL CAT
POLISI MOBIL Code Pukul

Keterangan :
AT : Antena SG: Spion Glass WP: Wiper D/HL :Dim/Head Light
WD : Wheel-dop
Jakarta, ...20.......

Petugas Satpam
(Perusahaan/pengguna jasa)

( Nama Petugas..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN HASIL PELAKSANAAN TUGAS PENGAWALAN
PTC No.LHPTP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. Dasar

a. Peraturan Kapolri nomor 24 tahun 2007 tentang Sistem Manajemen

Pengamanan Organisasi, Perusahaan dan/atau Instansi/Lembaga
Pemerintahan.
b. Kebijakan Pimpinan Perusahaan/Pengguna jasa nomor..tentang
Sistem Pengamanan Perusahaan.
c. Surat Perintah Tugas No, Reg.: SP Kawal//Satpam PTC/20..
tanggal
2. Dengan ini dilaporkan hasil pelaksanaan pengawalan.. orang/barang
dengan hasil sebagai berikut :
a. Jenis Barang/ nama orang : 1.........
2......dst
b. Tujuan : dari............
ke........dst
c. Diterima oleh : .....................
d. Situasi dan kondisi yang dikawal: .
e. Berita Acara Serah Terima......(barang/orang) terlampir.

Demikian laporan hasil pelaksanaan tugas pengawalan. (barang/orang) ini

dibuat, sebagai bentuk pertanggung jawaban pelaksanaan tugas kepada
pimpinan.

Jakarta, ...20....

Petugas Satpam
(perusahaan/pengguna jasa)

( Nama Petugas..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 LAPORAN ANCAMAN BOM MELALUI TELEPON
PTC No.LABMP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

1. Dimana bom diletakkan :

2. Jam berapa akan meledak :
3. Jenis bom macam apa :
4. Seperti apa rupanya :
5. Telepon diterima jam berapa : .
6. Kata / pesan yang diucapkan :

Perkiraan situasi dan kondisi Si Penelepon

7. Jenis Kelamin : Laki-laki / Wanita
8. Umur (diperkirakan) : Anak-anak / Muda / Tua
9. Kondisi mental penelpon : Biasa / Bergairah / Tenang / Emosional
10. Aksen : .
11. Latar belakang lingkungan : Tenang / Berisik/ Suara Musik / Lalu lintas/Stasiun
penelpon Kereta Api / Dll.
12. Informasi tambahan : .
13. Nama operator / penerima : .
14. Nomor telepon operator : .

Jakarta, ...20....

Petugas Satpam
(perusahaan/pengguna jasa)

( Nama Petugas..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 SURAT PERINTAH TUGAS
No.SPT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pertimbangan : Bahwa untuk kepentingan pelaksanaan pengamanan dan

berdasarkan perkembangan situasi dilingkungan/tempat
kerja, maka dipandang perlu mengeluarkan surat perintah
tugas untuk melaksanakan pengawalan/ penyelidikan/tatap
muka/ penggalangan untuk kepentingan keamanan
perusahaan/pengguna jasa.

Dasar : 1. Peraturan Kapolri nomor 24 tahun 2007 tentang

Sistem Manajemen Pengamanan Organisasi,
Perusahaan dan/atauInstansi/Lembaga pemerintahan
2. Kebijakan Pimpinan Perusahaan nomor tentang
Sistem Pengamanan Perusahaan.

DIPERINTAHKAN
Kepada : 1. Nama :.
NIP :.
2. Nama :.
NIP :..

Untuk : Melaksanakan tugas khusus pengawalan/ penyelidikan/tatap

muka/penggalangan untuk kepentingan keamanan
perusahaan/pengguna jasa.

Jakarta, ...20....

Kepala Pelaksana Pengamanan

(Perusahaan/Pengguna Jasa)

( Nama Pejabat..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 SURAT TANDA PENERIMAAN LAPORAN KEHILANGAN
No.STPLK-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini
. tanggal , jam . WIB, telah datang dan
melaporkan kehilangan barang ke Posko Satuan Pengamanan..
(Perusahan/pengguna jasa), dengan indentitas sebagai berikut:

Nama : .
Tempat, tanggal lahir : ..
Agama : ..
Kebangsaan : ..
Pekerjaan / jabatan : ..
Alamat & No. Telpon : ..
No. Kartu Identitas : ..

Dengan ini melaporkan kehilangan barang/benda berupa:

.., pada hari.tanggal
Jam.WIB, di sekitar
lokasi/tempat..

Kronologis singkat kejadian : (minimal memuat Barang Siapa, Apa barangnya, dimana
hilangnya) .
....

Jakarta, ...20....

Petugas/Satpam Riktas Pelapor

(Perusahaan/Pengguna Jasa)

( Nama Petugas) ( Nama Pelapor. )

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 SURAT TANDA PENERIMAAN BARANG
No.STPB-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini. tanggal , jam . WIB, saya atas

namano.registrasi..petugas Satpam (perusahaan/
pengguna jasa) telah menerima barang/benda dan jenis, sebagai berikut:

1..........
2......dst

Dari seorang laki-laki/perempuan, bangsa Indonesia/Asing, dengan indentitas sebagai

berikut:
Nama :
Tempat, tanggal lahir : ........
Agama :
Kebangsaan :
Pekerjaan / jabatan :
Alamat & No. Telpon :
No. Kartu Identitas :

Untuk kepentingan/ditujukan/digunakan..
(mintakan indentitas dan alamat yang jelas apabila ditujukan kepada seseorang)

Demikian Surat Tanda Penerimaan Barang ini dibuat, sebagai bentuk pengamanan
barang dilingkungan/tempat kerja untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ...20....

Penerima Pengirim
Petugas Satpam

( Nama Petugas) ( Nama Pengirim. )

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 SURAT TANDA IZIN MASUK
No.STIM-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini
. tanggal , jam . WIB, telah datang ke Posko
Satuan Pengamanan, dan meminta izin masuk ke lingkungan/tempat kerja, dengan
indentitas sebagai berikut:

Nama : ..
Tempat, tanggal lahir : ..
Agama : ..
Kebangsaan : ..
Pekerjaan / jabatan : ..
Alamat & No. Telpon : ..
No. Kartu Identitas : ..

Untuk kepentingan..

Dengan ini diberikan izin masuk ke lingkungan/tempat kerja dengan klasifikasi daerah
yang dapat dimasuki(merah/kuning/hijau).

Keterangan:

Merah : Daerah terlarang,daerah terbatas dan daerah bebas terbatas

Kuning : Daerah terbatas, dan daerah bebas terbatas
Hijau : Daerah bebas terbatas
Jakarta, ...20....

Pengunjung Petugas Satpam

(Perusahaan/Pengguna Jasa)

( Nama Pengunjung) ( Nama Petugas. )

NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 SURAT TANDA PENITIPAN SENJATA API
No.STPSA-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini. tanggal , jam . WIB, saya atas

namano.registrasi..petugas Satpam (perusahaan/
pengguna jasa) telah menerima penitipan Senjata Api, sebagai berikut:
1. Jenis Senjata Api : .
2. Nomor Seri : .

Dari seorang laki-laki/perempuan, bangsa Indonesia/Asing, dengan indentitas sebagai

berikut:
Nama :
Tempat, tanggal lahir : ...
Kesatuan/Instansi :
Agama :
Kebangsaan : .
Pekerjaan / jabatan : .
Alamat & No. Telpon : .
No. Kartu Identitas : .

Untuk kepentingan pengamanan telah disimpan dilokasi/tempat dan

disaksikan pemiliknya.

Demikian Surat Tanda Penerimaan Barang ini dibuat, sebagai bentuk pengamanan
senjata api dilingkungan/tempat kerja untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
pengambilan penitipan senjata api.

Jakarta, ...20....

Penerima Pengirim
Petugas Satpam

( Nama Petugas) ( Nama Pengirim. )

NIP..

(Dapat digunakan untuk barang/benda dilarang masuk lingkungan/tempat kera)

(Coret yang tidak perlu)
 SURAT PERNYATAAN
No.SP-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan bahwa pada hari ini
. tanggal tahun., pukul. WIB, bertempat di
Posko Satuan Pengamanan.., dan membuat Surat Pernyataan damai atas
peristiwa/kejadian.. nomor LK.dilingkungan/tempat kerja, dengan indentitas
para pihak sebagai berikut:

Pihak I (sebagai pelaku)

Nama : ..
Tempat, tanggal lahir : ..
Agama : ..
Kebangsaan : ..
Pekerjaan / jabatan : ..
Alamat & No. Telpon : ..
No. Kartu Identitas : ..

Pihak II (sebagai korban/yang dirugikan)

Nama : ..
Tempat, tanggal lahir : ..
Agama : ..
Kebangsaan : ..
Pekerjaan / jabatan : ..
Alamat & No. Telpon : ..
No. Kartu Identitas : ..

Dengan ini, kami (pihak I dan Pihak II) dengan penuh kesadaraan dan tanpa paksaan
dari pihak manapun menyatakan dengan tulus dan ikhlas bahwa
peristiwa/kejadian..(nomor LK..) telah diselesaikan dengan cara
kekeluargaan.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jakarta, ...20....
Pihak I Pihak II

( Nama..) ( Nama. )
Mengetahui
Petugas Satpam

NIP.
(Coret yang tidak perlu)
(NON PROJUSTISIA)

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TERBATAS

No.BAPT-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Pada hari ini, hari tanggal, .. tahun jam

WIB. Oleh saya : ----------------------------
.--------------------------------- Jabatan : .,
NPK : ., Bagian/Perusahaan : Berdasarkan perintah
tugas dari Kalakpam No tanggal ... telah memeriksa
seseorang laki-laki / perempuan yang belum dikenal dan mengaku bernama:
--------------------------------------------------------- Umur :
., tahun, tempat, tanggal lahir :
Bangsa/suku : . Agama :
Pekerjaan : Jabatan :
Perusahaan :
Alamat :

Ia diperiksa selaku tersangka tertangkap tangan telah melakukan Tindak Pidana seperti
tersebut dalam bunyi pasal 362 KUHP. ----------------------------------------------------------
Atas pernyataan pemeriksa, selanjutnya tersangka memberikan keterangan-keterangan
dibawah ini:

PERTANYAAN JAWABAN
Lihat panduan cara, apa dan bagaimana pertanyaan diajukan dan di catat dalam Berita
Acara ini.
Tanda tangan tersangka

Demikianlah Berita Acara Pemeriksaan ini saya buat dengan sebenarnya, kemudian
ditutup dan ditanda tangani di .. pada hari ini dan tanggal seperti tersebut
diatas.
Petugas/Satpam Riktas

(Coret yang tidak perlu)
 JADWAL POS PENJAGAAN
PTC No.jpp-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Hari : ..
Tanggal : .

TIME/POS JAM JAM

KODE NAMA PARAF PARAF KET
.... . . DATANG PULANG

Komandan Regu Jaga

(Perusahaan/Pengguna Jasa)

( Nama Petugas. )
NIP.

(Coret yang tidak perlu)

 DAFTAR PENCARIAN BARANG
PTC No.DPB-.... /PTC-12030/Tahun-S1

Berdasarkan :------- Surat Permintaan dari

No. .. ..tanggal ..
------- Laporan Kejadian Nomor LK-...../PTC-DP12030/2013-S1 tanggal20....
diminta bantuannya untuk melakukan pencarian barang-barang tersebut dibawah ini dan
apabila ditemukan supaya diserahkan kepada/menghubungi di ...

Keterangan:

1. Nama barang : .
2. Jumlah : .
3. Tanda-tanda khusus : .
4. Ciri-ciri : .
(Type, ukuran, dan lain-lain) .
5. Warna : .
6. Keadaan barang/tahun pembuatan : .
7. Taksiran harga :
.
8. Merk dagang : .
9. Nomor seri/No Chasing :
.
10. Tempat harga : .
11. Cara hilangnya :
.
12. Lain-lain :
.

Jakarta tgl. .

Dilaporkan Koordinator Lapangan

.
NIP. NIP.
 DAFTAR INVENTARIS
No.DI-....../PTC-12030/2013-S1

Kondisi
No. Inventaris Ket
Baik RR RB

Keterangan:

Baik : Dapat digunakan

RR : Rusak Ringan (Masih dapat digunakan)
RB : Rusak Berat (tidak dapat digunakan)
Jakarta,....20....

Kepala Pelaksana Pengamanan

(Perusahaan/Pengguna Jasa)

( Nama Pejabat..)

NIP.

(Coret yang tidak perlu)