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E D I TO R I A L E S

Muerte sbita y deporte. Hay alguna manera de prevenirla


en los deportistas?
Araceli Boraita

Servicio de Cardiologa. Centro de Medicina del Deporte. Consejo Superior de Deportes. Madrid.

INTRODUCCIN o y la primavera, estaciones en las que se celebran


mayor nmero de competiciones, y en las primeras ho-
La actividad fsica se considera un fiel reflejo del ras de la tarde, coincidiendo con las horas en las que
estado de salud y de la calidad de vida de una socie- se desarrollan mayoritariamente los espectculos de-
dad, por lo que a la opinin pblica le cuesta compren- portivos, mientras que en los deportistas de tipo re-
der cmo un joven aparentemente sano puede morir creacional las muertes ocurren en las primeras horas
mientras muestra una gran vitalidad en su prctica de- de la maana y en las ltimas de la tarde, coincidiendo
portiva habitual. Los casos de muerte sbita ocupan con los momentos del da en que ms se realizan estas
los titulares de la prensa deportiva especialmente actividades1. Adems, las personas que practican acti-
cuando ocurren en deportistas bien entrenados y con vidad deportiva intensa presentan una incidencia ma-
un excelente rendimiento deportivo que, desgraciada- yor de muerte sbita que las no deportistas, 1,6 muer-
mente, desconocan que eran portadores de manera si- tes por 100.000 frente a 0,75 por 100.0002.
lente de enfermedades cardiovasculares potencialmen- La patologa cardiovascular, al igual que en la po-
te letales, a pesar de haber sido sometidos a distintos blacin que no practica deporte, es la causa ms fre-
controles mdicos durante su vida deportiva. cuente de muerte sbita. Entre el 74 y el 94% de las
En los ltimos aos se han identificado varias de muertes no traumticas ocurridas durante la prctica
las distintas enfermedades cardiovasculares que con deportiva se deben a causas cardiovasculares3. En el
mayor frecuencia son responsables de la muerte sbi- artculo de Surez-Mier y Aguilera4, considerando los
ta de deportistas bien entrenados o de individuos j- 61 casos de muerte sbita durante la actividad deporti-
venes aparentemente sanos. El artculo de Surez- va, las patologas predominantes fueron la enfermedad
Mier y Aguilera publicado en este nmero de la ateromatosa coronaria con 25 casos (40,9%) y la mio-
REVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA aporta una inte- cardiopata arritmognica con 10 casos (16,3%). A di-
resante informacin sobre las causas ms frecuentes ferencia de otras series publicadas, la miocardiopata
de muerte sbita asociadas con la prctica deportiva hipertrfica, la hipertrofia ventricular izquierda idiop-
en Espaa. tica, la fibrosis miocrdica, las anomalas de las arte-
rias coronarias y la valvulopata artica presentan una
escasa prevalencia. Sin embargo, es llamativo el n-
SITUACIN ACTUAL DEL PROBLEMA
mero de muertes de causa indeterminada, 10 casos, to-
Existen datos que indican que el deporte incrementa dos menores de 30 aos, lo que supone el 16,3% del
sensiblemente el riesgo de sufrir una muerte sbita du- total y el 31,2% en este grupo de edad, en que la com-
rante la realizacin de una actividad deportiva intensa. peticin es ms frecuente. Su explicacin podra estar
La distribucin estacional y su mayor frecuencia en en los principales mecanismos involucrados en la
determinadas horas del da apoyan este hecho. En los muerte sbita que guardan relacin con los cambios
deportistas de competicin, entendiendo por tales hemodinmicos y electrofisiolgicos que se producen
aqullos que participan en un deporte organizado, las durante el ejercicio, y que adems pueden ser distintos
muertes ocurren con mayor frecuencia durante el oto- segn el tipo de ejercicio realizado. Durante el ejerci-
cio fsico se produce un aumento de las catecolaminas
circulantes, que se ve incrementado por el estrs que
VASE ARTCULO EN PGS. 347-58 genera la competicin y que exagera las respuestas de
la tensin arterial, de la frecuencia cardaca y la con-
tractilidad miocrdica, con el consiguiente incremento
Correspondencia: Dra. A. Boraita.
Centro de Medicina del Deporte. CSD.
del consumo de O2 miocrdico. Por otra parte, la esti-
El Greco, s/n. 28040 Madrid. mulacin simptica puede por s sola favorecer la apa-
Correo electrnico: araceli.boraita@csd.mec.es ricin de arritmias o agravar una situacin de isquemia
Full English text available at: www.revespcardiol.org miocrdica subyacente.
29 Rev Esp Cardiol 2002;55(4):333-6 333
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Hay alguna manera de prevenirla en los deportistas?

Causas de muerte sbita en deportistas nas) presentaron una escasa prevalencia, slo dos ca-
segn la edad sos. Estas diferencias probablemente se deban a que,
al tratarse de rganos procedentes de autopsias judicia-
La edad condiciona la prevalencia de la muerte sbi- les remitidos por los mdicos forenses, estas patolo-
ta durante la actividad deportiva, y en los menores de gas fueran previamente diagnosticadas y que, al ser
35 aos el riesgo es excepcionalmente pequeo y se un estudio anatomopatolgico en el que se desconocen
estima una incidencia de 1/200.000/ao, mientras que los antecedentes clnicos, patologas como el sndrome
en los mayores de 35 aos el riesgo de sufrir una de QT largo y de Wolff-Parkinson-White, la fibrilacin
muerte sbita se estima en 1/18.000/ao5. Las patolo- ventricular idioptica, el fenmeno por commotio cor-
gas responsables del fallecimiento guardan tambin dis o la anafilaxia inducida por el ejercicio no puedan
relacin con la edad; as, en los deportistas jvenes las ser diagnosticadas incluyndose en el grupo de origen
causas son generalmente congnitas y casi nunca de indeterminado.
origen isqumico. En las series americanas las princi- En el grupo de deportistas mayores de 35 aos, la
pales causas de fallecimiento en este grupo de edad cardiopata isqumica es la primera causa de falleci-
son la miocardiopata hipertrfica y las anomalas con- miento donde en ms del 90% de los casos se ha de-
gnitas de las arterias coronarias. Sin embargo, las es- mostrado una coronariopata. Aunque existe evidencia
tadsticas del continente europeo ofrecen resultados de que el ejercicio fsico de resistencia ejerce un efec-
sensiblemente diferentes, siendo la miocardiopata to protector para el desarrollo de arteriosclerosis coro-
arritmognica del ventrculo derecho y las miocarditis naria y que la probabilidad de padecer cardiopata is-
las patologas ms frecuentes6,7. Otras causas mucho qumica es menor en los que practican deporte, el
ms raras de muerte en el deportista joven son los sn- riesgo de sufrir un accidente cardiovascular est au-
dromes arritmognicos, las malformaciones vasculares mentado durante o inmediatamente despus del ejerci-
cerebrales, el asma bronquial y el sndrome de com- cio5,6.
motio cordis. Este extrao fenmeno merece una men-
cin especial porque se asocia con muerte sbita en
ABORDAJE DEL PROBLEMA
los nios y en los deportistas muy jvenes, por debajo
de los 20 aos. La muerte se produce por un impacto La prevencin de la muerte sbita asociada con el
directo no penetrante en el trax sobre la regin car- deporte debe asentarse en tres pilares fundamentales:
daca, con un objeto contundente que acta a modo de el reconocimiento cardiolgico preparticipacin de-
proyectil, en personas susceptibles y en un momento portiva (RCPD), la instauracin de los mecanismos ne-
concreto del ciclo cardaco. En estos casos no existe cesarios para una resucitacin cardiopulmonar y desfi-
una cardiopata de base y no se encuentra una causa brilacin sin demora y, por ltimo, la elaboracin de
estructural que favorezca la muerte. Varios son los po- registros nacionales en los que todas las muertes que-
sibles mecanismos implicados en este sndrome: ap- daran reflejadas.
nea, excesivo reflejo vaso-vagal, vasospasmo y arrit-
mia ventricular primaria. Inicialmente se describieron
El reconocimiento cardiolgico
25 casos de parada cardaca sin explicacin, y en nin-
preparticipacin deportiva
guno se apreci que el golpe fuera de magnitud sufi-
ciente como para causar la muerte. Recientemente, a El principal objetivo del reconocimiento cardiolgi-
partir de los datos del U.S. Commotio Cordis Registry, co precompeticin debe ser detectar de forma precoz
se han identificado 124 casos de los que slo el 14% aquellas patologas cardacas capaces de constituir un
de las vctimas ha sobrevivido al commotio cordis gra- riesgo de muerte sbita. Sin embargo, el RCPD es mo-
cias a rpidas maniobras de resucitacin cardiopul- tivo de controversia en cuanto a los mtodos diagnsti-
monar8. cos necesarios, su capacidad para identificar a sujetos
En la serie de Surez-Mier y Aguilera4, en los me- con riesgo y su eficacia para modificar la historia natu-
nores de 30 aos, aunque no se determin la causa del ral de las enfermedades que con mayor frecuencia se
fallecimiento en ms del 30% de los casos, la patolo- asocian a muerte sbita durante la actividad deportiva.
ga predominante fue la miocardiopata arritmognica Sin embargo, son fundamentalmente motivos econ-
(21,8%) que, al igual que en las series italianas, pre- micos los que priman a la hora de implantar este tipo
sent significacin estadstica con respecto al grupo de de reconocimientos, y en algunos pases, como
la misma edad que no practicaba deporte. Este hallaz- EE.UU., adems no son bien aceptados debido a que
go viene a corroborar que el deporte es un factor de los consideran una intromisin en el derecho a la inti-
riesgo en los pacientes con esta enfermedad. A dife- midad y libertad de la persona. No obstante, el RCPD
rencia de las series del norte de Europa, la miocarditis rene las condiciones necesarias para ser considerado
slo estuvo presente en el grupo de no deportistas y las de utilidad pblica y debera ser promovido desde las
anomalas de las arterias coronarias (segunda causa de instituciones encargadas de velar por la salud de los
muerte en las series americanas y tercera en las italia- deportistas.
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Hay alguna manera de prevenirla en los deportistas?

A la hora de disear un RCPD se debe responder a Sin embargo, el ECG no tiene capacidad para detec-
tres preguntas fundamentales: qu debe buscar?; qu tar las anomalas de las arterias coronarias, por lo que
pruebas debe incluir?, y por ltimo cul es su efica- se ha propuesto la inclusin de la ecocardiografa en
cia? La primera cuestin tiene una respuesta relativa- los protocolos de cribado de enfermedades cardiovas-
mente fcil puesto que entre la gran variedad de car- culares para grandes grupos de poblacin o al menos
diopatas descritas como responsables de muerte en deportistas que van a realizar actividad deportiva
sbita en el joven deportista algunas ocurren con ma- programada. Algunos autores defienden la realizacin
yor frecuencia. Mientras que segn las observaciones de un procedimiento de ecocardiografa limitado a las
realizadas en autopsias en EE.UU. la miocardiopata proyecciones del eje longitudinal paraesternal en
hipertrfica y las anomalas coronarias representan modo bidimensional considerndolo de muchas utili-
cerca de dos tercios de todas las causas de muerte s- dades10. Las conclusiones son diversas y se basan en
bita, en Italia y en Espaa, segn el trabajo de Surez- criterios econmicos y de prevalencia de enfermedad
Mier y Aguilera4, la miocardiopata arritmognica del cardiovascular, y el modelo italiano, que sin duda es el
ventrculo derecho constituye alrededor de un 25% de que tiene la mayor experiencia en el uso extensivo de
todas las causas. Entre las muchas otras patologas que la ecocardiografa como mtodo de cribado en depor-
ocasionalmente son responsables de muerte sbita car- tistas de competicin, no tiene conclusiones definidas
daca, las menos raras son la miocarditis, las anoma- en este asunto dado que en Italia no existe un registro
las valvulares (prolapso de la vlvula mitral y esteno- nacional de los sujetos excluidos de la prctica depor-
sis artica), el sndrome de Marfan y los sndromes del tiva por patologas de riesgo ni un registro nacional de
QT largo y de Woff-Parkinson-White. muerte sbita.
En los deportistas mayores no hay duda de que la pa- El hecho de que la causa ms frecuente de muerte
tologa que debe cribarse es la cardiopata isqumica5,8. sbita en relacin con el ejercicio en los mayores de
En cuanto a las pruebas que debe incluir y cul es su 35 aos sea la cardiopata isqumica y la elevada pre-
eficacia, el reconocimiento ha sido objeto de diversa valencia de enfermedad cardiovascular en esta pobla-
especulacin. Muchos estudios restrictivos que se ba- cin indican que los reconocimientos previos a la
san en criterios puramente econmicos preconizan la prctica deportiva pueden ser efectivos en este grupo
realizacin exclusiva de la valoracin de los antece- de edad. Sin embargo, la baja sensibilidad y especifici-
dentes y una exploracin clnica, mientras que en el dad de los ECG de reposo y de esfuerzo hacen que
otro extremo se encuentra el modelo de reconocimien- tampoco exista unanimidad de criterios en este grupo.
to italiano, que incluye adems un electrocardiograma Los resultados de la experiencia italiana permiten
(ECG) de reposo, una prueba de esfuerzo submxima extraer algunas consideraciones sobre la eficacia del
y un ecocardiograma. cribado en la identificacin de sujetos con riesgo. La
El protocolo de cribado debe ser sencillo para que miocardiopata hipertrfica aparece en una proporcin
pueda ser aplicado, pero siempre conservando la capa- sorprendentemente baja entre los deportistas fallecidos
cidad para identificar (o al menos sospechar) la pre- sbitamente en Italia en comparacin con las estadsti-
sencia de patologa cardaca de riesgo. La American cas de EE.UU., y tal discrepancia de resultados no se
Heart Association y la American Sports Medicine As- debe a la menor prevalencia de la enfermedad. En lo
sociation, en sus declaraciones cientficas respecto al referente a la miocardiopata arritmognica del ven-
examen cardiovascular preparticipacin de deportistas trculo derecho, el cribado parece, sin embargo, tener
de competicin9, establecen la necesidad de realizar un menos eficacia. La incidencia de esta patologa es ma-
estudio de cribado de la enfermedad cardiovascular en yor entre los deportistas fallecidos sbitamente que
los participantes en deportes de competicin, que in- entre los no deportistas, hallazgo que se ratifica en los
cluya un cuidadoso estudio de la historia personal y resultados de Surez-Mier y Aguilera4. Sin embargo,
familiar y una exploracin fsica diseada para identi- la mayor parte de los deportistas fallecidos sbitamen-
ficar las lesiones cardiovasculares que pueden provo- te presentan anomalas relevantes en la anamnesis, en
car muerte sbita o progresin de la enfermedad. el examen clnico o el ECG, pero el mdico examina-
Una exploracin fsica meticulosa puede alertar so- dor no es capaz de acertar en el diagnstico probable-
bre la presencia de ciertas cardiopatas, pero desgra- mente porque ni siquiera llega a sospechar o indagar la
ciadamente la mayora de los deportistas jvenes con presencia de esta miocardiopata. Parece razonable
patologas de riesgo son asintomticos, tienen una ex- pensar que una mayor informacin sobre las caracte-
ploracin normal y presentan un excelente rendimien- rsticas de esta patologa, hasta el momento poco co-
to deportivo. La inclusin del ECG de reposo aumen- nocida, podra mejorar la eficacia del reconocimiento.
ta la probabilidad de identificar a aquellos sujetos En lo que respecta a las anomalas congnitas de las
de riesgo, ya que es anormal en el 95% de los casos de arterias coronarias, la valoracin del cribado resulta
miocardiopata hipertrfica y est alterado en la mio- ciertamente desalentadora. La historia familiar es ne-
cardiopata arritmognica y los sndromes del QT lar- gativa y rara vez se encuentran sntomas, y slo una
go y de Wolff-Parkinson-White. minora presenta anomalas en el ECG. El hallazgo en
31 Rev Esp Cardiol 2002;55(4):333-6 335
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Hay alguna manera de prevenirla en los deportistas?

vida de tales anomalas es verdaderamente excepcio- sbitamente, y los forenses tendran que concienciarse
nal, por lo que parece razonable que el diagnstico de la necesidad de enviar la suficiente informacin cl-
pueda escapar al mdico examinador. Adems, en es- nica y anatomopatolgica macro y microscpica, de
tos sujetos el ECG de esfuerzo no suele evidenciar sig- tal manera que se evitaran sesgos y los datos tuvieran
nos de isquemia, sino ms bien arritmias ventriculares. valor estadstico y epidemiolgico.
Por otro lado, conviene recordar que el ecocardiogra- En conclusin, aunque la actividad fsica es benefi-
ma permite visualizar el ostium y el curso proximal de ciosa para la salud, supone un aumento del riesgo de
las coronarias epicrdicas, por lo que puede ser un m- muerte sbita. El estudio de Surez-Mier y Aguilera, a
todo diagnstico simple y resolutivo. pesar de no tener valor estadstico ni epidemiolgico,
Teniendo en cuenta los resultados del estudio de aporta una informacin muy interesante sobre las cau-
Surez-Mier y Aguilera4, los reconocimientos mdicos sas ms frecuentes de muerte sbita asociadas con la
actuales realizados en Espaa resultan insuficientes prctica deportiva en Espaa. Sus resultados vienen a
para detectar las patologas ms frecuentes de muerte corroborar que la poblacin espaola es similar a la
sbita asociadas con el deporte, ya que en 16 casos italiana y distinta de la americana y la de los pases
(26,2%) era conocido algn antecedente patolgico, nrdicos, y pone de manifiesto la necesidad de modifi-
pero slo en tres se identific la enfermedad. Por tan- car los reconocimientos mdicos realizados a los de-
to, teniendo en cuenta las recomendaciones de las portistas.
Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de
Cardiologa del ao 2000, el RCPD debera ser espec-
fico para grupo de edad y nivel de prctica deportiva,
debiendo incluir siempre un cuestionario de salud, una
historia clnica con una anamnesis detallada, una ex- BIBLIOGRAFA
ploracin cardiovascular meticulosa y un ECG. En el
deporte organizado y recreacional intenso debera in- 1. Maron BJ, Shirani J, Poliac LC, Mathenge R, Roberts WC, Mue-
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debera realizarse a todos los deportistas que fallecen Cardiol 2000;53:684-726.

336 Rev Esp Cardiol 2002;55(4):333-6 32

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