FRMACOS EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON Y EN OTROS TRASTORNOS

DEL MOVIMIENTO

Enfermedad de Parkinson (Parlisis agitante)

Es una enfermedad neurolgica idioptica caracterizada por trastornos motores.

Signos y Sntomas:

1. Motores:
a) Bradicinesia-acinesia.
b) Rigidez
c) Temblor en reposo que cede con el movimiento voluntario.
d) Alteracin de los reflejos posturales inestabilidad y cadas.
2. Centrales
a) Alteraciones cognitivas: demencia, prdida de memoria.
b) Alteraciones de percepcin: alucinaciones, delirios, falsas percepciones.
c) Alteraciones de la emotividad: depresin.
d) Alteraciones de los patrones del sueo.
3. Otros
a) Alteraciones gastrointestinales: sialorrea, disfagia.
b) Alteraciones cutneas: sudacin excesiva, seborrea.
c) Acatisia.
d) Dolor muscular, dolor neuroptico.
e) Piernas inquietas.

Fisiopatologa:

El dficit dopaminrgico en el mal de Parkinson proviene de la desaparicin de las

neuronas de la pars compacta de la sustancia negra, que envan axones al cuerpo estriado
(ncleo caudado y putamen). La etiologa es desconocida y la enfermedad es de carcter
progresivo irreversible.

DOPINA Y SUS RECEPTORES:

Metabolismo: Los aminocidos fenilalanina y tirosina son los precursores de la

dopamina. Por lo general, los mamferos convierten a la fenilalanina de la alimentacin
en tirosina por medio de fenilalanina hidroxilasa (localizada principalmente en el hgado).
La tirosina llega fcilmente al cerebro por medio de su absorcin a travs de la barrera
hematoenceflica. La tirosina se transforma en L Dopa por accin de la Tirosina
Hidroxilasa; inmediatamente acta la L aminocido aromtico descarboxilasa (LAAD) y
forma dopamina a partir de la L Dopa.

La dopamina liberada al espacio sinptico luego de interactuar con su receptor puede:

a) Recaptada por la terminal presinptica, o

b) Degradada por la MAO y COMT

Receptores: La dopamina cuenta con cinco receptores acoplados a protenas G y

divididos en dos grupos:

a) Aquellos que activan la funcin neuronal (D1 y D5)

b) Aquellos que inhiben la funcin neuronal (D2, D3, D4)

Los receptores D1 y D2 se encuentran ms ampliamente en el SNC.

Vas Dopaminrgicas:

Los ganglios basales presentan dos vas dopaminrgicas:

1. Una va directa, inhibidora, cuyo neurotransmisor es GABA, que se dirige a la

parte reticulada de la sustancia negra y la parte medial del globo plido. Las
neuronas estriatales, de las que parte esta va, expresan receptores D1 (estimulan
la actividad neuronal).
2. Una va indirecta, que parte del estriado y llega tambin a la parte reticulada de la
sustancia negra y a la parte medial del globo plido, despus de hacer sinapsis
intermedias en la parte lateral del globo plido y del ncleo subtalmico. Esta va
comprende dos sinapsis GABA-rgicas inhibidoras y una glutamatrgica
excitadora. Las neuronas estriatales de las que parte esta va expresan receptores
D2 (frenan la actividad neuronal).
 FRMACOS EMPLEADOS EN EL TRATAMIENTO EN LA ENFERMEDAD
DE PARKNSON

Clasificacin

Potenciadore Bloqueantes
s de la Otros
de receptores
actividad frmacos
muscarnicos
dopaminrgi
ca

Bloqueantes Inhibidores Ansiolticos,

perifricos de receptores hipnticos y
De accin De accin laxantes
directa indirecta de r. de
Dopamina aminocidos
excitadores

LEVODOPA:

La levodopa (l-DOPA, larodopa, l-3,4-dihidroxifenilalanina), precursor metablico de la

dopamina, es el medicamento ms eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Parkinson.

FARMACOCINTICA:

La levodopa oral se absorbe rpidamente en el intestino delgado a travs del sistema de

transporte para aminocidos aromticos. Los aminocidos de la dieta pueden alterar su
absorcin. Las concentraciones mximas del frmaco en plasma suelen ocurrir entre 1/2
y 2 horas despus de una dosis oral. La vida media en plasma es de 1 a 3 horas. Un
transportador de membrana de aminocidos aromticos facilita la entrada del frmaco en
el Sistema Nervioso Central (SNC), en este sitio puede existir competencia entre las
protenas dietticas y la levodopa. En el encfalo, la levodopa es convertida en dopamina,
principalmente dentro de terminales presinpticas de las neuronas dopaminrgicas en el
cuerpo estriado. Despus de liberarse, la dopamina se transporta al interior de terminales
dopaminrgicas o clulas postsinpticas, en donde puede almacenarse de nuevo en
grnulos (neuronas) o metabolizarse por MAO o COMT (neuronas y no neuronas).
Los principales metabolitos urinarios de la levodopa en el hombre son la dopamina y el
cido homovanllico. En la orina de 24 horas, el cido homovanillico representa el 13 a
42% de la dosis administrada de levodopa.

EFECTO TERAPUTICO:

Al principio mejora todos los signos y sntomas y el efecto supera a la semivida del
frmaco.

REACCIONES ADVERSAS:

Hipotensin ortosttica y arritmias.

Sensacin de nuseas y vmito.
Periodo prolongado:
Efecto teraputico deteriorado.
Mejora acortada.
Dosis elevadas: discinesia.
Fase tarda:
Sntomas de manera caprichosa.
Discinesias incapacitantes.
Rigidez y temblor.
Alteraciones de conciencia.
Fases finales:
Respuesta deteriorada irreversiblemente.

PREPARADOS DE LIBERACIN PROLONGADA DE LEVODOPA

Mejoran snomas: ascinesia nocturna, distonas del despertar, patrones del sueo y
fluctuaciones simples.
SUSPENSIONES DE LEVODOPA
IV: mejora fluctuaciones.
Infusiones duodenales: funcin motora.
Suspensin oral: absorcin rpida.
LEVODOPA Y NEUROPROTECCIN
Levodopa mata neuronas en concentraciones elevadas y ausencia de gla.
Levodopa en concentraciones fisiolgicas y presencia de gla tiene efectos
neurotrficos.
 FRMACOS QUE REDUCEN EL METABOLISMO DE LA LEVODOPA
INHIBIDORES DE LA LAAD
Son sustancias relacionadas estructuralmente con sustratos naturales de la enzima LAAD,
a la que consiguen inhibir. Al no atravesar la BHE, inhiben la LAAD en los tejidos
perifricos: mucosa intestinal, hgado, clulas endoteliales de los capilares cerebrales; de
este modo impiden que la dopa se convierta en dopamina y, en consecuencia, consiguen
aumentar la cantidad de dopa que accede al cerebro para convertirse en dopamina. Al
reducir la cantidad de dopamina en tejidos perifricos, disminuyen algunas de las
reacciones adversas (nuseas, hipotensin en su componente perifrico, acdn cardaca).
En consecuencia, la levodopa se administra siempre combinndola con carbidopa en las
proporciones 10:1 y 4:1, o con benserazida en la proporcin 4:1. La dosis es de 75 a 300
mg/da.
INHIBIDORES DE LAS COMT
La levodopa tiene dos vas metablicas principales: la descarboxilacin, causante del 80%
de su degradacin, y la O-metilacin, responsable de otro 10%. Como la levodopa se
suele utilizar con un inhibidor de la LAAD, se desplaza ms levodopa hacia la va
metablica de la COMT, que O-metila la levodopa a un metabolito inactivo de larga vida
media denominado 3-O-metildopa (3-OMD). Por esta razn, la inhibicin de la COMT
es otra estrategia para prolongar la respuesta a la levodopa. El frmaco ms representativo
es la entacapona. La tolcapona, ms potente y con mejor perl cintico, tiene su uso
fuertemente restringido debido a su asociacin con casos de hepatitis fulminante. La dosis
es de 100 a 200mg/cada toma de L dopa. Disminuyen de un 25 a 30 % la inmovilidad en
pacientes con fluctuaciones.
Efectos Adversos: discinesias, nuseas, vmito, diarrea y coloracin amarilla en la orina.
INHIBIDORES DE LAS MAO B
Se han identificado dos tipos de monoaminooxidasas en el sistema nervioso. La
monoaminooxidasa A degrada a la noradrenalina, serotonina y dopamina; la
monoaminooxidasa B fragmenta de modo selectivo a la dopamina. La selegilina, un
inhibidor selectivo irreversible de la monoaminooxidasa B, a dosis normales (cuando son
ms altas inhibe tambin a la MAO-A), retrasa la degradacin de dopamina; en
consecuencia, refuerza y prolonga el efecto antiparkinsoniano de la levodopa (lo que
permite disminuir su dosis) y puede aminorar los fenmenos leves de oscilaciones al azar
o fluctuaciones. Por lo tanto, se usa como tratamiento adyuvante en personas con
respuesta declinante o fluctuante a la levodopa. La dosis estndar de la selegilina es de 5
mg con el desayuno y 5 mg con la comida. La selegilina puede causar insomnio cuando
se toma a una hora ms avanzada del da.
Efectos adversos: insomnio, excitacin y cuadros psicticos.
Dosis: 5 a 10 mg diarios, dos tomas diarias a primera hora de la maana.

AGONISTAS DOPAMINRGICOS
En vez de la levodopa cabe recurrir a frmacos que son agonistas directos de los
receptores dopamnicos en el cuerpo estriado, estrategia que tiene algunas ventajas
posibles. No se necesita la conversin enzimtica de los frmacos comentados para que
acten y por esta razn no dependen de las capacidades funcionales de las neuronas
nigroestriadas.
Caractersticas:
1. Farmacocintica y farmacodinmica sencillas.
2. La eficacia teraputica sintomtica es inferior a la levodopa.
3. Efectos secundarios gastrointestinales, cardiovasculares y mentales mayores a la
L dopa.
4. Neuroproteccin: inhiben la apoptosis, inducen el superxido dismutasa y
atrapamiento de iones Fe 2
Frmacos utilizados:
Agonista Estructura Semivida (horas) Administracin Dosis (mg/da)
Apomorfina Apomorfinas 60 80 min s.c., s.l., i.n., 4-10
i.v.
Bromocriptina Ergolinas 4-6 p.o., t.d., i.m. 15-160
Cabergolina Ergolinas 65 min p.o. 6-8
Lisurida Ergolidas 4-6 p.o., s.c., i.v. 2-8
Pergolida Ergolinas 6-8 p.o. 5-6
Pramipexol No ergolina 6-8 p.o. 3-6
Ropinirol No ergolina 6-8 p.o. 3-6
Rotigotina No ergolina 5-7 t.d. 2-8
 BLOQUEANTES DE RECEPTORES MUSCARNICOS

Antes de que se descubriera la levodopa se utilizaron ampliamente los antagonistas de los

receptores acetilcolnicos muscarnicos para el tratamiento del mal de Parkinson. No se
conocen en detalle los fundamentos biolgicos de las acciones teraputicas de los
anticolinrgicos; pueden actuar en el ncleo estriado a travs de los receptores que
normalmente median la respuesta a la inervacin colinrgica intrnseca en dicha
estructura, que proviene ms bien de interneuronas colinrgicas del cuerpo estriado. Los
frmacos ms utilizados fueron: Biperideno, Prociclidina y Trihexofenidilo.

Indicacin:

Tratamiento de la enfermedad de Parkinson con temblor grave, desproporcionado con

respecto a otros signos, de carcter bilateral y en individuos jvenes.

Efectos Secundarios:

Confusin, amnesia, trastorno cognitivo, sequedad de la boca y otras mucosas, aumento

de la presin ocular, retencin urinaria y enlentecimiento gastrointestinal.

OTROS FRMACOS Y TRATAMIENTOS COADYUVANTES

Bloqueantes Perifricos de los Receptores de Dopamina

La descarboxilacin de la levodopa en el estmago produce dopamina, que puede ser la

responsable de los efectos secundarios de la levodopa en el tubo digestivo, pero que,
adems, al actuar sobre los receptores D2 del ploro impiden el vaciamiento gstrico. La
administracin de antagonistas de receptores de dopamina que atraviesan la membrana
hematoenceflica, como la domperidona, que bloquea estos receptores, no slo evita los
efectos secundarios gastrointestinales de la levodopa, sino que, al mejorar el vaciamiento
gstrico, aumenta la absorcin de levodopa.

Inhibidores de los receptores de aminocidos excitadores

Los aminocidos excitadores modulan la transmisin dopaminrgica. Los inhibidores de

estos neurotransmisores son frmacos muy poco tiles en el tratamiento sintomtico de
la enfermedad de Parkinson, probablemente porque los aminocidos excitadores son muy
abundantes en el Sistema nervioso y no es posible, por ahora, actuar selectivamente sobre
determinados sistemas y no de forma indiscriminada. Un ejemplo de estos frmacos es la
amantadina.
OTROS AGENTES PROCINTICOS MEJORAN LA MOTILIDAD
FRMACOS INTESTINAL

BLOQUEANTES BETA PRODUCEN CUADROS DE

SUDACIN Y ARRITMIA

ANTIPSICTICOS CLOZAPINA

TOXINA BOTULNICA Y
BENZODIACEPINAS

TRATAMIENTO PARA LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

ENFERMEDAD DE PARKINSON
TRATAMIENTO PARA LA

FASE INICIAL
TRATAMIENTOS DE
CORTA DURACIN
FASE INTERMEDIA
TRATAMIENTOS DE
LARGA DURACIN
FASE AVANZADA

FASE FINAL

FASE INICIAL
Educacin, rehabilitacin
Levodopa + inhibidores de LAAD
Buena respuesta teraputica.
FASE INTERMEDIA
Levodopa + inhibidores de la LAAD
Agonistas de la Dopina.
Selegilina
Buena respuesta teraputica
FASE AVANZADA
Levodopa + inhibidores de la LAAD
Agonistas de la Dopina.
Selegilina
Adyubantes
Control estricto de la medicacin.
Mala respuesta teraputica.
FASE FINAL
Falta de respuesta teraputica
Complicaciones graves
Tratamiento paliativo