BERITA ACARA PEMBAYARAN

Nomor : 445/ /RS/VIII/2015

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Pelayanan dan Pendukung BLUD
Pekerjaan : Belanja Modal Alat Pendingin (AC)
Lokasi : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Tahun Anggaran : 2015
Sumber Dana : APBD

Pada hari ini RABU tanggal SEMBILAN BELAS Bulan AGUSTUS tahun DUA RIBU LIMA BELAS
(19-08-2015) , kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBERT GINTING, SKM
Jabatan : PPTK Pengadaan Alat Pendingin (AC)
Alamat : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KESATU

2. Nama : IWAN SUSANTO

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Trip Kastalani Ps. Ampera Manna B/S
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Berdasarkan :
a. DPA :
b. Nomor SPK : 445/ / P.PBJ/RSHD/2015
c. Tanggal Surat Pesanan : AGUSTUS 2015
d. Nilai Kontrak : Rp. 59,000,000

II. Sesuai dengan Surat Pesanan maka PIHAK KEDUA setelah Terima Barang
berhak menerima Pembayaran sebesar 100%.

1. Pembayaran Angsuran Uang Muka sebesar Rp -

2. Perhitungan Pembayaran
a. BAP ini Rp 59,000,000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp -
c. BAP ini Rp 59,000,000
d. Potongan-potongan
- Uang Retensi/Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Jumlah BAP ini Rp 59,000,000
f. PPN = 10/11 x 1.e 5,363,636
g. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 53,636,364

3. Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi Dana Rp 53,636,364
b. PPN 10 % Rp 5,363,636

JUMLAH TOTAL Rp 59,000,000

 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 445/94/RS/XII/2012

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Almari dan Pengadaan Meja Kerja
Lokasi : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Tahun Anggaran : 2012
Sumber Dana : APBD

Pada hari ini Jum'at tanggal Tujuh Bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Belas (07-12-2012) , kami
yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : AHYARIPANI, SKM
Jabatan : PPTK PENGADAAN PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR
Alamat : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KESATU

2. Nama : KUSNIN
Jabatan : Pemilik
Alamat Jl. Kol. Berlian Kutau Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Berdasarkan :
a. DPA : 1.02.02.02.07.5.2
b. Nomor SPK : 445/65/SPK/2012
c. Tanggal SPK : 26 November 2012
d. Nilai Kontrak : Rp 5,500,000

II. Sesuai dengan Nota Pesanan maka PIHAK KEDUA setelah Terima Barang
berhak menerima Pembayaran sebesar 100% dari Nota Pesanan

1. Pembayaran Angsuran Uang Muka sebesar Rp -

2. Perhitungan Pembayaran
a. BAP ini Rp 5,500,000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp -
c. BAP ini Rp 5,500,000
d. Potongan-potongan
- Uang Retensi/Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Jumlah BAP ini Rp 5,500,000
f. PPN = 10/11 x 1.e 500,000
g. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 5,000,000

3. Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi Dana Rp 5,000,000
b. PPN 10 % Rp 500,000

JUMLAH TOTAL Rp 5,500,000

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 5,000,000 Rp 500,000 Rp 5,500,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 5,000,000 Rp 500,000 5,500,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 5,000,000 Rp 500,000 5,500,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
KUSNIN
PIHAK KEDUA Nomor : 5688-01-005083.53.7 pada Bank BRI Unit Kota Timur

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

Meubel Kalingga PPTK PENGADAAN
PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR

KUSNIN AHYARIPANI, SKM

Pemilik NIP. 19700101 199103 1 013

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

dr. RIKA PURNAMA SARI

NIP. 19780721 200501 2 002
III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 63,600,000 Rp 6,360,000 Rp 69,960,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 63,600,000 Rp 6,360,000 69,960,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 63,600,000 Rp 6,360,000 69,960,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
CV. HAFIZAH NUSANTARA
PIHAK KEDUA Nomor : 003-01.07.70303-6 pada Bank Bengkulu Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. HAFIZAH NUSANTARA PPTK PEMELIHARAAN PERALATAN
DAN MESIN

SINTA WIDIAH ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

M.REDHWAN ARIF, S.SOS, MPH

NIP. 19690523 199001 1 001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 445/174 /RS/V/2015

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Pemeliharaan Alat Rumah Sakit
Pekerjaan : Belanja Pemeliharaan Alat-alat Kesehatan RS
Lokasi : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Tahun Anggaran : 2015
Sumber Dana : APBD

Pada hari ini Jum'at tanggal Dua Puluh Dua Bulan Mei tahun Dua Ribu Lima Belas (22-05-2015) ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBERT GINTING, SKM
Jabatan : PPTK Pemeliharaan Peralatan dan Mesin
Alamat : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KESATU

2. Nama : SINTA WIDIAH

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Kartini RT. 04 Kel. Kampung Baru Kec. Kota Manna Kab. B/S
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Berdasarkan :
a. DPA :
b. Nomor SPK : 445/144/ PA-RS/2015
c. Tanggal Surat Pesanan : 06 Mei 2015
d. Nilai Kontrak : Rp. 36,775,000

II. Sesuai dengan Surat Pesanan maka PIHAK KEDUA setelah Terima Barang
berhak menerima Pembayaran sebesar 100%.

1. Pembayaran Angsuran Uang Muka sebesar Rp -

2. Perhitungan Pembayaran
a. BAP ini Rp 36,775,000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp -
c. BAP ini Rp 36,775,000
d. Potongan-potongan
- Uang Retensi/Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Jumlah BAP ini Rp 36,775,000
f. PPN = 10/11 x 1.e 3,343,182
g. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 33,431,818

3. Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi Dana Rp 33,431,818
b. PPN 10 % Rp 3,343,182

JUMLAH TOTAL Rp 36,775,000

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :

PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 33,431,818 Rp 3,343,182 Rp 36,775,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 33,431,818 Rp 3,343,182 36,775,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 33,431,818 Rp 3,343,182 36,775,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
CV. HAFIZAH NUSANTARA
PIHAK KEDUA Nomor : 003-01.07.70303-6 pada Bank Bengkulu Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. HAFIZAH NUSANTARA PPTK PEMELIHARAAN PERALATAN
DAN MESIN

SINTA WIDIAH ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

M. REDHWAN ARIF, S.SOS, MPH

NIP. 19690523 199001 1 001
III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 13,931,818 Rp 1,393,182 Rp 15,325,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 13,931,818 Rp 1,393,182 15,325,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 13,931,818 Rp 1,393,182 15,325,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
MARYONO
PIHAK KEDUA Nomor : 0150-01-000299-56-9 pada Bank BRI Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 5 (Lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

TOKO EKA PUTRA MEUBLE PPTK Belanja Modal Pengadaan Meubler

MARYONO JARMIN EFENDI,S.IP

Pemilik NIP. 19740214 199702 1 001

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Bengkulu selatan

M.REDWAN ARIEF,S.SOS.M.Ph
Nip:19690523 199001 1 001
III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 66,590,909 Rp 6,659,091 Rp 73,250,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 66,590,909 Rp 6,659,091 73,250,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 66,590,909 Rp 6,659,091 73,250,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
ANDREAN WIJAYA
PIHAK KEDUA Nomor : pada Bank Bengkulu Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

ALDO ELEKTRONIK PPTK Pengadaan Alat Pendingin

IWAN SUSANTO ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

M. REDHWAN ARIF, S.SOS, MPH

NIP. 19690523 199001 1 001
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 445/04/RS/IV/2013

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Alat-alat Kedokteran Umum
Lokasi : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Tahun Anggaran : 2013
Sumber Dana : APBD

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Dua Bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas (22-04-2013) ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBERT GINTING, SKM
Jabatan : PPTK PENGADAAN PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR
Alamat : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KESATU

2. Nama : DEDY SOFYAN

Jabatan : Pemilik
Alamat Jl. A. Yani Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Berdasarkan :
a. DPA : 1.02.02.02.07.5.2
b. Nomor SPK : 445/0404/SPK/ 2013
c. Tanggal SPK : 10-Apr-12
d. Nilai Kontrak : 47,500,000

II. Sesuai dengan Nota Pesanan maka PIHAK KEDUA setelah Terima Barang
berhak menerima Pembayaran sebesar 100% dari Nota Pesanan

1. Pembayaran Angsuran Uang Muka sebesar Rp -

2. Perhitungan Pembayaran
a. BAP ini Rp 47,500,000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp -
c. BAP ini Rp 47,500,000
d. Potongan-potongan
- Uang Retensi/Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Jumlah BAP ini Rp 47,500,000
f. PPN = 10/11 x 1.e 4,318,182
g. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 43,181,818

3. Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi Dana Rp 43,181,818
b. PPN 10 % Rp 4,318,182

JUMLAH TOTAL Rp 47,500,000

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 43,181,818 Rp 4,318,182 Rp 47,500,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 43,181,818 Rp 4,318,182 47,500,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 43,181,818 Rp 4,318,182 47,500,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
Dedy Sofyan
PIHAK KEDUA Nomor : 003-02.04.04532-6 pada Bank Bengkulu Cab. Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

LIMA JAYA PPTK PENGADAAN
PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR

DEDY SOFYAN ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

dr. RIKA PURNAMA SARI

NIP. 19780721 200501 2 002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 445/03/RS/IV/2013

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Kelengkapan Komputer
Lokasi : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Tahun Anggaran : 2013
Sumber Dana : APBD

Pada hari ini Jum'at tanggal Sembilan Belas Bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas (19-04-2013) ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBERT GINTING, SKM
Jabatan : PPTK PENGADAAN PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR
Alamat : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KESATU

2. Nama : Drs. SUHERMAN, M.Pd

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Trip Kastalani Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Berdasarkan :
a. DPA : 1.02.02.02.07.5.2
b. Nomor SPK : 445/0304/SPK/ 2013
c. Tanggal SPK : 8-Apr-13
d. Nilai Kontrak : 200,000

II. Sesuai dengan SPK maka PIHAK KEDUA setelah Terima Barang
berhak menerima Pembayaran sebesar 100% dari SPK

1. Pembayaran Angsuran Uang Muka sebesar Rp -

2. Perhitungan Pembayaran
a. BAP ini Rp 200,000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp -
c. BAP ini Rp 200,000
d. Potongan-potongan
- Uang Retensi/Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Jumlah BAP ini Rp 200,000
f. PPN = 10/11 x 1.e -
g. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 200,000

3. Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi Dana Rp 200,000
b. PPN 10 % Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 200,000

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 200,000 Rp - Rp 200,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 200,000 Rp - 200,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 200,000 Rp - 200,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
PUTURE COMPUTER
PIHAK KEDUA Nomor : 003-01.10.017254 pada Bank Bengkulu Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PUTURE COMPUTER PPTK PENGADAAN
PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR

Drs. SUHERMAN, M.Pd ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

dr. RIKA PURNAMA SARI

NIP. 19780721 200501 2 002
III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai SPK 6,490,909 Rp 649,091 Rp 7,140,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 6,490,909 Rp 649,091 7,140,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 6,490,909 Rp 649,091 7,140,000
Sisa SPK - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
Sipta Harja Dinata
PIHAK KEDUA Nomor : 0150-01-009379-50-2 pada Bank Bengkulu Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CAHAYA UTAMA PPTK PENYEDIAAN KOMPONEN
INTALASI LISTRIK/PENERANGAN
BANGUNAN KANTOR

SIPTA HARJA DINATA ERLAN BAHMIDI,S.Sos

Pemilik NIP. 19631229 198303 1 005

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

dr. RIKA PURNAMA SARI

NIP. 19780721 200501 2 002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 445/03/RS/IV/2013

Program : Peningkatan Sarana dan Prasarana Aparatur

Kegiatan : Pengadaan Perlengkapan Gedung Kantor
Pekerjaan : Belanja Modal Pengadaan Kelengkapan Komputer
Lokasi : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Tahun Anggaran : 2013
Sumber Dana : APBD

Pada hari ini Jum'at tanggal Sembilan Belas Bulan April tahun Dua Ribu Tiga Belas (19-04-2013) ,
kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ROBERT GINTING, SKM
Jabatan : PPTK PENGADAAN PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR
Alamat : Jl. Raya Padang Panjang Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KESATU

2. Nama : Drs. SUHERMAN, M.Pd

Jabatan : Pemilik
Alamat : Jl. Trip Kastalani Manna
Selanjutnya disebut ... : PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan :

I. Berdasarkan :
a. DPA : 1.02.02.02.07.5.2
b. Nomor SPK : 445/0304/SPK/ 2013
c. Tanggal SPK : 8-Apr-13
d. Nilai Kontrak : 200,000

II. Sesuai dengan SPK maka PIHAK KEDUA setelah Terima Barang
berhak menerima Pembayaran sebesar 100% dari SPK

1. Pembayaran Angsuran Uang Muka sebesar Rp -

2. Perhitungan Pembayaran
a. BAP ini Rp 200,000
b. Nilai Pekerjaan s/d BAP yang lalu Rp -
c. BAP ini Rp 200,000
d. Potongan-potongan
- Uang Retensi/Jaminan Rp. -
- Pengembalian Uang Muka Rp. -
- Jumlah Potongan Rp. -
e. Jumlah BAP ini Rp 200,000
f. PPN = 10/11 x 1.e -
g. Jumlah Pembayaran Fisik BAP ini (Netto) Rp. 200,000

3. Rincian Sumber Pembayaran

a. Porsi Dana Rp 200,000
b. PPN 10 % Rp -

JUMLAH TOTAL Rp 200,000

III. Rekapitulasi Pembayaran Kontrak :
PORSI DANA
URAIAN JUMLAH
DAU PPN 10 %
1 2 3 4
Nilai Kontrak 200,000 Rp - Rp 200,000
Pembayaran s/d BAP yang lalu -
Pembayaran BAP ini 200,000 Rp - 200,000
Jumlah Pembayaran s/d BAP ini 200,000 Rp - 200,000
Sisa Kontrak - - -

IV. PIHAK KEDUA sepakat atas jumlah pembayaran tersebut diatas dan dibayarkan ke rekening :
PUTURE COMPUTER
PIHAK KEDUA Nomor : 003-01.10.017254 pada Bank Bengkulu Cabang Manna

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dan ditandatangani di Manna pada tanggal
tersebut diatas dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

PUTURE COMPUTER PPTK PENGADAAN
PERLENGKAPAN GEDUNG KANTOR

Drs. SUHERMAN, M.Pd ROBERT GINTING, SKM

Pemilik NIP. 19670605 199002 1 002

MENGETAHUI/ MENYETUJUI
PENGGUNA ANGGARAN
SATKER RSUD HASANUDDIN DAMRAH MANNA

dr. RIKA PURNAMA SARI

NIP. 19780721 200501 2 002