MINISTERIO DE EDUCACIN PUBLICA

VICEMINISTERIO ACADEMICO
DIRECCION DE VIDA ESTUDIANTIL

Anexo 1: COMUNICACIN ESCRITA A LA DIRECCIN DEL CENTRO EDUCATIVO ANTE LA Caso#

ACTIVACIN DE LOS PROTOCOLOS

Centro educativo: ________________________________________________________________________

Por este medio se le informa que existe sospecha de que en el centro educativo se presenta una situacin de ____
____________________________________________________________ por lo que se procede a activar el
Protocolo de actuacin para intervenir en situaciones de______________________________________.

Datos de la persona estudiante involucrada

Nombre y apellidos: ___________________________________________________________________________

Grado y seccin: _____________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: _________________________________________________________________________
Edad: ______________________________________________________________________________________

Origen de la solicitud (quien informa sobre la situacin):

Marque una x
Deteccin directa
Estudiante
Familia
Otro: ____________________________________________________________________________________

Breve descripcin de los hechos:

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Nombre de la persona a cargo de ejecutar el protocolo: _________________________________________

Firma: _______________________________________________________________________________

Fecha: ________________________________________________________________________________

Se le recuerda que la informacin aqu descrita debe ser tratada con confidencialidad y discrecin.

Tomado de Protocolo de actuacin en situaciones de hallazgo, tenencia y uso de armas. MEP, 2016.
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Anexo 2: FORMATO PARA LA COMUNCACIN O CITA Caso#

A MADRE, PADRE O RESPONSABLES

Sra. /Sr. _________________________________________________________________________________

Por este medio le comunicamos que (nombre) ___________________________________________________se
ha visto implicado/a en los siguientes presuntos hechos:
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

por lo que les solicitamos que acudan al centro educativo a una reunin con ________________________
_______________________________________, que se celebrar el da __________________ de ________ a las
___________ horas. La reunin tendr una duracin estimada de _________________ horas.

Si existen inconvenientes para acudir en la fecha y hora programadas, le agradecemos lo comunique

telefnicamente al nmero __________________________________________ o bien devolviendo la frmula de
abajo para reprogramar la reunin.

Emitido el da ___________________, del mes ______________del ao _________, a las __________ horas.

Medio de notificacin:
envo de nota al hogar
fax
correo electrnico
otro _____________________________________________________________________________________

Firma ______________________________________________________ Sello

Se archiva la constancia de envo respectiva junto con el presente documento.

LEER CON ATENCIN: Es deber de las madres, padres y, o, responsables de una persona menor de edad de
cooperar y vincularse con el centro educativo, as como presentarse cuando sean citados por este (Reglamento
General de Establecimientos de Educacin Media art. 73 y 74.5, Reglamento de Evaluacin de Aprendizajes art.
20 incisos g y h).
De manera que la falta de atencin a TRES comunicaciones dar pie a que el centro educativo de aviso al PANI
para que este verifique si la omisin constituye algn indicio de negligencia o descuido que est afectando a la
persona menor de edad (CNA art. 130).

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Devolver firmado:
Nombre de la madre, padre o responsable: ____________________________________________________
Se recibi la comunicacin el da: __________________________ Se confirma asistencia a la cita: S NO

Firma __________________________________________________________________________________

Tomado de Protocolo de actuacin en situaciones de hallazgo, tenencia y uso de armas. MEP, 2016.
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Anexo 3: ACTA DE TRASLADO Caso#

Persona responsable del centro educativo (quien ejecut el protocolo)

Nombre: __________________________________________________ # identificacin: ____________________
Centro educativo: ________________________________ Telfono: ____________________________________
Cargo:______________________________________________________________________________________
Testigos Nombre: _____________________________________________________________________________
Cargo ______________________________ # identificacin : __________________________________________
Firma: ______________________________________________________________________________________
Nombre: ____________________________________________________________________________________
Cargo _____________________________ # identificacin : ___________________________________________
Firma: ______________________________________________________________________________________

Datos del estudiante o la estudiante:

Nombre: ____________________________________________________________________________________
Seccin: ____________________________________________________________________________________

Se contact a la madre, el padre, o la persona encargada S No

Explique: ___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

RECUERDE: En caso de intereses contrapuestos se debe contactar al PANI.

Habiendo desplegado las actuaciones correspondientes en la ejecucin del protocolo y en aras de velar por el
inters superior de la persona menor de edad, en presencia de los testigos que para constancia firman, se tom
la decisin de trasladar al estudiante o la estudiante supracitado antes dicho con rumbo
a:__________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
con el siguiente objetivo: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
El traslado se hizo en el vehculo placas: __________________________ propiedad de: ___________________ y
la persona menor de edad fue acompaada por: ___________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Firma: _______________________________ Fecha: _________________ Sello

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Anexo 4: ACTA DE RECOLECCIN Y RESGUARDO DE ARTCULOS

Persona responsable del centro educativo (quien ejecut el protocolo)

Nombre: ________________________________________ # identificacin: __________________________
Centro educativo: _________________________ Telfono: _________________ Cargo: _______________

Testigos
Nombre: ______________________________________________________ Cargo: _________________
# identificacin : _____________________________ Firma: __________________________________

Nombre: _____________________________________________________ Cargo: _______________________

# identificacin : ___________________________ Firma: ____________________________________

Habiendo desplegado las actuaciones correspondientes en la ejecucin del Protocolo

_________________________ y en aras de velar por la seguridad y el orden del centro educativo en procura de
la proteccin de las personas estudiantes, en presencia de testigos que para constancia firman, se procedi a
recolectar con sumo cuidado y evitando manipulaciones innecesarias un arma un maletn, un bolso una
sustancia otro que se describe as: _____________________________________________________
_______________________________________________________________________, este artculo se
sospecha que pertenece a _______________________________________________________ __ /desconocido
y ser entregado a director/directora polica.

Firma: _____________________________________ Fecha: _______________________________

* Si tiene la posibilidad se recomienda tomar fotografas del artculo que est recolectando, ya que estas podrn
respaldar lo indicado en la presente acta.

Constancia de entrega

El da _______ del mes _________ del ao _______________ al ser las ___________ horas se procedi a entregar
el artculo descrito a director/directora polica quien firma para constatar.

Recibe: _________________________________ Entrega: _________________________________________

Nombre Nombre

Firma: _____________________________ Firma: ___________________________Sello

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Anexo 5: INFORME DE ACTUACIN. APARTADO ESPECFICO PARA SITUACIONES Caso#

DE PRESENCIA O USO DE ARMAS

Naturaleza del evento

hallazgo
tenencia (bulto)
tenencia (mano o cuerpo)
uso (agresin o amenaza)
otro________________________________________________________________________________
Tipo de arma
fuego
hechiza de fuego
blanca
hechiza blanca
contuza ______________________________________________________________________________
herramienta___________________________________________________________________________
otra ________________________________________________________________________________

Entrevista con la persona estudiante

Recuerde que el nico objetivo de la entrevista es identificar si existen situaciones de riesgo o violencia que afecten a la
persona estudiante y que puedan requerir la intervencin del centro educativo o alguna otra institucin, ya que la
investigacin penal si procede, le corresponder a la Fiscala. La instancia respectiva dentro del centro educativo, se encargar
de ser necesario de aplicar las medidas correspondientes.
Advertencias previas:
1. Informarle que no est obligada a dar informacin que pueda comprometerle (como confesar cualquier participacin en
un delito).
2. Garantizarle que la idea de la entrevista es verificar si requiere alguna ayuda, apoyo o colaboracin por parte del centro
educativo o alguna otra institucin.
3. Informarle que no est obligada a incriminar a otra persona si no lo desea, por lo que puede omitir dar nombres y detalles
precisos.
Averiguaciones iniciales sobre el contexto defondo
Qu le motiv a llevar el arma al centro educativo?
Siente temor o peligro en el hogar, comunidad o en el centro educativo?
Alguna persona ha utilizado un arma en su contra? Describa la situacin
Alguien le forz o incit a conseguir un arma? Describa la situacin
Observaciones
______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________ ____________________
Requiere la activacin de otro protocolo? S Especifique: ______________________________ NO

Fecha de la entrevista____________________________________________________________________

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Anexo 6: MODELO DE INFORME DE ACTUACIN Caso#

Este informe se emitir a partir de la activacin de los protocolos. Se debe completar uno por cada persona menor
de edad involucrada

En virtud de la naturaleza de los eventos que pueden generar la actividacin de los protocolos existen algunas
particularidades que deben tomarse en cuenta a la hora de realizar el Informe de Actuacin de manera que
permita la atencin eficiente y coordinada de lo sucedido, considerando el inters superior de la persona menor
de edad.
Centro educativo: _______________________________________________________________________
Telfono: ____________________________________________________________________________
Director/a: ___________________________________________________________________________
Informe elaborado por: __________________________________________________________________
Fecha del informe: ______________________________________________________________________

Protocolo/s ejecutado/s
Protocolo de actuacin para intervenir en situaciones de violencia fsica, psicolgica y sexual
Protocolo de actuacin para intervenir en situaciones de acoso escolar
Protocolo de actuacin para intervenir ante la presencia de armas
Protocolo de actuacin para intervenir ante consumo, tenencia y, o, trfico de drogas

Resumen del proceso desarrollado

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

INFOMACIN RECOLECTADA
Persona encargada del caso: ______________________________________________________________
Origen y fecha de la solicitud de intervencin: __________________________________________________
Fecha en que se comunic a la direccin del centro educativo: _____________________________________

Datos de identificacin de las personas estudiantes involucradas

Nombre y apellidos: _____________________________________________________________________
Grado y seccin: ________________________________________________________________________

Otras personas involucradas:

Docentes: _____________________________________________________________________________
Personal auxiliar: _______________________________________________________________________
Personal de seguridad: ___________________________________________________________________

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Del Anexo 6
Caso#
Descripcin de los hechos encontrados (hechos, fechas, lugares, actores, etc.):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Hubo medidas inmediatas adoptadas por el centro educativo? S (detalle abajo) NO
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Hubo medidas solicitadas por el centro educativo a otras instituciones? S NO

Interpuso denuncia ante el Ministerio Pblico? S NO
Dio aviso al PANI para que interviniera? S NO
Se interpuso denuncia ante Gestin Disciplinaria? S NO
Se realizaron coordinaciones con otras instituciones u otros recursos? S NO
Nombre de la institucin o recurso: _________________________________________________________
Persona contacto: ______________________________________________________________________
Fecha de coordinacin: __________________________________________________________________
Medida o accin desplegada: _____________________________________________________________

Plan de seguimiento (cite cules sern las actuaciones de seguimiento que a partir de ahora se realizarn):
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Existi apertura de expediente disciplinario? S NO

Fecha: _______________________________________________________________________________
Persona encargada del proceso: ____________________________________________________________

Fecha de entrega del plan de atencin: ______________________________________________________

Fecha del prximo informe de seguimiento: _______________________________________________________

Observaciones adicionales u otras medidas y actuaciones previstas:

___________________________________________________________________________________________
_ __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Nombre y firma de quien elabor el informe: ___________________________________________________

Nombre y firma del director/a: ____________________________________________________________

Fecha de recepcin del documento:_______________________________ Sello

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Caso#
Anexo 7: SOLICITUD DE INTERVENCIN DEL PATRONATO NACIONAL DE LA
INFANCIA EN PRESUNTA VIOLACIN A LOS DERECHOS DE LA PERSONA MENOR DE EDAD

Identificacin de la persona menor de edad

Nombre: ___________________________________________________________ Sexo: ___________________
Edad: ___________ # Identificacin: ____________________ Fecha de nacimiento: ___________________
Grado acadmico: _______________________________ Telfono: __________________________________
Direccin exacta: _________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Madre/padre/ responsable: ______________________________________________________________
Nmero de cdula (si la tiene): ______________________________________________________________
Descripcin de los hechos: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Detalle la situacin: _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Cuando se tiene identificada a la persona responsable de los presuntos hechos, indicar de ella:
Nombre (o conocido/a como): _______________________________________________________________
Sexo: ___________ Relacin con la persona menor de edad: _____________________________________

Factores de riesgo (marque una x)

La situacin reportada es: intrafamiliar extra familiar primer evento reincidencia Presunto/a
agresor/a vive con la persona vctima Requiere atencin inmediata Hay signos fsicos

Documentos adjuntos (seleccione los que adjunta)

Avisos al hogar entrevistas informe actas de reuniones dibujos otros:

Informacin de contacto
Centro educativo: ___________________________________ Ubicacin: ________________________________
Telfono: ________________ Fax:______________ Correo electrnico:_______________________________
Persona que remite el caso: ____________________________________Cargo: ___________________________

Firma: _______________________________ Fecha: ______________________ Sello

Recuerde que en casos de urgencia no debe esperar a tener TODA la informacin para solicitar la intervencin, ya
que la espera puede poner en riesgo el inters superior de la persona menor de edad.

El PANI no le brindar informacin detallada del proceso, ya que esta ser confidencial, pero s podrn darle el
nmero de expediente e informar el estado general. Debe informar que usted llama por parte del centro
educativo.
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Anexo 8: FISCALA (MINISTERIO PBLICO) DENUNCIA SOBRE SOSPECHA Caso#

DE COMISIN DE UN DELITO QUE INVOLUCRA A UNA PERSONA MENOR DE EDAD

Identificacin de la persona menor de edad

Nombre: _____________________________________________________Sexo:________ Edad: _____________
# identificacin: _______________________ Telfono: ___________________________________________
Direccin exacta: _____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Madre/padre/responsable: ________________________________Cdula: _____________________________

Descripcin de los hechos (transcriba literalmente el relato que recibi):

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_ __________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
__________________________ _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________

Cuando se tiene identificada a la persona responsable de los presuntos hechos, indicar de ella:
Nombre (o conocido/a como): _______________________________________________________________
Sexo: ________ Relacin con la persona menor de edad: ________________________________________

Identificacin del contacto en el centro educativo (persona que remite el caso)

Nombre: _____________________________________________ # cdula: __________________________
Centro educativo: _____________________ Telfono: ____________ Email:____________________________

Firma: __________________________Fecha: _______________________ Sello

Recuerde que en casos de urgencia no debe esperar a tener TODA la informacin para solicitar la intervencin, ya
que la espera puede poner en riesgo el inters superior de la persona menor de edad.

La Fiscala no le brindarn informacin detallada del proceso, ya que esta ser confidencial, pero s podrn darle
el nmero de expediente e informar el estado general (investigacin, archivo, remitido al Juzgado, con medidas
cautelares) debe informar que usted llama por parte del centro educativo.

En caso de delitos relacionados con drogas ser annima.

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Anexo 9: MODELO DE INFORME DE SEGUIMIENTO Caso#

Complete un informe por cada estudiante involucrado

Fecha: ____________________________________.

Plan de seguimiento (detalle el plan de seguimiento que se dar al caso)

___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_______ ____________________________________________________________________________________

Actuaciones internas
Coordinacin con el ncleo familiar
Nmero de citas enviadas al hogar: ______________________________________________________________
Cantidad de reuniones celebradas: ___________________________________________________________
Fecha: _________________________________________________________________________________

Acuerdos con el ncleo familiar que requieren seguimiento:

1.__________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________________________________
Proceso disciplinario S NO
Fecha de apertura: ________________________________________________________________________
Medida/s disciplinaria/s: S NO
Detalle de las medidas:
___________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

Persona encargada del proceso: _____________________________________________________________

Nombre del estudiante a quien se le abri el proceso:

___________________________________________________________________________________________

Acciones tomadas al interno del centro educativo:

1.__________________________________________________________________________________________
2.__________________________________________________________________________________________
3.__________________________________________________________________________________________
4.__________________________________________________________________________________________

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Del Anexo 9 Caso#

Coordinacin interinstitucional

Ministerio Pblico (fiscala): S NO

Fecha de aviso o denuncia al Ministerio Pblico: ____________________________________________________

N expediente: ______________________________________________________________________________
Llamadas de verificacin sobre la tramitacin del proceso* ___________________________________________
Fecha de verificacin: _________________________________________________________________________
Persona funcionaria del MP que atendi el llamado: _________________________________________________
Estado del proceso: _________________________________________________________________________

Patronato Nacional de la Infancia: S NO

N expediente: _______________________________________________________________________________
Llamadas de verificacin sobre tramitacin del proceso* _____________________________________________
Fecha de verificacin: _______________________________________________________________________
Persona funcionaria que atendi el llamado: ______________________________________________________
Estado del proceso: _________________________________________________________________________

Otras coordinaciones: S NO

Institucin: _________________________________________________________________________________
Llamadas de verificacin: ___________________________________________________________________
Fecha de verificacin: _________________________________________________________________________
Persona funcionaria que atendi el llamado: ____________________________________________________
Estado del proceso: _________________________________________________________________________

Institucin: ______________________________________________________________________________
Llamadas de verificacin: _________________________________________________________________
Fecha de verificacin: _________________________________________________________________________
Persona funcionaria que atendi el llamado: _____________________________________________________
Estado del proceso: _________________________________________________________________________

Institucin: _______________________________________________________________________________
Llamadas de verificacin: _____________________________________________________________________
Fecha de verificacin: ____________________________________________________________________
Persona funcionaria que atendi el llamado: ______________________________________________________
Estado del proceso: _________________________________________________________________________

Seguimiento de los acuerdos: ______________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________
Informe elaborado por: __________________________________________________________________
Firma: ___________________________________________.

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