FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Jarmin efendi.S.ip 1 Nama Asli
2 NIP 19740214199702 1 001 2 NIP 1.963123E+17
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata muda Tk I / III b 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata III / C
4 Jabatan Kepala Puskesmas Masat 4 Jabatan KASUBAG TU Puskesmaslubuk Masat
5 Unit Kerja Puskesmas Masat 5 Unit Kerja Puskesmas Masat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Membuat Konsep Surat Tugas Pemegang Program 0 17 Surat 100 12 Bulan -

2 Memeriksa Surat Tugas Pemegang Program Dipuskesmas 0 17 Surat 100 12 Bulan -

3 Membuat Konsep surat Usulan Kenaikan Pangkat Pegawai Puskesmas 0 2 Surat 100 2 Bulan -

4 memeriksa Surat usulan kenaikan pangkat pegawai Puskesmas 0 2 Surat 100 2 Bulan -

5 Membuat konsep Surat Permohonan Cuti Pegawai Puskesmas 0 4 Surat 100 12 Bulan -

6 memeriksa Surat Permohonan Cuti pegawai Puskesmas 0 4 Surat 100 12 Bulan -

7 Membuat Laporan Tahunan 0 1 Laporan 100 1 Bulan -

8 Membuat Konsep DUK 0 1 Surat 100 1 Bulan -

9 Membuat Konsep Jawaban Surat masuk 0 10 Surat 100 12 Bulan -

10 Memeriksa Jawaban Surat Masuk 0 10 Surat 100 12 Bulan -

11 Mengarsipkan Surat Menyurat 0 51 Surat 100 12 Bulan -

12 Membuat Konsep Struktur Puskesmas 0 1 Surat 100 12 Bulan -

Masat , Januari 2017
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

jarmin Efendi.S.Ip asli

Nip:197402741997021001 NIP.196312291985031007
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOKSI SUB BAGIAN TATA USAHA PUSKESMAS MASAT
pada subbagian tata usaha puskesmas masat melakukan tugas membantu kepala puskesmas menjalankan program -
program dari dinas kesehatan maupun program lintas sektor dalam menuju kecamatan pino sehat,disamping menjalan
program-program dari dinas kesehatan dan program lintas sektor bertanggung jawab terhadap sistem administrasi di
puskesmas masat.
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Membuat Konsep Surat Tugas Pemegang Program

1 0 17 Surat 100 12 Bulan 0 0 17 Surat 80 12 Bulan - 256.00 85.33

2 Memeriksa Surat Tugas Pemegang Program 0 17 Surat 100 12 Bulan 0 0 17 Surat 80 12 Bulan - 256.00 85.33
Dipuskesmas
3 Membuat Konsep surat Usulan Kenaikan Pangkat 0 2 Surat 100 2 Bulan 0 0 2 Surat 90 2 Bulan - 266.00 88.67
Pegawai Puskesmas
4 memeriksa Surat usulan kenaikan pangkat pegawai 0 2 Surat 100 2 Bulan 0 0 2 Surat 85 2 Bulan - 261.00 87.00
Puskesmas
Membuat konsep Surat Permohonan Cuti Pegawai
5 Puskesmas 0 4 Surat 100 12 Bulan 0 0 4 Surat 80 12 Bulan - 256.00 85.33

6 memeriksa Surat Permohonan Cuti pegawai Puskesmas 0 4 Surat 100 12 Bulan 0 0 4 Surat 80 12 Bulan - 256.00 85.33

7 Membuat Laporan Tahunan 0 1 Laporan 100 1 Bulan 0 0 1 Laporan 90 1 Bulan - 266.00 88.67
8 Membuat Konsep DUK 0 1 Surat 100 1 Bulan 0 0 1 Surat 85 1 Bulan - 261.00 87.00
Membuat Konsep Jawaban Surat masuk
9 0 10 Surat 100 12 Bulan 0 0 10 Surat 85 12 Bulan - 261.00 87.00

10 Memeriksa Jawaban Surat Masuk 0 10 Surat 100 12 Bulan 0 0 10 Surat 80 12 Bulan - 256.00 85.33
11 Mengarsipkan Surat Menyurat 0 100 Surat 100 12 Bulan 0 0 100 Surat 90 12 Bulan - 266.00 88.67
12 Membuat Konsep Struktur Puskesmas 0 1 Surat 100 1 Bulan 0 0 1 Surat 90 1 Bulan - 266.00 88.67

II. TUGAS TAMBAHAN DAN

KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

Masat, 31 Desember 2017

Pejabat Penilai,

jarmin Efendi.S.Ip
NIP.197402141997021001
8. REKOMENDASI

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN

BULAN : Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a. N a m a Asli

b. N I P 19771013 199903 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2017
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata III c

d. Jabatan/Pekerjaan Kasubag TU Puskesmas Masat

e. Unit Organisasi Puskesmas Masat

JARMIN EFENDI
2.
PEJABAT PENILAI
NIP.197402141997021001
a. N a m a Jarmin Efendi ,S.Ip
10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P 19740214199702 1 001

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata muda Tk I / III b

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Masat

AS LI
e. Unit Organisasi Puskesmas Masat
NIP.1963122819851007
3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
M.REDHWAN ARIEF .S.SOS.MPH.
b. N I P
NIP.19690523199001001`
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina TK I / IVB
M.REDHWAN ARIEF .S.SOS.MPH.
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
NIP.19690523199001001`
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Sumardin,SKM 1 Nama Junaidi
2 NIP 19700318 199001 1 001 2 NIP 19620612 198703 1 009
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata TK I/IIId 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc
4 Jabatan Kepala Puskesmas Lubuk Tapi 4 Jabatan Penyuluh Kes Penyelia
5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Tapi 5 Unit Kerja Puskesmas Lubuk Tapi
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Menyusun Rencana 5 Tahunan Mengumpulkan Data 4.59 51 Laporan 100 12 Bulan -
2 Menyusun Rencana 5 Tahunan Mengolah Data 5.61 51 Laporan 100 12 Bulan -
3 Menyusun Rencana Tahunan Mengumpulkan Data 2.41 69 Laporan 100 12 Bulan -
4 Menyusun Rencana Tahunan Mengolah Data 2.7 60 Laporan 100 12 Bulan -
5 Menyusun Rencana Triwulan Menganalisa Dan Mengevaluasi Data-Data 4.27 61 Laporan 100 12 Bulan -
6 Menyusun Rencana Triwulan MempersiapKAN Rencana 0.72 72 Laporan 100 12 Bulan -
7 Menyusun Rencana Bulanan Menganalisa Dan Mengevaluasi Data-Data 1.44 70 Laporan 100 12 Bulan -
8 Menyusun Rencana Bulanan Mempersiapkan Rencana 6.88 86 Laporan 100 12 Bulan -
9 Melakukan Tabulasi Data Secara Manual 6.21 74 Laporan 100 12 Bulan
10
11
12
Lubuk Tapi, Januari 2014
Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Sumardin,SKM Junaidi
NIP.197003181990011001 NIP.196206121987031009
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan
jalan nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi
Sulawesi Utara dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
SKP
14

Menyusun Rencana Lima Tahunan Mengumpulkan Data Lapora

1 4.59 51 100 12 Bulan 0 4.59 51 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
Menyusun Rencana Lima Tahunan Mengolah Data Lapora
2 5.61 51 100 12 Bulan 0 5.61 51 Laporan 100 12 Bulan - 256.00 85.33
n
Lapora
3 Menyusun Rencana Tahunan Mengumpulkan Data 2.41 69 100 12 Bulan 0 2.41 69 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
Lapora
4 Menyusun Rencana Tahunan Mengolah Data 2.7 60 100 12 Bulan 0 2.7 60 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
Menyusun Rencana Triwulan menganalisa Mengevaluasi Data-Data Lapora
5 4.27 61 100 12 Bulan 0 4.27 61 Laporan 100 12 Bulan - 256.00 85.33
n
Menyusun Rencana Triwulan Mempersiapkan Rencana Lapora
6 0.72 72 100 12 Bulan 0 0.72 72 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
Menyusun Rencana Bulanan menganalisa Mengevaluasi Data-Data Lapora
7 1.44 70 100 12 Bulan 0 1.44 70 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
Lapora
8 Menyusun Rencana Bulanan Mempersiapkan Rencana 6.88 86 100 12 Bulan 0 6.88 86 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
Melakukan Tabulasi data secara manual Lapora
9 6.21 74 100 12 Bulan 0 6.21 74 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
n
10
11
12

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

Lubuk Tapi, 31 Desember 2014

Pejabat Penilai,
 jarmin Efendi.S.Ip
NIP.197003181990011001
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

21.33 1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 1
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 #REF! 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*1

276

9
 0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Nek Pusman Fitri,SKM 1 Nama Dita Sumiarti,S.Kep
2 NIP 19741017 199602 1 002 2 NIP 19800829 201001 2 004
3 Pangkat/Gol Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda /IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas Masat 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Masat 5 Unit Kerja Puskesmas Masat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian lanjutan pada individu 3.346 478 Laporan 100 12 Bulan
-
2 Melaksanakan analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan kompleks Pada Individu 2.54 508 Laporan 100 12 Bulan -

3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada Individu 1.04 520 Laporan 100 12 Bulan
-
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 1.038 346 Laporan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori I 0.96 320 Laporan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 1.152 288 Laporan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 2.51 502 Laporan 100 12 Bulan -
8 Penanggung jawab program 0.5 12 Laporan 100 12 Bulan -

Masat, Januari 2015

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

NEK PUSMAN FITRI,SKM DITA SUMIARTI,S.Kep

NIP.19741017 199602 1 002 NIP.19800829 201001 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan
nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara
dan Gorontalo
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Jarmin Efendi,S.IP 1 Nama Dita Sumiarti,S.Kep
2 NIP 19740214 199702 1 001 2 NIP 19800829 201001 2 004
3 Pangkat/Gol Penata Muda TK I/IIIb 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata Muda /IIIa
4 Jabatan Kepala Puskesmas Masat 4 Jabatan Perawat Pelaksana Lanjutan
5 Unit Kerja Puskesmas Masat 5 Unit Kerja Puskesmas Masat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA
1 Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian lanjutan pada individu 2.66 380 Laporan 100 12 Bulan -
2 Melaksanakan analisis Data Untuk Merumuskan Diagnosa Keperawatan kompleks Pada Individu 1.95 390 Laporan 100 12 Bulan -
3 Merencanakan tindakan keperawatan kompleks pada Individu 0.804 402 Laporan 100 12 Bulan -
4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.708 236 Laporan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori I 0.654 218 Laporan 100 12 Bulan -
6 Melaksanakan Tindakan Keperawatan kompleks Kategori II 0.752 188 Laporan 100 12 Bulan -
7 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 1.95 390 Laporan 100 12 Bulan -
8 Penanggung jawab program 0.5 12 Laporan 100 12 Bulan -

Masat, Januari 2016

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Jarmin Efendi,S.IP DITA SUMIARTI,S.Kep

NIP.19740214 199702 1 001 NIP.19800829 201001 2 004
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan
nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara
dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2016
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/Mut AK Kual/ NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4
u
5 6 7 8 9
Mutu
10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar lanjutan pada individu

1 2.66 380 Laporan 100 12 Bulan 0 2.66 380 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

2 Melaksanakan Analisis Data Untuk Merumuskan diagnosa keperawatan kompeks Pada Individu 1.95 390 Laporan 100 12 Bulan 0 1.95 390 Laporan 100 12 Bulan - 256.00 85.33
Merencanakan Tindakan Keperawatan komplek Pada Individu
3 0.804 402 Laporan 100 12 Bulan 0 0.804 402 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar Kategori II 0.708 236 Laporan 100 12 Bulan 0 0.708 236 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
5 melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori I 0.654 218 Laporan 100 12 Bulan 0 0.654 218 Laporan 100 12 Bulan - 256.00 85.33
6 melaksanakan tindakan keperawatan kompleks kategori II 0.752 188 Laporan 100 12 Bulan 0 0.752 188 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
7 Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan kompleks pada individu 1.95 390 Laporan 100 12 Bulan 0 1.95 390 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00
Penanggung jawab program
8 0.5 12 Laporan 100 12 Bulan 0 0.5 12 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

#REF!
Nilai Capaian SKP #REF!

Masat 31 Desember 2016

Pejabat Penilai,

Jarmin Efendi,S.IP
NIP.19740214 199702 1 001
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

21.33 1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 1

1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 #REF! 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276
1 92 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*1

276

8
 0.0000 #DIV/0! 276 276
276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276

0.0000 #DIV/0! 276 276

276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0.0000 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276
0 #DIV/0! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 UNSUR YANG DINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
4. a. Sasaran Kerja 78.83 x 60% 47.30 ATAS KEBERATAN
Pegawai (SKP)
1. Orientasi Pelayanan 80
2. Integritas 80
3. Komitmen 90
4. Disiplin 80
b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 79
6. Kepemimpinan
7. Jumlah 409 Tanggal, .
8. Nilai rata rata 81.80 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku Kerja 81.80 x 40% 32.72 PENILAI ATAS KEBERATAN
80.02
NILAI PRESTASI KERJA Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2016
PEJABAT PENILAI
Jarmin Efendi,S.IP
NIP.19740214 199702 1 001
10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2017
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
Dita Sumiarti,S.Kep
NIP.19800829 201001 2 004
11.DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2017
ATASAN PEJABAT PENILAI
Moh Redhwan Arif,S.Sos,MPH
NIP.19690523 199001 1 001
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari S/d Desember 2016
YANG DINILAI
1. a. N a m a Dita Sumiarti,S.Kep
b. N I P 19800829 201001 2 004
P c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda /IIIa
d. Jabatan/Pekerjaan Perawat Pelaksana Lanjutan
e. Unit Kerja Puskesmas Masat
PEJABAT PENILAI
2. a. N a m a Jarmin Efendi,S.IP
b. N I P 19740214 199702 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang Penata Muda TK I/IIIb
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Puskesmas Masat
e. Unit Kerja Puskesmas Masat
ATASAN PEJABAT PENILAI
3. a. N a m a Moh Redhwan Arif,S.Sos,MPH
b. N I P 19690523 199001 1 001
c. Pangkat, Golongan ruang Pembina TK I/ IVb
d. Jabatan/Pekerjaan Kepala Dinas Kesehatan
e. Unit Organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Bengkulu Selatan
 FORMULIR SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Nex Pusman Fitri,SKM 1 Nama Tita Gustimarni
2 NIP 19741017 199602 1 002 2 NIP 19840827 201001 2 006
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata /IIIc 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur Muda TK I/Iib
4 Jabatan Kepala Puskesmas Masat 4 Jabatan Perwat Pelaksan
5 Unit Kerja Puskesmas Masat 5 Unit Kerja Puskesmas Masat
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK KUAL/MUT
KUANT/OUTPUT WAKTU BIAYA
U

1 melaksanakan pengkajian keperawatan berupa pengkajian dasar individu 3 1500 Laporan 100 12 Bulan
-
2 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar I(0,001/Tindakan) 1.2 1200 Laporan 100 12 Bulan -

3 Melaksanakan tindakan keperawatan dasar II(0,001/Tindakan) 1.2 1200 Laporan 100 12 Bulan
-
4 Melakukan Penyuluhan Kepada Individu(0,001/kegiatan) 1 1000 Laporan 100 12 Bulan -
5 Melaksanakan Tugas Lapangan Supervisi bidang Kesehatan(0,025/Kali) 2.5 100 Laporan 100 12 Bulan -
6 Menjadi anggota Aktif Organisasi Perawat(0,35/Tahun) 0.35 1 100 12 Bulan -

Masat, Januari 2014

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Nex Pusman Fitri,SKM Tita Gustimarni

NIP.197410171996021002 NIP.198408272010012006

Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 TUPOSI SEKSI PELAKSANAAN WILAYAH III.A
Melakukan penyiapan bahan pembinaan pelaksanaan setelah penandatangan kontrak konstruksi dan bahan pembinaan pengendalian pemanfaatan jalan
nasional dan bahan fisilitasi pelaksanaan jalan dan bahan pengendalian pemanfaatan jalan provinsi, kabupaten, kota dan desa di Provinsi Sulawesi Utara
dan Gorontalo
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 31 Desember 2014
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK AK Kual/M PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya
1 2 3 4 5 6 7 8 9
utu
10 11 12 13
SKP
14

Melaksanakan Pengkajaian Keperawatan Berupa Pengkajian Dasar Pada

1 Individu(0,002/Laporan) 3 1500 Laporan 100 12 Bulan 0 2.7 1350 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

2 Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar I(0,001/Tindakan) 1.2 1200 Laporan 100 12 Bulan 0 1.08 1080 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
Melaksanakan Tindakan Keperawatan Dasar II(0,001/Tindakan)
3 1.2 1200 Laporan 100 12 Bulan 0 1.08 1080 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33

4 Melakukan Penyuluhan Kepada Individu(0,001/Kegiatan) 1 1000 Laporan 100 12 Bulan 0 0.9 900 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
5 Melaksanakan Tugas Lapangan Supervisi Bidang Kesehatan(0,025/Kegiatan) 2.5 100 Laporan 100 12 Bulan 0 2.25 90 Laporan 90 12 Bulan - 256.00 85.33
6 Menjadi Anggota Aktif Organisasi Profesi Perawat (0,35/Tahun) 0.35 1 Laporan 100 12 Bulan 0 0.35 1 Laporan 100 12 Bulan - 276.00 92.00

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR PENUNJANG :

1 (tugas tambahan)
(tugas tambahan)

2 (kreatifitas)
(kreatifitas)

86.44
Nilai Capaian SKP (Baik)
Masat, 31 Desember 2014
Pejabat Penilai,

Nex Pusman Fitri,SKM

NIP.197410171996021002
 persen wakpersen bia kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24

1 85.3333333 0 #DIV/0! 90 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256

21.33 1 85.3333333 0 #DIV/0! 90 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 1

1 85.3333333 0 #DIV/0! 90 90 76 #DIV/0! 76 100

#DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 90 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 #REF! 0 #DIV/0! 90 90 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 256
1 85.3333333 0 #DIV/0! 100 100 76 #DIV/0! 76 100 #DIV/0! #DIV/0! 276

(1.76*G8-N8)/G8)*100) (76-((((1.76*G8-N8)/G8
(1.76*I8-P8)/I8)*100) (76-((((1.76*I8-P8)/I8)*1

#REF!

6
 0.0000 #DIV/0! 256 256
256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256

0.0000 #DIV/0! 256 256

256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 256 256 256
0.0000 #DIV/0! 276 276 276

(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
(76-((((1.76*I8-P8)/I8)*100)-100))
 4. UNSUR YANG
a. Sasaran KerjaDINILAI Jumlah 6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
Pegawai (SKP) 71.11 x 60% 42.67 ATAS KEBERATAN
1. Orientasi Pelayanan 85
2. Integritas 85
3. Komitmen 90
b. Perila 4. Disiplin 85
ku 5. Kerjasama 87
Kerja 6. Kepemimpinan
7. Jumlah 432 Tanggal, .
8. Nilai rata rata 86.40 7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
9. Nilai Perilaku Kerja 86.40 x 40% 34.56 PENILAI ATAS KEBERATAN
77.23
NILAI PRESTASI KERJA Baik
5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI
SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, . Tanggal, .
8. REKOMENDASI
PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN KESEHATAN JANGKA WAKTU PENILAIAN
BULAN Januari S/d Desember 2
1. YANG DINILAI
a. N a m a
9. DIBUAT TANGGAL, 31 Desember 2014 b. N I P
PEJABAT PENILAI c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
d. Jabatan/Pekerjaan
Nex Pusman Fitri,SKM e. Unit Organisasi
NIP.19741017 199602 1 002 2. PEJABAT PENILAI
10. DITERIMA TANGGAL,03 Januari 2015 a. N a m a
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI b. N I P
c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
Tita Gustimarni d. Jabatan/Pekerjaan
NIP.19840827 201001 2006 e. Unit Organisasi
11.DITERIMA TANGGAL,06 Januari 2015 3. ATASAN PEJABAT PENILAI
ATASAN PEJABAT PENILAI a. N a m a
b. N I P
Novianto,S.Sos,M.Si c. Pangkat, Golongan ruang, TMT
NIP.19641130 198902 1 001 d. Jabatan/Pekerjaan
e. Unit Organisasi
Tita Gustimarni
19840827 201001 2006
Penata Muda TKI/Iib
Perawat Pelaksana
Puskesmas Masat
Nex Pusman Fitri,SKM
19741017 199602 1 002
Penata /IIIc
Kepala Puskesmas Mas
Puskesmas Masat
Novianto,S.Sos,M.Si
19641130 198902 1 001
Pembina Muda Tk.I/IVb
Kepala Dinas Kesehata
Dinas Kesehatan Kabupaten B