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C a p t u l o 17

Manejo de la va area en trauma


Guillermo Chiappero, Nstor Raimondi

La imposibilidad de alcanzar una adecuada oxigenacin a rganos vitales por obstruccin de la va


area es la causa ms frecuente de muerte evitable en trauma.

El manejo de la va area es un procedimiento vital en la reanimacin del paciente con traumatismo


y tiene prioridad sobre cualquier otra condicin, por esto se debe reconocer tempranamente cualquier
tipo de obstruccin parcial o total, as como tambin la incapacidad para ventilar. Se debe prestar
particular atencin durante la evaluacin inicial del paciente con trauma mltiple para asegurar que
la aproximacin a la va area sea apropiada e individualizada segn el caso, la falla en identificar la
necesidad de un control definitivo de la va area es un error crtico y frecuente cometido por personas
inexpertas quienes son fcilmente distradas por injurias ms obvias y dramticas. El xito para lograr
una va area segura en el trauma requiere un acabado conocimiento de la anatoma, un entendimien-
to de la fisiologa de la injuria y un adecuado entrenamiento.

Es importante, dentro de todas las consideraciones iniciales, tener en cuenta que la columna cervi-
cal puede encontrarse traumatizada y los esfuerzos por establecer una va area pueden comprometer
la mdula espinal. Por esto, inicialmente siempre se debe proteger la columna cervical mediante inmo-
vilizacin manual o con collar, hasta descartar cualquier lesin de la misma.

El paciente traumatizado siempre representa en principio una va area difcil y un objetivo


fundamental es garantizar y mantener una va area permeable y protegida que permita asegurar la
oxigenacin, la ventilacin y prevenir la broncoaspiracin.

Obstruccin de la va area
En la persona inconsciente la causa ms comn de obstruccin de la va area superior es la pr-
dida de tono de los msculos del piso de la boca. Esto hace que la lengua caiga hacia atrs y ocluya la
va area a nivel de la faringe y que la epiglotis ocluya la va area en la laringe.

El paciente que es capaz de hablar garantiza que su va area est permeable, por esta razn una buena
forma para determinar el estado de la va area es estimular la respuesta verbal en el paciente, la que indica
que la va area est intacta, que la ventilacin es adecuada y que la perfusin cerebral es buena.

El trauma facial, y en especial la fractura mandibular bilateral pueden producir obstruccin de la


va area cuando el paciente est en posicin supina ya que se pierde el soporte muscular normal
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 251

y hay incapacidad para sacar la lengua. A su vez el trauma de cuello puede producir obstruccin de
la va area por discontinuidad de la laringe o de la trquea o por hematoma de los tejidos blandos
del cuello.

Dentro de los signos objetivos de obstruccin de la va area se encuentra la agitacin y obnubi-


lacin producidas por hipoxia cerebral e hipercapnia, la cianosis central o perifrica, las retracciones
intercostales, el uso de msculos accesorios o sonidos anormales con la respiracin. Un paciente que
ronca o que presenta estridor puede tener una obstruccin parcial de la faringe o de la laringe. La
disfona es signo de una obstruccin larngea funcional. Puede sentirse el movimiento del aire en el
esfuerzo respiratorio, determinar si la trquea est en la lnea media y asimetra en el desplazamiento
de uno o ambos hemitrax.

Ventilacin
Una va area permeable no beneficiar al paciente a menos que la ventilacin tambin sea ade-
cuada. La ventilacin puede alterarse por obstruccin de la va area, por alteracin de la mecnica
ventilatoria y por depresin del SNC.

El trauma directo al trax, las fracturas costales y del esternn llevan a una respiracin rpida y
poco profunda por el dolor, por lo que es importante la analgesia. Una lesin cerebral tambin puede
causar un patrn ventilatorio anormal que lleve a hipoxia. En pacientes con lesiones de la mdula
espinal cervical puede encontrarse una respiracin diafragmtica que no es suficiente para la demanda
aumentada de oxgeno y puede requerir ventilacin mecnica.

Evaluacin de la va area
La evaluacin de la va area incluye el examen de la articulacin temporomandibular, la mand-
bula, los labios y la cavidad oral, la lengua, los dientes y la columna cervical. La nariz, el tabique y la
nasofaringe debern ser incluidos si la intubacin nasotraqueal es considerada un tcnica alternativa.

La articulacin temporomadibular participa en los movimientos involucrados en abrir la boca y


debe permitir al menos una apertura mxima de 50 a 60 mm para un adecuado abordaje.

La hipoplasia mandibular est frecuentemente relacionada con dificultad para intubar. En un adul-
to la distancia desde el hueso hioides al mentn es alrededor de 6 cm. Si menor de 4 cm la mandbula
es considerada hipoplsica.

Los dientes largos y prominentes limitan el tamao de la apertura bucal y pueden ser lesionados
durante la intubacin.

En relacin a la lengua no tan slo se debe evaluar que el tamao guarde proporcin con la cavi-
dad oral (clasificacin de Mallampati), sino la movilidad de la misma ya que si se encuentra fija en una
posicin la visualizacin de la va area estar comprometida.
252 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

La movilidad de la columna cervical puede estar afectada en el paciente obeso con cuello corto,
grueso y musculoso o en el politraumatizado con sospecha de lesin.

Debido a que en la emergencia solamente el 30% de las vas areas puede ser evaluada de esta
manera, se han propuestos otros mtodos de categorizacin.

Ley LEMON
Aunque numerosos hallazgos fsicos, mediciones y escala de puntajes han sido recomendados
como tiles en identificar el manejo de una va area dificultosa, ninguno ha probado ser infalible en
predecir el fracaso en la intubacin. Las situaciones de emergencia requieren que la evaluacin de la
va area sea simple y fcil de recordar. El Nacional Emergency Airway Management Course ha desarrollado
el acrnimo LEMON como mtodo de valoracin para estratificar el riesgo de va area dificultosa en
situaciones de emergencia.

L Look externally (Mirar externamente)

E Evaluate the 3-3-2 rule (Evaluar la regla 3-3-2)

M Mallampati (Evaluar la clase Mallampati)

O Obstruction? (Obstruccin?)

N Neck mobility (Movilidad del cuello)

Mirar externamente. El paciente debe ser examinado para identificar caractersticas que anticipen la
dificultad en ventilar o para la intubacin descrita previamente.

Evaluar la regla 3-3-2. El primer paso consiste en evaluar la adecuada apertura bucal colocando tres
dedos entre la arcada dentaria superior e inferior del paciente. El segundo 3 corresponde a la distancia
desde el mentn al hueso hioides. Nuevamente tres dedos colocados de lado deben ajustarse a esa
medida. Esto permite identificar una adecuada dimensin mandibular para permitir el acceso a la va
area. Finalmente el 2 de la regla requiere que dos dedos sean ubicados entre el cartlago tiroides y el
piso de la boca. Esto determina que la laringe est suficientemente baja dentro del cuello para permitir
el acceso a travs de la va oral.

Clasificacin de Mallampati. En 1983 Mallampati propuso que cuando la base de la lengua es excesiva-
mente grande en relacin a la cavidad orofarngea la laringoscopia puede ser dificultosa. La correcta
evaluacin debe realizarse con el paciente sentado invitndolo a abrir la boca y sacar la lengua para
su inspeccin.

La clasificacin original de Mallampati asigna tres grados de dificultad creciente para visualizar las
estructuras de la pared posterior de la faringe y de este modo predecir la dificultad de la exposicin de
la laringe. En 1987 Samsoon y Young la modifican incluyendo una cuarta clase (Figura 17-1).
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 253

Clase I: son visibles el paladar blando, las fauces, la vula y los pilares amigdalinos anteriores
y posteriores.

Clase II: revela el paladar blando, las fauces y la vula

Clase III: muestra el paladar blando y la base de la vula.

Clase IV: solamente es visible el paladar duro.

Si la base de la lengua es proporcionada al tamao de la orofaringe, la exposicin de la laringe no


ser difcil durante la laringoscopia directa, sin embargo una clase mayor sugiere una mayor dificultad
para la exposicin de la glotis.

Figura 17-1. Clasificacin de Mallampati.

Obstruccin. La presencia de objetos extraos, trauma directo de la va area, hematomas que oca-
sionen compresin extrnseca, o una posible disrupcin de la integridad de la va area deben ser
considerados factores que impidan el acceso seguro para la ventilacin o intubacin endotraqueal.

Movilidad del cuello. Uno de lo requisitos ms importantes para el xito en la ventilacin o intubacin
es la capacidad de colocar la cabeza y el cuello del paciente en la posicin de olfateo para permitir el
fcil acceso a la laringe. La motilidad del cuello est limitada en el paciente traumatizado que requiere
inmovilizacin del cuello por sospecha de lesin de la columna vertebral.

En los pacientes con una posible va area difcil, en quienes su condicin permita realizar una la-
ringoscopia directa, se puede encontrar una de las siguientes cuatro situaciones segn la clasificacin
de la laringoscopia directa o clasificacin de Cormack y Lehane.

Cormack y Lehane publicaron en 1984 una clasificacin de cuatro diferentes categoras para el
grado de visualizacin de la entrada a la laringe, obtenida por laringoscopia directa (Figura 17-2).
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Grado I: visualizacin completa de la apertura larngea

Grado II: visualizacin de la porcin posterior de la glotis

Grado III: visualizacin solamente de la epiglotis

Grado IV: visualizacin del paladar blando con imposibilidad de ver la glotis y la epiglotis.

Esta clasificacin ha sido ampliamente aceptada, facilita la comunicacin entre diferentes ope-
radores y se ha convertido en una medida estndar para referirse no slo a la vista obtenida por
laringoscopia sino al xito de la colocacin de tubo endotraqueal. Una intubacin dificultosa puede ser
anticipada si en la laringoscopia directa se verifica un grado III y IV.

Figura 17- 2. Clasificacin de Cormack y Lehane.

La aplicacin de esta escala implica que la realizacin de la laringoscopia fue llevada a cabo en
ptima posicin de olfateo (actitud del paciente que muchas veces no puede alcanzarse o est
contraindicada en los pacientes traumatizados), completa relajacin muscular, firme traccin sobre el
laringoscopio y manipulacin externa de la laringe.

Evidentemente los sistemas de calificacin de Cormack-Lechane y Mallampati-Samsoon no son de


utilidad en el mbito de la instrumentacin de la va area en situaciones de emergencia.

Manejo
El manejo de la va area sigue una secuencia bien establecida: existen medidas iniciales bsi-
cas, de mantenimiento y definitivas.

Medidas iniciales bsicas consisten en la administracin inmediata de oxgeno, la remocin de


detritus, vmito, sangre, secreciones, piezas dentales u otros cuerpos extraos que puedan obstruir la
va area superior. La cavidad oral se explora con los dedos y mediante un aspirador, preferiblemente
rgido, se limpia completamente. Las dos tcnicas bsicas para abrir la va area son la maniobra
de extensin de la cabeza elevacin del mentn (no recomendada ante la sospecha de lesin de
columna cervical) y la maniobra de traccin de la mandbula. Todas estas tcnicas se realizan con
riguroso control cervical.
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 255

Extensin de la cabeza y elevacin del mentn:

Colquele la mano en la frente e incline suavemente la cabeza del paciente hacia atrs man-
teniendo libres su pulgar e ndice para taparle la nariz si es necesaria la respiracin boca a
boca.

Retire cualquier obstruccin visible lquida o slida de la boca de la vctima, no obstante es


aconsejable dejar en su sitio las dentaduras que estn bien ubicadas, para conseguir una
mejor adaptacin con la mscara.

Coloque la punta de los dedos de la otra mano bajo el vrtice de la barbilla de la vctima y
traccione hacia arriba la mandbula para elevar el mentn y abrir la va area.

Maniobra de traccin de la mandbula. sta mantiene la posicin neutra de la columna cervical frente
a la sospecha de lesin y es la de eleccin en el contexto del paciente politraumatizado (Figura 17-3).

Coloque una mano a cada lado de la cabeza de la vctima, con los codos apoyados en la
superficie en que se encuentra acostado el paciente.

Sujete los ngulos del maxilar inferior y elvelos con ambas manos.

Si los labios se cierran, puede retraer el labio inferior con el pulgar.

Esta tcnica sin extensin de la cabeza es la maniobra inicial ms segura para abrir la va
area en caso de sospecha de trauma de columna vertebral.

Figura 17-3. Maniobra de traccin de la mandbula para abrir la va area. Posteriormente se mantiene permeable a

travs de una cnula orofarngea o nasofarngea.

Cnula orofarngea. Es un dispositivo semicircular que se utiliza para desplazar la base de la lengua
hacia delante y aliviar la obstruccin de la va area ocasionada por los tejidos blandos en el paciente
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con deterioro del sensorio, adems facilita la aspiracin de secreciones y la ventilacin con mscara.
Estn indicadas en pacientes obnubilados o inconscientes. Los dos tipos ms comunes son la de Guedel
que es tubular y la de Berman que tiene canaletas a lo largo de los lados (Figura 17-4). Se debe selec-
cionar el tamao adecuado, midiendo la longitud de la cnula con la distancia que separa la comisura
labial del ngulo de la mandbula. La tcnica para su colocacin consiste en introducirla en la cavidad
oral con la concavidad hacia ceflico y al final del paladar seo se gira 180 hasta su posicin definiti-
va. Una alternativa es utilizar un depresor lingual para ubicar el dispositivo directamente con la conca-
vidad hacia caudal. Si la cnula es corta, la punta queda en la mitad de la lengua empujndola hacia
la faringe y causando mayor obstruccin. Por el contrario, si el dispositivo es demasiado largo puede
obstruir al presionar la epiglotis y en pacientes reactivos o con reflejos conservados puede precipitar
vmitos, espasmo larngeo o broncoaspiracin.

Cnula de Guedel

Cnulas de Berman

Figura 17- 4. Cnulas orofarngeas de Guedel y Berman.

Cnula nasofarngea. Es un dispositivo de goma o plstico que en el extremo proximal poseen un


reborde que impide su migracin. Se deben reservar para el paciente semiinconsciente que respira o
que presenta lesiones bucales severas, trismo u oclusin mandibular. Estn contraindicadas ante la
sospecha de fractura de la base del crneo.
Se coloca bien lubricada, con el extremo biselado contra el tabique para evitar la lesin de los
cornetes, se progresa a lo largo del piso de la fosa nasal hasta la faringe posterior, por detrs de la
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 257

curvatura de la lengua. En esta posicin libera la obstruccin producida por los tejidos blandos del piso
de la boca. Los dispositivos nasales son mejor tolerados que los orales en el paciente consciente pero
pueden causar epistaxis, y si es demasiado largo, ingresar al esfago ocasionando distensin gstrica
y vmitos.

Va area definitiva

Intubacin endotraqueal
El manejo definitivo de la va area implica la colocacin de un tubo endotraqueal porque mantie-
ne permeable la va area, permite aspirar las secreciones, asegura el suministro de una alta concentra-
cin de oxgeno, brinda una va para la administracin de adrenalina, atropina, lidocana, vasopresina
y naloxona, frmacos indicados en el paro cardiorrespiratorio, facilita la administracin de un volumen
corriente determinado y la aplicacin de presin positiva al final de la espiracin para mantener una
insuflacin pulmonar adecuada y protege la va area de la aspiracin de contenido gstrico, sangre
o moco de la orofaringe.

En el paciente inconsciente la intubacin slo la intentarn profesionales del equipo de salud


entrenados en la destreza, quienes debern mantener su experiencia realizando la maniobra en forma
frecuente o por reentrenamientos peridicos. El personal que no tenga una prctica regular deber
emplear tcnicas alternativas, no invasivas en el manejo de la va area (mscara larngea o combitube
esofagotraqueal).

Indicaciones. stas son:

Paro cardaco.

Incapacidad de ventilar al paciente inconsciente con mtodos convencionales.

Ausencia de reflejos protectores.

Compromiso evidente o potencial de la va area.

Quemaduras de la va area tras lesin por inhalacin.

Fracturas faciales.

Imposibilidad para mantener la oxigenacin de manera ptima.

Siempre debe ser precedida por una adecuada preoxigenacin del paciente, y cada uno de los
intentos no debe durar ms de 30 segundos.

Equipamiento. Se requiere de:

Oxgeno y bolsa de resucitacin

Equipo de va area:
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- Tubos endotraqueales de distintos tamaos.


- Laringoscopio con diferentes ramas.
- Estilete maleable recubierto de plstico.

Monitoreo:
- Monitor cardaco.
- Oxmetro de pulso.

Dispositivo de confirmacin secundaria:


- end-tidal CO2
- Dispositivo detector esofgico

Dispositivo para succin, con punta de aspiracin farngea rgida y punta roma tipo Yankauer.

Jeringas de 10 mL.

Lubricante hidrosoluble.

Medidas de bioseguridad.

Tcnica. La luz del laringoscopio deber ser controlada antes del uso y el manguito del tubo (de alto
volumen y baja presin) inflado para detectar prdidas. El tamao del tubo traqueal apropiado para
mujeres es, en general de 7,0 a 8,0 mm de dimetro interno y de 8,0 a 8,5 para la mayora de los
hombres. En las situaciones de emergencia se recomienda colocar un estilete maleable con forma de
palo de jockey dentro del tubo, sin que sobrepase su extremo distal.

La laringoscopia directa involucra la visin de la laringe al desplazar la lengua y la epiglotis con


el laringoscopio. En necesario colocar al paciente en una posicin adecuada para lograr una correcta
alineacin de los ejes oral, farngeo y larngeo. La posicin ideal para lograr la alineacin de los ejes
es la extensin de la articulacin atlantooccipital y una ligera flexin del cuello, que no siempre es
posible de alcanzar en los pacientes vctima de trauma con sospecha de lesin cervical. En los adultos
la cabeza deber ser elevada 8 a 10 cm e inclinada hacia atrs tanto como sea posible. Esta postura es
conocida como la posicin de olfateo (Figura 17-5).

Despus de ubicar al paciente en la posicin correcta es necesario realizar la apertura de la boca


con la tcnica de dedos cruzados que involucra al dedo pulgar derecho que se coloca sobre los incisivos
inferiores, y el dedo ndice o medio de la mano derecha en la arcada dentaria superior realizando un
movimiento de tijera.

La colocacin inicial de la rama del laringoscopio es desde la izquierda, porque el lado derecho
se encuentra abierto con la maniobra de dedos cruzados, y se dirige hacia la derecha a medida que
se va introduciendo. De esta forma cuando est completamente introducida, se logra el control de la
lengua que ha sido desplazada hacia el lado izquierdo de la boca. La colocacin puede ser facilitada
realizando una ligera rotacin de la mueca en contra de las agujas del reloj.
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 259

Figura 17-5. Posicin del paciente para una correcta alineacin de los ejes que facilite la intubacin.
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La rama del laringoscopio debe ser avanzada sosteniendo la lengua hasta que se identifique la
epiglotis. Si se utiliza una rama curva, para exponer la epiglotis su extremo se ubica en la vallcula,
entre la base de la lengua y la epiglotis. Cuando se emplea una rama recta la epiglotis es directa-
mente elevada con la punta de la rama que se introduce hacia la abertura gltica (Figura 17-6). A
continuacin se debe elevar con firmeza el laringoscopio ejerciendo traccin hacia arriba y dirigir el
extremo del mango con un ngulo de 45 grados con el plano del paciente. No se aconseja realizar
palanca hacia atrs utilizando los dientes superiores como apoyo porque desplaza el extremo de la
rama del surco glosoepigltico, eleva la laringe creando un ngulo que dificulta la visin y puede
ocasionar trauma dental.

Detrs de la epiglotis se identifica el reborde de los cartlagos aritenoides y visualizan las cuer-
das vocales verdaderas. La presencia de sangre, edema, secreciones o vmito hace muy difcil distin-
guir estas estructuras anatmicas y exponer la abertura gltica.

El tubo endotraqueal siempre se hace avanzar desde el ngulo derecho de la boca y bajo visin
directa a travs de las cuerdas vocales. Si se ha utilizado un estilete debe retirarse en este momento.
El operador debe ver el extremo proximal del manguito a nivel de las cuerdas vocales y progresar el
tubo 1 a 2 cm hacia la trquea a una profundidad aproximada de 19 a 23 cm en la arcada dentaria.
A continuacin se infla el manguito con un volumen suficiente como para ocluir la va area.

Evale la correcta ubicacin del tubo mediante mtodos de confirmacin primarios y aunque se
observe que el tubo traqueal atraviesa las cuerdas vocales y se verifique por auscultacin que est
en la trquea, efecte una confirmacin secundaria con un dispositivo de deteccin de CO 2 al final
de la espiracin o esofgico y posteriormente mediante una radiografa de trax.

Figura 17-6. Colocacin apropiada del laringoscopio al usar una hoja recta (Miller) a la derecha, o las hojas curvas
(MacIntosh) a la izquierda.
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 261

Confirmacin primaria por examen fsico. Confirme de inmediato la posicin de tubo evaluando la
primera respiracin suministrada por la unidad bolsa-vlvula. Mientras se comprime la bolsa, ausculte el
epigastrio y observe si hay movimiento de la pared torcica. Si ausculta gorgoteo gstrico y no observa
expansin torcica, ha intubado el esfago. Suspenda las ventilaciones y retire de inmediato el tubo
endotraqueal.
Vuelva a intentar la intubacin despus de oxigenar adecuadamente a la vctima (15 a 30 se-
gundos de ventilaciones con bolsa y mscara administrando oxgeno al 100%).

Si la pared torcica se expande apropiadamente y no se ausculta gorgoteo gstrico, ausculte los


campos pulmonares mediante la auscultacin en 5 puntos: anterior izquierda y derecha,
medio axilar izquierda y derecha, y nuevamente el epigastrio.

Si contina dudando de que el tubo est bien colocado, utilice el laringoscopio para ver si atra-
viesa las cuerdas vocales.

Asegure el tubo con un dispositivo comercial destinado a este fin (mtodo preferido).

Una vez fijado el tubo introduzca un bloqueo para mordida para evitar que el paciente pueda
morder el tubo y lo ocluya.

Los dispositivos de confirmacin secundaria comprenden varios modelos de detectores de CO2 al


final de la espiracin (cualitativos, cuantitativos y continuos) y diversos tipos de dispositivos detectores
esofgicos (DDE).

Figura 17-7. Detector cualitativo de CO2.

Detectores de CO2 al final de la espiracin


Cualitativos. Estos dispositivos reaccionan al CO2 espirado de los pulmones, habitualmente
con un cambio de color (Figura 17-7). La presencia de CO2 seala la posicin correcta del tubo.
Por lo general, si el dispositivo no detecta CO2, significa que el tubo est en el esfago, sobre
todo en pacientes con circulacin espontnea.
262 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

Puede haber lecturas falsas negativas (el tubo est en la trquea, pero una lectura falsa negativa
lleva a retirar innecesariamente el tubo) porque la produccin de CO2 al final de la espiracin es
mnima durante el paro cardaco con un flujo sanguneo pulmonar bajo generado por las com-
presiones torcicas de la RCP o en pacientes con un gran volumen de espacio muerto (embolia
pulmonar masiva).

Se han comunicado lecturas inadecuadas o contaminadas en pacientes que haban ingerido


lquidos carbonatados antes del paro (el tubo est en el esfago, pero aun as se detecta CO2, lo
que lleva a una intubacin esofgica prolongada).

Cuantitativos. El monitor cuantitativo de CO2 al final de la espiracin es ampliamente


aceptado como el mejor, aunque el ms costoso dispositivo de confirmacin secundaria. Un
capnmetro manual suministra una sola lectura cuantitativa de la concentracin de CO2 en un
solo punto temporal. El capngrafo brinda una representacin continua del nivel de CO2 con
sus variaciones durante el ciclo de ventilacin. Estos monitores permiten confirmar la posicin
correcta del tubo endotraqueal a los segundos de la intubacin. Tambin permiten detectar el
desplazamiento ulterior del tubo.

Dispositivos detectores esofgicos. Los dispositivos detectores esofgicos (DDE) generan una fuerza
de succin en el extremo del tubo traqueal, ya sea por traccin del mbolo de una gran jeringa (60 a
100 mL) o por compresin de una pera de goma flexible. La pera, una vez comprimida, se une firme-
mente al extremo del tubo que sale por la boca y, despus, se libera la presin. Si el tubo est en el
esfago, se aspirar mucosa esofgica contra el extremo distal del tubo, que impedir el movimiento
del mbolo o la reexpansin de la pera. Puede ocurrir un error falso negativo (aspiracin no sostenida
de la pera, a pesar de que el tubo este en el esfago) cuando las ventilaciones previas con bolsa de
ventilacin hayan llenado de aire el estmago o el esfago, lo que hace que el DDE sea incapaz de
mantener la aspiracin contra la mucosa esofgica. El DDE indica que el tubo debe estar en la trquea
por la rpida reexpansin de la pera para aspiracin.

Complicaciones. Con los intentos de intubacin puede ocurrir: traumatismo de la orofaringe, ventilacin
interrumpida por perodos prolongados, intubacin esofgica o bronquial y fallas en la fijacin que
resulta en desplazamiento del tubo durante el traslado del paciente.

Dispositivos alternativos
Mscara larngea. Fue descrita en 1981 por el Dr. Archie Brain en el London Hospital, Whitechapel,
como una alternativa a la mscara facial tradicional. Forma una conexin directa trmino-terminal
entre la apertura gltica y la boca.

Est fabricada con silicona libre de ltex y constituida por tres componentes: una va area tubular,
la mscara y una va para inflar la misma. El tubo de va area es de gran calibre y tiene un adaptador
estndar de 15 mm para ser conectado a la bolsa de resucitacin o la pieza en Y del respirador; el
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 263

manguito elptico de la mscara que se infla por medio de una vlvula y el centro del manguito tiene
dos barras en el orificio de abertura, para prevenir que la epiglotis ocluya su luz (Figura 17-8). El ta-
mao de la mscara larngea (ML) vara entre el nmero 1 y 5. La medida que provee un mejor sellado sin
incrementar la presin del manguito sobre la mucosa de la faringe es la nmero 3 en mujeres adultas y la
nmero 4 para hombres. Antes del uso, el dispositivo debe ser inspeccionado cuidadosamente para detectar
prdidas de aire. El manguito puede ser desinflado manualmente con la apertura de la vlvula al presionar
la cara anterior hacia abajo sobre una superficie plana para que al desinflarse quede liso y sin arrugas. Para
la colocacin apropiada la cabeza del paciente debe estar ubicada en la posicin de olfateo, la ML debe
ser sostenida como un lpiz, el dedo ndice ser colocado en la unin del manguito con el tubo. La cara
posterior debe ser lubricada con jalea soluble en agua y la apertura debe mirar hacia adelante. Bajo visin
directa, el operador presiona el extremo de la mscara hacia arriba contra el paladar duro para aplanarla.
Con el dedo ndice guindola aplica presin en contra del paladar, la ML sigue la curva palatofarngea y es
avanzada desde la orofaringe hacia la hipofaringe hasta que se encuentre una resistencia al presionar el
extremo de la mscara contra el esfnter esofgico superior. Posteriormente el manguito debe ser inflado con
aire hasta una presin aproximada de 60 cmH2O para sellar la regin de la base de la lengua y la larngea.
El volumen de insuflado mximo recomendado en adultos es para el tamao N 3, hasta 20 mL, N4 hasta
30 mL y N5 hasta 40 mL.

Una vez colocada permite la ventilacin con presin positiva, pero como el sellado producido por el
manguito es a baja presin, la presin pico de ventilacin no deber superar los 20 cmH2O ya que a medida
que se incrementa la presin en la va area ocurre fuga de gas hacia la orofaringe e insuflacin gstrica.

Las contraindicaciones incluyen pacientes que tienen apertura bucal limitada, la presencia de pa-
tologa de la faringe (abscesos o hematomas), compliance pulmonar disminuida o elevada resistencia
en la va area y lesiones potencialmente obstructivas por debajo de la glotis, porque necesitan altas
presiones para ser ventilados, con lo que se que incrementa el riesgo de la insuflacin gstrica y de
broncoaspiracin.

Conector de 15 mm

Barra de apertura

Tubo de va area
Cuff

Manguera de inflado

Baln de inflado

Vlvula

Figura 17-8. Mscara larngea.


264 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

Combitubo esofagotraqueal. El combitubo esofagotraqueal (ETC) es un tubo de doble luz y con dos
balones inflables. Un lumen, llamado lumen farngeo tiene un extremo distal ciego, con 8 orificios
en su pared lateral entre los dos balones y un extremo proximal con un adaptador de color azul.
El otro lumen ms corto llamado lumen traqueoesofgico tiene una abertura distal y posee un
conector de color blanco en su extremo proximal. El baln proximal o farngeo sella la cavidad
orofarngea y el manguito distal o traqueoesofgico sella la trquea o el esfago, segn se ubique
una vez insertado. Est disponible en dos tamaos diferentes. El estndar de 41 French es para pa-
cientes con una altura superior a de 1,85 m, mientras que el 37 French SA (small adult) est diseado
para pacientes adultos de 1,22 a 1,85 m de alto.

La tcnica de colocacin es a ciegas; con una mano el operador tracciona la mandbula y la


lengua de modo que se obtenga una adecuada apertura bucal. Con la otra se realiza la insercin
del ETC en la cavidad orofarngea mediante un suave movimiento curvo y avanzando hacia la hi-
pofaringe hasta que la arcada dentaria se encuentre entre las 2 marcas circulares impresas en el
extremo proximal del tubo. La colocacin puede facilitarse doblando la porcin distal entre ambos
balones por algunos segundos (maniobra de Lipp), lo que aumenta su curvatura. Posteriormente se
recomienda inflar primero el baln farngeo (proximal) con 40 a 85 mL en el modelo 37 F y con 40
a 100 mL en el modelo 41 F y a continuacin el baln traqueoesofgico (distal) con 5 a 12 mL en el
modelo 37 F y con 5 a 15 mL en el modelo 41 F. Al inflar el baln farngeo, normalmente la lengua
protruye discretamente hacia adelante porque el baln la empuja desde su base, si esto no ocurre
y es posible observar el baln inflado desde el exterior, el ETC no est en una posicin correcta y
debe ser reubicado. La ventilacin inicial se realiza generalmente a travs del conector azul va
lumen farngeo debido a que el extremo distal se sita ms frecuentemente en el esfago (> 96%)
debido a su rigidez y curvatura. En este caso la glotis se ubica entre los dos balones, justo frente a
las perforaciones laterales. La auscultacin de murmullo vesicular y la ausencia de insuflacin gs-
trica confirman la ubicacin esofgica del extremo distal. Si el extremo distal queda ubicado en la
trquea, la ventilacin debe efectuarse por el adaptador blanco a travs del lumen traqueoesofgico,
y el ETC funciona como un TET convencional (Figura 17-9).

El ETC es una alternativa efectiva a los mtodos tradicionales de intubacin/ventilacin. Protege


contra la regurgitacin gstrica, y como la cabeza del paciente debe permanecer en posicin neutral
para su colocacin, permite su uso en el trauma con sospecha de lesin cervical.

Est contraindicado en pacientes con estatura menor de 122 cm, patologa esofgica proximal
conocida, ingesta de custicos u obstruccin de la va area superior (cuerpos extraos, tumores, etc.).

Las complicaciones descritas incluyen perforacin esofgica, fundamentalmente causadas por


una tcnica inapropiada de insercin o inflado de los balones con volmenes mayores que los reco-
mendados, enfisema subcutneo, neumomediastino y neumoperitoneo.

Puede ser utilizado por personal con poco entrenamiento con relativa seguridad.
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 265

Figura 17-9. Combitubo esofagotraqueal: (A) Lumen farngeo y (B) lumen traqueoesofgico.

Mtodos de ventilacin

Evaluacin de la respiracin
Manteniendo abierta la va area coloque su odo de manera que toque la boca de la vctima, mire,
escuche y sienta (MES) para determinar si la vctima est respirando con normalidad. Mire para ver si
se mueve el trax, escuche en la boca de la vctima en busca de sonidos respiratorios y sienta el flujo
de aire exhalado en la mejilla. Este procedimiento de evaluacin no debe llevar ms de 10 segundos
Los movimientos respiratorios agnicos (gasping) no sern considerados y no deben confundirse con
movimientos respiratorios efectivos.

Respira normalmente. Las vctimas que no responden pero mantienen adecuada circulacin y respira-
cin y que NO tienen sospecha de lesin de la columna pueden ser colocadas en posicin lateral de
seguridad (posicin de recuperacin) evitando obstruccin de la va area con la lengua y permitiendo
266 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

un adecuado drenaje de fluidos (moco y vmito). La obstruccin de la va area por desplazamiento de


la lengua hacia atrs, cuerpos extraos, secreciones o vmitos es mucho ms frecuente en los pacientes
inconscientes que respiran espontneamente.

Posicin de recuperacin. Arrodllese al lado de la vctima y extindale ambas piernas. Coloque


el brazo de la vctima que se encuentra ms cercano a usted en ngulo recto respecto al cuerpo del
paciente, codo flexionado a 90 y la palma de la mano hacia arriba. Apoye el otro brazo de la vctima
sobre su trax. Sujete la pierna ms alejada justo a la altura de la rodilla y lleve el muslo hacia arriba
manteniendo siempre el pie de la vctima en contacto con el suelo. Coloque la otra mano sobre el
hombro ms alejado y haga con suavidad que rote hacia usted sobre su costado. Incline la cabeza del
paciente hacia atrs para mantener la va area abierta y coloque la mano que queda arriba bajo su
mejilla ms baja, a fin de mantener la cabeza inclinada y evitar que el paciente gire sobre su cara. Com-
pruebe la correcta posicin de la pierna superior, asegurando una adecuada alineacin (la rodilla y la
cadera flexionadas en ngulo recto). Por ltimo, valore la ventilacin y compruebe peridicamente que
respira. La posicin lateral de seguridad debe permitir un buen acceso a la va area, un adecuado dre-
naje de las secreciones y poder girar en cualquier momento la vctima a decbito supino de una forma
fcil y segura. Esta posicin por s misma, no debe suponer para el paciente mayor riesgo de lesiones.
No respira o slo hace dbiles intentos de respirar o boquea espordicamente. Se
recomienda que para la resucitacin de la ventilacin en adultos, el volumen de insuflacin pulmonar
de cada respiracin debe ser suficiente para elevar el trax. El reanimador deber hacer una inhalacin
profunda antes de cada ventilacin para que la concentracin de oxgeno en el aire exhalado sea p-
tima y exhalarlos de manera lenta durante un tiempo de 1 segundos.

Respiracin boca a boca es una manera rpida y efectiva para proporcionar oxgeno y ventilar
a la vctima, sin embargo, se aconseja que los reanimadores profesionales utilicen siempre algn dis-
positivo de barrera. Asegrese que la cabeza est en una posicin alineada, el cuello sin torceduras y
la mandbula elevada.

Abra un poco la boca, pero siempre manteniendo elevado la mandbula. Realice una inspiracin
profunda y ajuste los labios a la boca del paciente, asegurando un perfecto sellado. Efectu dos insu-
flaciones lentas de 1 segundo de duracin, cada una de las cuales deber hacer ascender el trax de la
vctima. Manteniendo la misma posicin de la cabeza, retire la boca para facilitar la espiracin pasiva,
comprobando el descenso de la caja torcica. El procedimiento bsico de ventilacin con el aire espi-
rado puede proporcionar al paciente volmenes adecuados, la nica limitacin es que la concentracin
de oxgeno del gas exhalado es reducida, de alrededor del 17%. No obstante si se dispone de alguna
fuente de oxgeno, el reanimador puede respirar de la misma y de esta manera enriquecer el gas a
administrar con cada ventilacin.

La ventilacin artificial sin asegurar de la va area implica un alto riesgo de insuflacin gstrica y
broncoaspiracin. Los riesgos de insuflacin gstrica dependen de varios factores: a) la presin proxi-
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 267

mal de la va area, la cual est determinada por el volumen corriente y la frecuencia de insuflacin;
b) la alineacin de la cabeza y cuello; y c) la presin de apertura del esfnter esofgico inferior (aproxi-
madamente 20 a 25 cmH2O).

Para minimizarla se debe hacer, presin sobre el cricoides (a este nivel se empuja la trquea pos-
teriormente, comprimiendo el esfago contra las vrtebras cervicales) esto puede evitar la distensin
gstrica y el riesgo de regurgitacin en el paciente inconsciente.

Respiracin boca dispositivo de barrera


Mascarillas faciales protectoras. Son lminas pequeas y flexibles, de plstico o silicona que se colocan
sobre la cara del paciente para impedir que la boca del operador entre en contacto con la las secrecio-
nes y el gas exhalado de la vctima. Tienen una abertura o un tubo en el centro que se coloca sobre la
boca del paciente y es por donde se realiza la ventilacin, el aire espirado escapa entre la mascarilla
y la cara.

Mascarilla facial. Son dispositivos de plstico duro que se adaptan a la nariz y boca del paciente, deben
ser transparentes para detectar la regurgitacin y evaluar la coloracin de los labios, capaces de lograr
un ajuste perfecto a la cara del paciente y con una entrada para suministrar oxgeno suplementario.
La presencia de un sistema valvular unidireccional evita la exposicin al gas espirado. Con un flujo de
oxgeno de 10 L/m la ventilacin boca a mscara proporciona una concentracin de oxgeno inspirado
de alrededor del 50%, y ha demostrado ser ms efectiva para proporcionar el volumen corriente ade-
cuado que la unidad-vlvula-mscara.

Debe ubicarse la mascarilla en la cara del paciente utilizando el puente nasal como gua para la
correcta posicin. Coloque el lado palmar del pulgar (eminencia tenar) de ambas manos a lo largo de
los bordes laterales de la mscara. Con los dedos ndices, medio y anular de las dos manos colocadas
en el ngulo de la mandbula debe aplicar presin hacia arriba. Mientras eleva la mandbula, apriete
la mascarilla con ambos pulgares y las eminencias tenares para lograr un sellado hermtico. Enseguida
el rescatador debe soplar a travs de la vlvula observando el ascenso y descenso del trax. Cada
ventilacin ser suministrada en forma lenta y sostenida durante 1 segundo.

Unidad bolsa-vlvula-mscara
La mejor oxigenacin se logra con una unidad bolsa-vlvula-mscara con reservorio y un flujo
de oxgeno de 10 a 12 L/min. La oximetra de pulso es buena para el seguimiento continuo de la
saturacin de oxgeno. Una SaO2 del 95% se corrobora bien con presiones mayores de 70 mmHg. Sin
embargo, se requiere una perfusin perifrica perfecta, y adems es incapaz de distinguir entre carboxi
o metahemoglobinemia, lo cual limita su uso en pacientes intoxicados por monxido de carbono y en
los que estn con gran vasoconstriccin
268 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

La ventilacin exitosa con la unidad bolsa-vlvula-mscara es una tcnica compleja y en conse-


cuencia una de las destrezas ms crticas y difciles en el manejo de la va area de emergencia. Por
este motivo se recomienda un entrenamiento eficiente, con maniques y en terreno, de todo el personal
involucrado. El dispositivo consiste en una bolsa autoinflable de un volumen aproximado de 1.600 mL,
con una entrada y reservorio auxiliar para oxgeno y una vlvula unidireccional que evita la reinhala-
cin. Un adaptador convencional permite utilizarla con una mascarilla, un tubo endotraqueal u otros
accesorios alternativos para la va area.

La vctima deber estar colocada en posicin de olfateo (flexin del cuello sobre el trax y exten-
sin de la articulacin atlantooccipital) o con la cabeza en posicin neutra y alineada en caso de sospe-
cha de lesin cervical; el reanimador se ubicar preferentemente a la cabecera del paciente. Ser ms
fcil ventilar si previamente se introduce una cnula orofarngea y con las prtesis dentarias fijas en su
lugar, aunque debern retirarse durante la intubacin. Para realizar una adecuada ventilacin y evitar
fugas de gas, la mscara deber ser aplicada firmemente a la cara del paciente y mantenida ajustada
por las manos del operador. Para alcanzar este objetivo coloque el dispositivo sobre el surco entre
el mentn y el labio inferior y luego sobre la base de la nariz, el cuerpo de la mscara debe estar en
contacto con el lado palmar del pulgar, con el dedo ndice que comprime sobre la base y mientras
que el pulgar lo hace sobre el puente nasal de la mscara. Los dedos meique, anular y mayor del
operador, deben sostener el reborde seo de la mandbula del paciente y realizar traccin en direc-
cin hacia arriba y ceflico para elevar el hueso hioides e indirectamente la epiglotis (tcnica E-C, la
C formada por los dedos pulgar e ndice comprimen la mscara sobre la cara y los tres dedos res-
tantes sobre la mandbula creando la E). La otra mano comprime la bolsa mientras el reanimador
observa el trax de la vctima para corroborar que se expanda con cada ventilacin (Figura 17-10).

Debido a las dificultades encontradas para suministrar un volumen corriente adecuado y con
el objeto de optimizar el rendimiento de la bolsa-vlvula-mscara y la ventilacin, en lo posible y
especialmente si el operador tiene manos pequeas o no est bien entrenado, debe estar a cargo de
dos reanimadores entrenados, uno sella la mscara y sostiene la cabeza con ambas manos y el otro
comprime la bolsa lentamente durante 1 segundo.

Si se dispone de oxgeno suplementario la velocidad del flujo debe ser mayor a 12 L/m para
asegurar una concentracin de oxgeno en el gas inspirado superior al 40%. Adems hay que evitar
aplicar presiones inspiratorias mayores de 20 a 25 mmHg que pueden ocasionar distensin gstrica
que resulte en aumento del riesgo de vmito y aspiracin.

Volmenes de ventilacin. Las recomendaciones actuales en relacin con volumen corriente y el


tiempo inspiratorio, cuando se administra ventilacin con dispositivos de barrera o con la unidad
bolsa-vlvula-mscara son los siguientes.

Si no se dispone de oxgeno, se administrar un volumen corriente aproximado de 8 mL/kg


(600 a 800 mL) durante 1 segundo.
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 269

Bolsa Amb

10% (se aplica la mscara


apretndola contra la cara)

Mscara facial

90% (se levanta el


maxilar inferior)

Figura 17-10. Tcnica de ventilacin con la unidad bolsa-vlvula-mscara.

Cuando se utiliza oxgeno suplementario (flujo mnimo de 8 a 12 litros por minuto, con una
concentracin mayor del 40%) se recomienda un volumen corriente menor, de 6 a 7 mL/kg
(aproximadamente 400 a 600 mL), en 1 segundo.

Volmenes mayores aumentan el riesgo de insuflacin gstrica sin mejora en la oxigenacin de


la sangre. Como gua clnica puede usarse el signo de la elevacin torcica como una indicacin
aproximada del volumen entregado. Volmenes corrientes menores, sin embargo, aumentan el ries-
go de inducir hipoxemia e hipercpnia

Presin cricoidea. La maniobra de Sellick consiste en aplicar presin sobre el cartlago cricoi-
des para prevenir la insuflacin gstrica en el paciente inconsciente, durante la ventilacin o
la intubacin, lo que disminuye el riesgo de regurgitacin y aspiracin. Con el dedo pulgar y el
ndice de una mano se ejerce una presin firme hacia atrs, que comprime el esfago contra
las vrtebras cervicales.
270 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

Figura 17-11. Algoritmo de manejo de va area en paciente con sospecha de lesin cervical.
* Si hay experiencia cricotiroidotoma sino LMA o combitubo.

Va area quirrgica
La imposibilidad de lograr una va area segura mediante la intubacin traqueal es una indicacin
para la realizacin de una va area quirrgica (Figura 17-11).

Las vas areas quirrgicas pueden clasificarse en:

Cricotiroideotoma por puncin-insuflacin jet de la va area. Se coloca un catter sobre aguja de gran
calibre, nmero 12 14 en adultos y 16 18 en nios, a travs de la membrana cricotiroidea. La cnula
se conecta a una fuente de oxgeno a 15 L/min con un conector en Y. Puede obtenerse insuflacin
de oxgeno intermitente (durante 1 segundo se ocluye la rama de la Y, 4 segundos no) apoyando
el pulgar sobre el agujero y forzando a que el gas ingrese dentro de la va area del paciente. De este
modo puede oxigenarse adecuadamente por 30 a 45 minutos tiempo til para alcanzar una va area
Captulo 17. Manejo de la va area en trauma 271

segura y definitiva. El paciente exhala durante los cuatro segundos restantes por la va area proximal,
no obstante algo de CO2 se acumula, por lo cual esta tcnica debe usarse con precaucin en pacientes
con lesin craneana o con sospecha de obstruccin por cuerpo extrao en el rea gltica.

Cricotiroideotoma quirrgica. Se realiza mediante una incisin de la piel que se extiende sobre la
membrana cricotiroidea. Se hace diseccin roma con pinzas hemostticas curvas y se coloca un tubo
endotraqueal de 5 a 7 mm. En los nios se debe tener cuidado de no daar el cartlago cricoides que
constituye el nico soporte circular de la trquea superior. Esta tcnica no se recomienda en menores
de 12 aos.

Traqueostoma quirrgica. La nica indicacin de traqueostoma quirrgica de urgencia en el paciente


traumatizado es la injuria directa del macizo larngeo. En este caso la cricotiridotoma est contraindicada.

Conclusin
Debe sospecharse obstruccin de la va area en todo paciente traumatizado con alteracin
del estado de conciencia

Con todas las maniobras para establecer la va area, se debe mantener la estabilizacin y
alineacin del cuello.

Los signos clnicos que muestren compromiso de la va area deben manejarse asegurando la
va area y optimizando la ventilacin.

La va area definitiva se debe colocar tempranamente despus de haber logrado una adecu-
ada oxigenacin

Es prioritaria la vigilancia del estado de la va area, la posicin del tubo y la efectividad de


la ventilacin.

En la emergencia puede ser necesario lograr una va area quirrgica cuando la intubacin
no es exitosa
272 Emergencias m d i c a s y pac i e n t e c r t i c o

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