FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

JL.Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT KANDUNGAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU KEBIDANAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa : Anggraini Hertanti Tanda tangan

NIM : 112015424
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim
Masuk Rumah Sakit : Tanggal 12 April 2016 jam 19.15 ........................

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. AY Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 2 Februari 1985 Suku Bangsa : Betawi
Usia : 31 tahun 2 bulan Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Tanggal Masuk RS : 06 April 2016
Alamat : Jakarta pusat G3P1A1

IDENTITAS SUAMI

Nama lengkap : Tn. MK Alamat : Jakarta pusat

Usia : 37 tahun 8 bulan Suku Bangsa : Betawi

Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, tanggal: 12 April 2016, Jam: 19.30

Keluhan Utama:
Nyeri saat berkemih sejak 4 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien perempuan 31 tahun dengan G3P1A1 hamil 4 bulan datang ke rumah sakit
dengan keluhan nyeri saat berkemih. Nyeri sudah dirasakan sejak 4 hari sebelum masuk
rumah sakit. Pada hari pertama, pasien merasakan nyeri yang hilang timbul, namun lama-
kelamaan dirasakan keluhan nyeri semakin bertambah. Nyeri juga dirasakan pada perut
bagian bawah. Selain rasa nyeri, pasien juga mengeluhkan rasa panas dan tidak lampias saat
berkemih. Dalam sehari pasien buang air kecil sekitar 8-10 kali per hari.
Pada hari kedua dan ketiga, keluhan yang dirasakan oleh pasien masih sama dengan
hari kemarin. Nyeri pada saat berkemih masih dirasakan, rasa panas, dan tidak lampias saat
berkemih juga masih ada. Pasien mengaku bahwa nyeri perut pada bagian bawahnya terasa
semakin nyeri. Sekarang usia kandungan pasien sudah memasuki minggu ke 16, janin dalam
kandungannya terasa masih bergerak menurut pasien.
Pasien belum pernah datang untuk memeriksakan kehamilannya. Pada hari ke empat,
pasien segera datang ke rumah sakit karena keluhan pasien dirasakan tidak kunjung adanya
perbaikan. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam, namun pasien merasa mual dan
pusing. Pasien mengatakan belum pernah berobat sebelumnya mengenai keluhannya saat ini.

Riwayat Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-))
(-) Cacar (-) Malaria (-) Batu Ginjal / Sal. Kemih
(-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia)
(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Batuk rejan
(-) Tifus abdominalis (-) Wasir (-) Campak
(-) Diabetes (-) Sifilis (-) Alergi
(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor
(-) Hipertensi (-) Penyakit pembuluh (-) Demam rematik akut
(-) Ulkus ventrikuli (-) Perdarahan otak (-) Pneumonia
(-) Ulkus duodeni (-) Psikosis (-) Gastritis
(-) Neurosis (-) Tuberkulosis (-) Batu empedu
Lain-lain : (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

Hubungan Umur (tahun) Jenis kelamin Keadaan Penyebab

kesehatan meninggal
Kakek (ayah) Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ayah) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Kakek (ibu) Tidak diketahui Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek (ibu) Tidak diketahui Perempuan Meninggal Usia tua
Ayah 60 Laki-laki Sakit
Ibu 57 Perempuan Sehat
Saudara 33 Perempuan Sehat
Saudara 29 Laki-laki Sehat
Suami 37 Laki-laki Sehat
Anak 4 Laki-laki Sehat

Adakah Kerabat yang Menderita:

Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat bawaan
Diabetes + Ayah
Riwayat Sosial
Pendidikan terakhir pasien dan juga suaminya adalah tingkat SMA. Saat ini pekerjaan pasien
sebagai ibu rumah tangga. sedangkan suaminya wiraswasta. Pasien dan juga suaminya mengaku
tidak mengkonsumsi rokok, alkohol maupun obat-obatan terlarang.

Riwayat Haid
Menarche : Usia 12 tahun
Siklus : Teratur, 28 hari
Lamanya : 5-6 hari
Jumlah : 2x ganti pembalut/ hari
HPHT : 20 November 2015
Usia kehamilan: 4 bulan 16 hari
Taksiran partus: 27 Agustus 2016
Dismenorrhea : (-)

Riwayat Perkawinan
Kawin : Sudah/belum/tidak

Kawin : 1 (satu kali)

Dengan suami sekarang sudah 3 (tiga) tahun .

Riwayat Obstetrik

G3P1A1

G1: Tahun 2012, tidak ada penyakit dalam kehamilan, kelahiran sectio cesaria dengan
komplikasi cephalopelvic disproportion, bayi lahir hidup, cukup bulan, berjenis kelamin laki-
laki, berat badan lahir 2900 gram. Anak telah beruia 4 tahun.

G2: Tahun 2014, Abortus dengan usia kehamilan 11 minggu, tidak dilakukan kuretase, bayi lahir
meninggal, tanpa komplikasi kehamilan

G3: Hamil sekarang

Riwayat Keluarga Berencana/ Kontrasepsi
(+) Pil KB, 1 tahun (-) Suntikan (-) Susuk KB
(-) IUD (-) Lain-lain

Riwayat Ante Natal Care

Pasien belum pernah memeriksakan kehamilannya sebelumnya.

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
(-) Bisul (-) Rambut (-) Keringat malam
(-) Kuku (-) Kuning / Ikterus (-) Sianosis
(+) Lain-lain, striae gravidarum

Saluran Kemih / Alat kelamin

(+) Disuria (-) Kencing nanah
(-) Stranguria (-) Kolik
(+) Poliuria (-) Oliguria
(+) Polakisuria (-) Anuria
(-) Hematuria (-) Retensi urin
(-) Kencing batu (-) Kencing menetes
(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak (-) Deformitas (-) Nyeri

Berat Badan
Berat badan rata-rata (Kg) :-
Berat tertinggi (Kg) :-
Berat badan sekarang (Kg) : 77 kg
Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun (+) Naik
Pendidikan
(-) SD (-) SMP (+) SMA
(-) Sekolah Kejuruan (-) Akademi (-) Universitas
(-) Kursus (-) Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan : Tidak ada
Pekerjaan : Tidak ada
Keluarga : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN JASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 77 kg
BMI saat hamil : 28,3 kg/m2 (Obesitas 1)
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Frekuensi nadi : 85 x/menit
Frekuensi nafas : 20 x/menit
Suhu : 36.5 C, akral hangat
Keadaan gizi : Baik
Sianosis : Tidak ada
Habitus : Piknikus
Cara berjalan : Normal
Mobilisasi (Aktif/Pasif) : Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : Wajar
Alam perasaan : Wajar
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna : Sawo matang
Jaringan parut : Tidak ditemukan
Pertumbuhan rambut : lebat, distribusi merata
Pembuluh darah : Tidak ditemukan varises dan pelebaran pembuluh darah
Suhu raba : Normotermi
Keringat : Umum
Lapisan lemak : Merata
Effloresensi : Tidak ditemukan
Pigmentasi : Tidak ditemukan
Kelembaban : Lembab
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Striae gravidarum di daerah abdomen secara merata

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar
Leher : Tidak membesar
Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Normal (tidak tampak kelainan), simetris, tidak tampak adanya retraksi
ataupun pelebaran sela iga
Pembuluh darah : Normal, tidak ada pelebaran
Buah dada : Simetris kiri dan kanan, Hiperpigmentasi pada areola mammae, dan
 tampak membesar,

Paru-paru
Inspeksi : Bentuk normal, simetris, retraksi (-), tidak ada bagian yang
tertinggal pada saat pernapasan -/-

Palpasi : tidak dilakukan

Perkusi : tidak dilakukan
Auskultasi : suara napas vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : tidak dilakukan
Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar
Kelenjar Limfe : tidak teraba membesar

Jantung
Palpasi ictus kordis: Tidak dilakukan
Perkusi:
Batas atas : Tidak dilakukan
Batas kiri : Tidak dilakukan
Batas kanan : Tidak dilakukan
Auskultasi :
Katup mitral : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Pulmonal : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Aorta : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).
Trikuspid : BJ I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-).

Pemeriksaan perut
Inspeksi : Striae gravidarum (+), luka bekas operasi section cesaria
Palpasi : Tinggi fundus setinggi antara umbilicus dan simpisis pubis (16 minggu)
Pemeriksaan Leopold tidak dilakukan karena usia kehamilan <20 minggu
Auskultasi : Denyut jantung janin 130x/ menit, frekuensi reguler, teratur

Pemeriksaan Ginekologik/ Genitalia

Inspeksi : Tidak tampak adanya cairan yang keluar dari vagina

Inspekulo : Tidak terlihat adanya kelainan pada dinding vagina

Colok Vagina : Tidak dilakukan

Tungkai dan kaki

Luka : Tidak ada
Varises : Tidak ada
Edema : Tidak ada
Lain-lain : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium rutin ( 06 April 2016, pukul 20.30)
Darah Hemoglobin : 11,8 g/dl
Leukosit :13.000/mm3
Hitung jenis: Neutrofil: 79 %
Limfosit :17 %
Monosit : 3%
Eosinofil : 1%
Basofil : 0%
LED 1 jam : 35 mm/jam
Hematokrit : 35,4 %
Indeks Eritrosit
MCV :88,2 fl
MCH : 28 pg
MCHC : 32,2 g/dl
Hemostasis
Bleeding time :2 menit
Clotting time :13 menit
Trombosit : 277.000 ribu/L
Golongan darah : A rhesus positif
Anti HBsAg(elisa) :Negatif
Gula darah sewaktu : 190 mg/dl
Urine lengkap
Warna : Kuning tua
Kejernihan : Agak keruh
 pH : 7,0
Berat Jenis : 1,005
Protein :-
Glukosa :-
Urobilinogen : 0,2
Bilirubin :-
Keton :-
Darah samar :-
Nitrit :-
Sedimen eritrosit : 0-1/LPB
Leukosit : 4-9/LPB
Epitel : +4 LPB
Kristal :-
Silinder :-
Bakteri : >100.000 koloni/dl
Fungsi hati SGOT : 12
SGPT : 15
Fungsi ginjal Ureum : 18 mg/dl
Kreatinin : 0,67 mg/dl

RESUME
Pasien perempuan 31 tahun dengan G3P1A1, sedang hamil 18 minggu, datang dengan keluhan
nyeri saat berkemih sejak 4 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan juga pada perut
bagian bawah. Selain rasa nyeri, pasien juga mengeluhkan rasa panas dan tidak lampias saat
berkemih. Frekuensi buang air kecil pasien meningkat menjadi 8-10 kali per hari. Pasien tidak
mengeluhkan adanya demam, namun pasien merasa mual dan pusing. Riwayat menstruasi
sebelum kehamilan teratur dan mengalami menstruasi pertama kali pada usia 12 tahun. Pada
pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum baik dan kesadaran compos mentis. Tekanan darah
pasien 120/90mmHg, frekuensi nadi 85x/menit, frekuensi napas 20x/menit, dan suhu 36.5 C.
Tinggi fundus tepat di umbilcus dan detak jantung janin 130x/menit reguler. Pada pemeriksaan
urinalisis didapatkan adanya sel leukosit dan jumlah bakteri >100.000 koloni/dl.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS

Diagnosis kerja: Wanita G3P1A1, hamil 18 minggu dengan sistitis, janin tunggal,hidup intra
uterin, belum in partu.
Dasar diagnosis: Dari hasil anamnesis ditemukan pasien mengandung anak ke-3, sudah pernah
partus 1 kali dan abortus 1 kali. Pasien juga mengeluhkan bahwa ia merasa nyeri pada saat
berkemih dan nyeri pada perut bagian bawah. Frekuensi untuk berkemih juga menjadi
meningkat. Pasien tidak mengeluhkan adanya demam. Pada pemeriksaan urinalisis dengan urin
aliran tengah didapatkan adanya sel leukosit, sel silinder dan peningkatan jumlah bakteri >
100.000 koloni/dl.

DIAGNOSIS BANDING
Pielonefritis akut
Dasar diagnosis deferensial: nyeri pada sekitar pinggang, demam, diare, mual, muntah, adanya
darah dalam urin, sering BAK.

Rencana Diagnostik
Pemeriksaan sekret vagina (pewarnaan giemsa dan KOH), untuk melihat jenis bakteri atau jamur
yang mungkin ada.

Rencana pengelolaan
Cefotaxim inj vial 1gr/12 jam
Metronidazol 500mg
Folamin
Vit c inj

Edukasi Pasien
Memberitahukan pasien agar istirahat yang cukup dan tidak beraktivitas yang berat
Menganjurkan pasien untuk banyak minum air putih
Menjaga kerbersihan daerah kemaluan

Prognosis Ibu dan Janin :

Ibu: Ad vitam bonam
Ad functionam bonam
 Ad sanationam bonam
Janin: Ad vitam bonam
Ad functionam bonam
Ad sanationam bonam