ANATOMI DAN FISIOLOGI SISTEM PERGERAKAN BOLA MATA

ANATOMI
Terdapat 6 otot ekstraokular (4 rektus dan 2 oblik) yang mengontrol pergerakan bola mata. Otot
rektus yaitu superior (SR), inferior (IR), medial (MR), dan lateral (LR). Otot oblik yaitu superior
(SO) dan inferior (IO).
Otot rektus berasal dari annulus of Zinn, melekat pada apex orbita, mengelilingi foramen optik
dan bagian medial dari fissura orbitalis superior. Keempat otot rektus berjalan mengelilingi bola
mata dan berinsersi pada sklera, dengan tendon yang memiliki jarak yang berbeda dari limbus,
yaitu: MR: 5,5mm; IR: 6,5mm; LR: 6,9mm; SR: 7,7mm.
Otot ekstraokular diinervasi oleh nervus III (oculomotor), IV (trochlear), dan VI (abducent).
Nervus III menginervasi m.rektus superior, m.rektus medial, m.rektus inferior, dan m. oblikus
inferior. Nervus IV menginervasi m.oblikus superior. Nervus VI menginervasi m. rektus lateralis.

FISIOLOGI
Otot ekstraokuler bergerak mengelilingi bolamata kearah vertikal, horisontal dan antero-
posterior. Otot rektus medial dan lateral hanya memiliki fungsi tunggal yaitu fungsi primer,
dimana m.rektus lateral untuk abduksi dan m.rektus medial untuk adduksi.
Tabel1 Fungsi Otot Ekstraokuler

OTOT FUNGSI PRIMER FUNGSI FUNGSI TERSIER

SEKUNDER
MR Adduksi - -
LR Abduksi - -
SR Elevasi Intorsi Adduksi
IR Depresi Ekstorsi Adduksi
SO Intorsi Depresi Abduksi
IO Ekstorsi Elevasi Abduksi

Ocular Motility
A. Pergerakan uniokuler, disebut duksi, meliputi:

1. Adduksi : pergerakan kearah nasal (medial rotation)

2. Abduksi : pergerakan kearah lateral (lateral rotation)
3. Supraduksi : pergerakan keatas
4. Infraduksi : pergerakan kebawah
5. Insikloduksi : intorsi, pergerakan memutar dengan aksis anteroposterior dimana kutub
superior kornea bergerak ke medial.
6. Eksikloduksi : ekstorsi, pergerakan memutar dengan aksis anteroposterior dimana kutub
superior kornea bergerak ke lateral
B. Pergerakan binokuler, ada dua tipe: versi dan vergens
a. Versi, dikenal dengan pergerakan konjugasi, dimana terjadi pergerakan simetris yang
simultan dari kedua mata dengan arah yang sama.

1. Dekstroversi : pergerakan kedua mata kearah kanan, kontraksi LR kanan dan MR kiri
2. Levoversi : pergerakan kedua mata kearah kiri, kontraksi LR kiri dan MR kanan
3. Supraversi : pergerakan kedua mata keatas pada posisi primer, kontraksi bilateral SR
dan IO
4. Infraversi : pergerakan kedua mata kebawah pada posisi primer, kontraksi bilateral
IR dan SO

b. Vergensi, dikenal dengan pergerakan disjugasi, dimana terjadi pergerakan simetris yang
simultan dari kedua mata dengan arah berlawanan.

1. Konvergensi : pergerakan simultan kedua mata kearah dalam, kontraksi bilateral MR

2. Disvergensi : pergerakan simultan kedua mata kearah luar, kontraksi bilateral LR

Sinergis, Antagonis, dan Yoke muscle

1. Sinergis; otot-otot memiliki fungsi primer yang sama pada ,ata yang sama, contoh SR dan
IO pada mata yang sama bergerak sinergis elevator
2. Antagonis; otot-otot memiliki aksi yang berlawanan pada mata yang sama, contoh MR
dan LR, SR dan IR, IO dan SO yang memiliki gerakan yang antagonis pada masing
masing mata
3. Yoke Muscles (kontralateral sinergis); pada setiap gerakan mata yang terkoordinir otot
dari satu mata akan berpasangan dengan otot pada mata yang lain untuk menghasilkan
 gerakan mata dalam 6 arah kardinal. Otot2 yg berpasangan ini disebut yoke muscles &
dlm gerakan berpasangan ini yoke muscles mendpt inervasi sama kuat (hukum Herring)

Hukum Herring:
Pada setiap arah gerakan mata secara sadar, terdapat rangsangan yg simultan (bersama-
sama) pada setiap otot luar kedua bola mata yang seimbang, sehingga gerakannya lancar
dan tepat.
Tabel Yoke muscles

ARAH GERAKAN YOKE MUSCLES

Kanan atas Rektus Superior OD & Obliqus inferior OS
Kanan Rektus Lateral OD & Rektus Medius OS
Kanan Bawah Rektus inferior OD & Obliqus Superior OS
Kiri Atas Obliqus inferior OD & Rektus Superior OS
Kiri Rektus Lateral OS & Rektus Medius OD
Kiri Bawah Obliqus inferior OD & Rektus Superior OS

Diagnostic positions of gaze: primary position (e); secondary positions (b, d, f, h); tertiary positions
(a, c, g, i); cardinal positions (a, c, d, f, g, i). A K KHURANA,2007
Evolusi Gerakan Binokuler
Pada saat lahir gerakan mata adalah iregular dan tidak terkoordinasi. Pada umur 5-6 minggu
mulai berkembang refleksi fiksasi sehingga mata bayi akan mengikuti sinar yang bergerak
lambat. Umur 3 bulan anak dapat mengikuti benda bergerak disekitarnya tetapi wandering eye
movement masih tampak sampai usia 6 bulan. Bila penyimpangan mata masih ada setelah 6
bulan, berarti anak menderita strabismus dan harus mendapatkan pemeriksaan yang lebih
mendalam dari ahli mata.
Gangguan Pergerakan
Bila terdapat satu / lebih otot mata yang tidak dapat mengimbangi gerak otot-otot lainnya maka
akan terjadi gangguan keseimbangan gerak kedua mata, sumbu penglihatan akan menyilang,
mata menjadi strabismus dan penglihatan menjadi ganda (diplopia). Gangguan gerakan mata
dapat berupa : (1) Tonus yg berlebihan. (2) Paretik / paralytik. (3) Hambatan mekanik. Contoh :
parese / paralyse rectus lateralis mata kanan, maka akan tjd esotropi mata kanan.
Aspek Sensoris
Penglihatan binokuler
Pada penglihatan binokuler yang normal, bayangan dari obyek yang menjadi perhatian jatuh
pada kedua fovea mata. Impuls akan berjalan sepanjang optic pathway menuju cortex occipitalis
dan diterima sebagai bayangan tunggal. Proses ini disebut Fusi. Pada saat lahir, perkembangan
penglihatan masing-masing mata belum mencapai keadaan yang normal karena perkembangan
anatomi dan faal mata belum sempurna. Demikian juga perkembangan penglihatan binokuler
(binokuler vision). Penglihatan pada bayi terus berkembang pada tahun-tahun pertama dan
mencapai puncaknya pada usia 3 tahun, sehingga umur 3 tahun disebut umur kritis dan periode
sebelum umur 3 tahun merupakan periode yang sangat sensitif, sesuai dengan perkembangan
anatomi retina dan makula visus anak mencapai 6/6 (normal) pada umur 5 thn. Dalam
perkembangan ini diperlukan rangsangan normal, artinya tidak ada hambatan, maka
perkembangan penglihatan tidak sempurna, dan bila tidak segera diperbaiki dapat
mengakibatkan amblyopia dan strabismus.
Hambatan tersebut dapat berupa:
1.Kelainan organik :
- katarak kongenital
- sikatrik kornea
- ptosis yang berat
2. Gangguan fungsionil :
- perbedaan hypermetrop kiri dan kanan lebih dari 2 D
- perbedaan refraksi yang menimbulkan anisokonia.

STRABISMUS

DEFINISI
Strabismus adalah suatu penyimpangan posisi bola mata yang terjadi karena syarat-syarat
penglihatan binokuler tidak terpenuhi.
Syarat-syarat penglihatan binokuler yg normal.
1. Faal masing-masing mata harus baik, yakin bahwa benda yang menjadi perhatian bisa difiksir
pada kedua fovea, dan sebanding
2. Posisi kedua mata adalah sedemikian rupa sehingga pada setiap arah penglihatan, bayangan
benda yang menjadi perhatian selalu jatuh tepat pada kedua fovea. Hal ini dicapai karena
kerjasama yang baik dari seluruh otot-otot ekstraokuler kedua mata dan terlebih dulu masing-
masing otot mempunyai faal yang normal.
3. Harus ada kemampuan susunan syaraf pusat untuk mensintesa kedua bayangan yang diterima
kedua mata menjadi suatu sensasi berupa bayangan tunggal. Hal ini disebut fusi.
Kalau diperhatikan syarat-syarat tersebut diatas maka nama lain yang lebih tepat untuk
strabismus adalah visual sensori motor anomali.
PENYEBAB STRABISMUS

1. Faktor keturunan
Genetik patternnya belum diketahui dengan pasti, tetapi akibatnya sudah jelas. Bila org
tua yg menderita strabismus dengan operasi berhasil baik, maka bila anaknya menderita
strabismus dengan operasi akan berhasil baik pula
2. Kelainan anatomi
Kelainan otot ekstraokuler dan tendon-tendonnya dapat berupa : a) over development; b)
under development; c) kelainan letak insersi otot
Kelainan pada fascial structures adanya kelainan hubungan fascia otot-otot
ekstraokuler dapat menyebabkan penyimpangan posisi bola mata.
Kelainan dari tulang2 orbita: kelainan pembentukan tulang orbita menyebabkan bentuk
dan besar orbita abnormal, sehingga menimbulkan penyimpangan bola mata.
Kelainan anatomi ini bisa kongenital maupun didapat (trauma, DM, meningitis,
hyperthyroid ).

3. Kelainan sensoris (sensoris anatomical defect)

Merupakan suatu defect yang mencegah pembentukan bayangan di retina dengan baik
antara lain :
a) Kekeruhan media seperti katarak kongenital, sikatrik cornea, dsb.
b) Lesi di retina seperti : toxoplasmosis, retinoblasma, retinipathy, dsb.
c) Ptosis berat.
d) Anomali refraksi, terutama yang tidak dikoreksi.
4. Kelainan innervasi
Gangguan proses transisi dan persepsi.
gangguan ini menyebabkan tidak berhasilnya proses fusi.
Gangguan inervasi motorik.
kelainan diatas bisa berupa :
- insufficiency / excessive tonik inervation dari bagian supra nuclear.
- insuffiency / exessive innervation dari salah satu atau beberapa otot
PEMERIKSAAN STRABISMUS
ANAMNESA
Anamnesa yang teliti sangat menolong dalam menentukan diagnosa, prognosa dan pengobatan
strabismus.
1. Anamnesa keluarga
strabismus sering bersifat herediter & macam strabismusnya sejenis operasi yg berhasil
pada satu anggota keluarga sering memberikan hasil yg sama pd penderita.

2. On set
Pada umur berapa anak mulai tampak juling. Hal ini penting untuk menentukan
prognosanya.
Makin muda terjadinya, makin rendah derajat perkembangan visus dan penglihatan
binokuler, sehinga makin buruk prognosanya.
3. Type terjadinya
Apakah perlahan-lahan, tiba-tiba, atau ada hubungan dengan penyakit sistemik.
4. Type deviasinya
Pada keadaan apa penderita terlihat juling ?
Apakah besarnya deviasi itu tetap ?
5. Fiksasi
Apakah mata yang berdeviasi tetap satu mata ? Atau bergantian (alternating) ?

TAJAM PENGLIHATAN (VISUS)

Visus / tajam penglihatan harus dievaluasi meskipun secara kasar / dengan membandingkan
kedua mata.
Pemeriksaan dengan E chart digunakan pada anak mulai umur 3 5 tahun, sedang anak diatas
umur 5-6 tahun dapat digunakan snellen chart ( alphabet / angka ).
Untuk anak dibawah 3 tahun digunakan dengan cara
Obyektif : dengaan oftalmoskop
Dengan observasi perhatian anak terhadap sekelilingnya ( child`s awareness ). Anak
umur 1-2 bulan telah menunjukkan perhatiannya dalam mengikuti obyek besar
disekitarnya.
Dengan oklusi / menutup suatu mata: bila anak berusaha membuka tutup mata maka
berarti mata yg tdk ditutup mempunyai visus yg jelek.

MENENTUKAN ANOMALI REFRAKSI

Sampai usia 5 tahun anomali refraksi dapat ditentukan secara obyektif dengan retinoskopi setelah
atropinisasi dengan atropin 0,5 % - 1 %.
Diatas usia 5 thn, ditentukan secara subyektif seperti pada orang dewasa

MENENTUKAN ADANYA DAN BESARNYA DEVIASI

1. Secara kualitatif dgn :
- cover test : menentukan adanya heterotropia
- cover uncovertest : menentukan adanya heterophoria.
2. Secara kuantitatif dgn :
a. Hirschberg test
b. Krimsky test
c. Prisma + cover test
d. Synoptophore ( amblyoscope )

HIRSCHBERG TEST
Cara : - penderita melihat lurus kedepan.
- letakkan sebuah senter pd jarak 1/3 m = 33 cm didepan setinggi kedua mata penderita.
- perhatian refleks cahaya dari senter pada permukaan cornea penderita.

05 155 305 455 705 Hirschberg corneal reflex test. A K KHURANA,2007

PEMERIKSAAN PERGERAKAN MATA
1. Pemeriksaan pergerakan monokuler ( tes duksi )
2. Pemeriksaan pergerakan binokuler :
- test worth four dot
- test maddox rod
- test stereo
- synophtophore

Worths four-dot test.

Sinophtofor. Slides for testing three grades of binocular vision : A, simultaneous perception; B, fusion; C, stereopsis. A K
KHURANA,2007

MADDOX ROD
Ini digunakan untuk mengukur foria / tropia juga diplopia :
- maddox rod dipasang pada satu mata (biasanya mata kanan).
- kedua mata terbuka.
- kedua mata melihat lurus pada skala maddox (ditengah ada lampu fiksasi).

Maddox rod test for horizontal (A) and vertical (B) heterophorias. A K KHURANA,2007
PENGOBATAN STRABISMUS
Prinsip pengobatan strabismus
 Terjadinya strabismus adalah akibat dari tidak dipenuhinya syarat-syarat binokuler vision
normal, karena itu tujuan pengobatan strabismus adalah mendapatkan binokuler vision
yang baik.
Tahap pengobatan strabismus
1. Memperbaiki visus masing-masing mata :
- dengan menutup mata yang baik
- pemberian kaca mata
- latihan ( o/ orthoptist )
2. Memperbaiki kosmetik :
- mata diluruskan dengan jalan operasi
- pemberian kaca mata
- kombinasi keduanya
3. Penglihatan binokuler :
- latihan orthoptic
- operasi dan orthoptic
- kaca mata dan orthoptic
Pengobatan strabismus dpt disimpulkan :
A. Non operatif
- kaca mata
- orthoptics :
- oklusi
- pleoptic
- obat-obatan
- latihan synoptophore
B. Operatif
- melemahkan otot : recession
- memperkuat otot : recection

KLASIFIKASI STRABISMUS
Strabismus dapat dibagi dalam berbagai kategori

1. Menurut arah deviasi.

a. Keluar : exptropia = strabismus divergen.
b. Kedalam : esotropia = strabismus convergen.
c. Kebawah : hypotropia
d. Keatas : hypertropia
2. Menurut manifestasinya.
- manifest = heterotropia
- latent = heterophoria : deviasi tjd apabila mekanisme fusi diputus.
3. Menurut sudut deviasi
- comitment strabismus : sudut deviasi tetap konstan pd berbagai posisi.
- non comitant strabismus : sudut deviasi tdk sama, pada kebanyakan kasus
disebabkan kelumpuhan otot ekstraokuler, krnnya sering disebut sbg paralytic
strabismus .
 4. Menurut kemampuan fixasi mata
Unilateral strabismus : bila satu mata yg berdeviasi secara konstan.
Alternating strabismus : bila kedua mata berdeviasi secara bergantian.
5. Menurut waktu berlangsungnya strabismus
Permanent : mata tampak berdeviasi secara konstan.
Intermittent : pada keadaan tertentu misalnya lelah, cemas dll, mata kadang2
tampak berdeviasi, kadang2 normal.

ESOTROPIA

Di negara barat esotropia merupakan bentuk strabismus yang paling banyak didapatkan kurang
lebih 75 % dari kasus strabismus. Sedang di negara timur eksotropia lebih banyak dari pada
esotropia.
Terbagi dlm :
1. Non paralytic ( comitant )
a. Non akomodatif
b. Akomodatif
c. Kombinasi keduanya
Esotropia comitant adalah tipe strabismus yang paling banyak pada bayi dan anak-anak
2. Paralytic ( non comitant )
disebabkan parase/paralyse satu/lebih otot ekstraokuler dan terdapat banyak pada orang
dewasa dan sebagian kecil pada anak-anak.
NON AKOMODATIF ESOTROPIA
Lebih dari separoh kasus esotropia termasuk golongan ini.
Ciri khas : penyimpangan mata terjadi pada tahun pertama dan sering waktu lahir (kongenital).
Tanda klinik; monokuler / alternating
* Pada monokuler: anomali refraksinya sering lbh menyolok pd satu mata (anisometropia).
* Pada alternating: anomali refraksinya hampir sama pada kedua mata.
Pengobatan:
Oklusi
Tujuannya: menyamakan visus kedua mata. Yg ditutup adalah mata yg baik.
Oklusi ini dapat dikombinasikan dengan orthoptics untuk mengembangkan fungsi
binokuler.
Operasi

AKOMODATIF ESOTROPIA
Kira-kira 1/3 kasus esotropia termasuk dalam golongan ini. Penderita ini biasanya hypertropia
sekitar kurang lebih 2 dioptri atau lebih.
Pada akomodasi juag terjadi konvergensi, sehingga bila konvergensinya terlalu besar akan terjadi
strabismus convergen.
Onset dari tipe khas, antara usia 18 bln 4 thn, karena kemampuan akomodasinya belum
berkembang dengan baik.
Penyimpangan biasa monokuler tetapi lebih sering alternating.
Pengobatan :
- karena penyebabnya hypermetrop maka pengobatannya adalah kacamata.
bila pengobatan ditunda sampai lebih 6 bln dari onsetnya sering terjadi amblyopia.
- untuk amblyopia pengobatannya dengan oklusi terlebih dahulu.

PARALYTIC ESOTROPIA
Dapat disebabkan parase satu atau lebih otot mata. Yang sering terjadi adalah parase nervus VI
yang menginervasi m. Rectus lateralis.
Penyebabnya
* pada dewasa :
- cerebro vascular accident
- tumor : cns, nasopharinx
- keradangan cns
- trauma
* pada bayi dan anak-anak
- trauma kelahiran
- kelainan congenital
Klinis:
Bila m. Rectus lateralis mengalami paralyse total, mata tdk dpt bergerak kearah
temporal / terbatas sampai garis tengah.
Paralyse yg terjadi tiba2 pd orang dewasa akan menyebabkan penderita mengalami
diplopia.
Pengobatan
- Pada parase yg permanen : operasi
- Pd orang dewasa yg mengalami strabismus tiba2 karena trauma dpt ditunggu sampai krg
lbh 6 bln, krn kemungkinan ada perbaikan sendiri. Selama periode ini, dpt dilakukan
oklusi pd mata yg paratik u/ menghindari diplopia.

EXOTROPIA = STRABISMUS DIVERGEN

Frekwensi exotropia lebih sedikit dari pada esotropia. Sering suatu exotropia dimulai sebagai
exoforia yang kemudian mengalami progresifitas menjadi intermittent exotropia yang pada
akhirnya menjadi exotropia yang konstan, bila tidak diobati. Paling sering terjadi monokuler,
tetapi mungkin pula alternating. Pengobatan : tergantung penyebabnya, yang sering kasus ini
memerlukan tindakan operasi.
KOMPLIKASI STRABISMUS
Dapat berupa
1. Supresi
2. Amblyopia
3. Anomalous retinal correspondence
4. Defect otot
5. Adaptasi posisi kepala

1. Supresi
Merupakan usaha yang tidak disadari dari penderita untuk menghindari diplopia yang timbul
akibat adanya deviasinya. Mekanisme bagaimana terjadinya masih belum diketahui.

2. Amblyopia
Yaitu menurunkan visus pd satu atau dua mata dengan atau tanpa koreksi kacamata dan
tanpa adanya kelainan organiknya

3. Anomalous retinal correspondence.

Adala suatu keadaan dimana fovea dari mata yang baik (yang tidak berdeviasi) menjadi
sefaal dengan daerah diluar fovea dari mata yg berdeviasi.

4. Defect otot
Misal : kontraktur. Kontraktur otot mata biasanya timbul pada strabismus yang bersudut
besar dan berlangsung lama.
Perubahan-perubahan sekunder dari struktur conjungtiva dan jaringan fascia yang ada
disekeliling otot menahan pergerakan normal mata.

5. Adaptasi posisi kepala

Antara lain : head tilting, head turn.
Keadaan ini dapat timbul untuk menghindari pemakaian otot yang mengalami defect atau
kelumpuhan untuk mencapai penglihatan binokuler.
Adaptasi posisi kepala biasanya kearah aksi otot yang lumpuh.
Contoh : paralyse rectus lateralis mata kanan akan terjadi head turn kekanan.