Anda di halaman 1dari 10

H.

ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian Keperawatan

a. Riwayat Keperawatan

Riwayat keperawatan pada masalah kebutuhan cairan dan elektrolit yang


perlu diperhatikan meliputi :

1. Asupan cairan dan makanan (Oral, Parenteral dan Enteral)


2. Pengeluaran cairan, misalnya dengan mengukur jumlah produksi urine,
fese, muntahan dan pengeluaran yang lain
3. Penyakit atau cedera yang dapat menyebabkan gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
4. Pengobatan tertentu yang sedang dijalani yang dapat meyebabkan
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
5. Status kehilangan atau kelebihan cairan
6. Perubahan berat badan yang dapat menentukan tingkat dehidrasi
7. Status perkembangan (usia dan kondisi sosial)
8. Faktor psikologis (Perilaku emosional)

b. Pengukuran Klinis

Pengukuran klinis yang dapat dilakukan perawat tanpa instruksi dokter


antara lain adalah :

1. Berat badan
2. Tanda-tanda vital, seperti Suhu, Denyut nadi, Laju pernapasan,
Tekanan darah, dan Tingkat kesadaran
3. Asupan cairan, misalnya Cairan oral (NGT dan Oral), Cairan
parenteral (Obat-obat intravena), dan Makanan yang mengandung air
4. Pengeluaran cairan, misalnya Urine (Volume dan kepekatan), Feses
(Jumlah dan konsistensi), Drainase dan IWL
5. Status hidrasi, adanya edema, rasa haus yang berlebihan, dan
kekeringan pada membran mukosa
6. Kondisi sakit, meliputi penyakit yang dapat mengganggu
keseimbangan cairan dan elektrolit, misalnya Diabetes Melitus dan
Luka bakar
7. Riwayat pengobatan, meliputi pengonsumsian obat-obatan yang dapat
mengganggu keseimbangan cairan dan elektrolit, misalnya Diuretik.
c. Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Integumen, meliputi : Turgor kulit, Edema, Tetani, Fungsi otot


dan Sensasi rasa
2. Sistem Kardiovaskuler, meliputi : Distensi vena jugularis, tekanan
darah, dan bunyi jantung.
3. Sistem Penglihatan, meliputi : Kondisi mata dan cairan mata
4. Sistem Neurologi, meliputi : Reflek, tingkat kesadaran dan gangguan
sensorik serta motorik
5. Sistem Gastrointestinal, meliputi : Keadaan mukosa mulut, mulut,
lidah, dan bising usus

d. Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah lengkap, meliputi : Jumlah eritrosit, hemoglobin


(Hb) dan hematokrit (Ht)
2. Pemeriksaan elektolit serum, meliputi : Kadar natrium, kalium, klorida
dan ion bikarbonat
3. pH dan berat jenis urine
4. analisis gas darah, meliputi : pH, Pco2, HCO-3, Pco2 dan saturasi O2

2. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa utama untuk masalah gangguan keseimbangan cairan dan


elektrolit meliputi :

a. Kekurangan volume cairan

Kekurangan volume cairan berhubungan dengan :

1. Pengeluran urine secara berlebihan akibat diabetes insipidus atau


penyakit yang lain
2. Peningkatan permeabilitas kapiler dan hilangnya evaporasi pada pasien
luka bakar atau meningkatnya kecepatan metabolisme
3. Pengeluaran cairan akibat demam, drainase yang abnormal atau diare
4. Asupan cairan yang tidak adekuat, mislanya kurang minum pada saat
olahraga atau pada saat cuaca panas
5. Penggunaan laksatif dan diuretik yang berlebihan
6. Perdarahan

b. Kelebihan volume cairan

Kelebihan volume cairan berhubungan dengan :


1. Gangguan mekanisme pengaturan karena kelainan pada ginjal,
abnormalitas sistemik dan metabolik, serta disfungsi endokrin
2. Penurunan curah jantung karena penyakit jantung
3. Retensi atau kelebihan natrium dan air akibat terapi kortikosteroid
4. Tekanan osmotik koloid yang rendah
5. Bendungan vena dependen atau statis vena, sekunder karena
imobilitas, berdiri atau duduk terlalu lama, dan pemasangan gips
6. Asupan protein yang rendah
7. Asupan natrium atau air yang berlebihan

3. Perencanaan Keperawatan

Tujuan dari asuhan masalah kebutuhan cairan dan elektrolit adalah


mempertahankan volume cairan dan kadar elektolit dalam keadaan seimbang.

Rencana tindakan yang dapat dilakukan untuk gangguan kekurangan


cairan secara umum adalah :

a. Pantau jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status


kesimbangan cairan
b. Pertahankan kesimbangan cairan dnegan cara :
1. Rehidrasi oral atau parenteral sesuai dengan kebutuhan
2. Pantau kadar elektrolit darah seperti urea nitrogen darah (BUN), urine,
serum, kosmolaritas, kreatinin, hematokrit dan hemoglobin
c. Hilangkan faktor penyebab kekurangan volume cairan, misalnya apabila
pasien sulit menelan berikan minuman sedikit demi sedikit, tetapi sering
d. Anjurkan cara mempertahankan keseimbangan cairan, misalnya dengan
mengurangi konsumsi diuretik yang dapat menyebabkan kehilangan cairan
seperti teh dan kopi.

Rencana tindakan yang dapat dilakukan untuk gangguan kelebihan cairan


secara umum adalah :

a. Pantau jumlah asupan dan pengeluaran cairan serta perubahan status


keseimbangan cairan
b. Kurangi asupan garam, pertimbangkan penggunaan garam pengganti
c. Letakan ektremitas yang mengalami edema lebih tinggi dari jantung
(kecuali ada konta indikasi)
d. Ubah posisi pasien setidaknya setiap 2 jam dengan 4 posisi yaitu: Miring
kanan, miring kiri, terlentang, dan telungkup (kecuali ada konta indikasi)
e. Kurangi konstriksi pembuluh darah misalnya dengan tidak menggunakan
kaos kaki yang ketat
f. Anjurkan pasien untuk melakukan aktivitas horizontal (meninggikan kaki)
dan aktivitas vertikal (berdiri) secara bergantian : hindari penyilangan kaki

4. Tindakan Keperawatan

a. Penatalaksanaan terapi intavena

Pemberian cairan intravena terkadang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan


elektrolit dan cairan tubuh. Terapi intravena diberikan pada pasien yang tidak
mampu mengonsumsi cairan oral secara adekuat.

1. Cairan intravena

Cairan intravena yang bisa digunakan antara lain sebagai berikut :

a. Larutan Nutrien

Contoh larutan nutrien

Mengandung karbohidrat dan air : 5% dekstrosa dalam air


(D5W), 3,3% glukosa dalam 0,3% NaCL, 5% glukosa dalam
0,45% NaCL, levulosa (fruktosa) , invert sugar (1/2 dekstrosa
dan levulosa)
Mengandung asam amino : amigen, anunosol, dan travamin
Mengandung lemak : lipomul dan lyposyn

b. Larutan elektrolit

Larutan elektrolit meliputi larutan saline atau cairan yang memiliki


sifat bertegangan tetap dengan bermacam-macam elektrolit. Larutan
saline dapat bersifat isotonik, hipotonik, atau hipertonik.

Contoh larutan saline adalah :

Normal saline : NaCL 0,9%


Cairan ringer : terdiri atas Na+, K+, Cl-, dan Ca2+
Cairan laktat ringer (Ringers Laktat) : terdiri atar Na+, K+,
Mg2+, Cl-, Ca2+, dan HCO-3
Cairan buffer terdiri atas Na+, K+, Mg2+, Cl-, dan HCO-3

c. Cairan asam basa

Contoh cairan yang termasuk cairan asam basa adalah :


Natrium laktat : Laktat adalah garam dari asam lemah yang
dapat mengambil ion H+ dari cairan sehingga apat mengurangi
keasaman (asidosis)\
Natrium bikarbonat

d. Volume ekspanders

Volume ekspanders adalah jenis larutan yang berfungsi meningkatkan


volume pembuluh darah atau plasma, misalnya pada kasus hemoragi
atau kombus tiobrat. Contoh volume ekspanders yang biasa digunakan
adalah human serum albumin dan dekstran. Kedua cairan ini bekerja
dengan cara meningkatkan osmotik darah sehingga secara langsung
dapat meningkatkan jumlah volume darah.

2. Penentuan area infus

Umumnya pemberian infus dapat dilakukan pada vena lengan (vena


sefalika, basilika, dan mediana kubiti), vena tungkai (vena savena), atau vena
didaerah kepala (vena tempralis, frontalis). Infus pada individu dewasa biasanya
dipasang didaerah lengan atas, tangan, dan kaki. Namun pada bayi infus biasanya
dipasang didaerah kepala.

Untuk penginfusan jangka panjang, pembuluh darah yang pertama kali


digunakan sebaiknya adalah pembuluh dara distal untuk mengantisipasi kegagalan
penusukan vena pertama kali. Jika pada penusukan pertama pembuluh darah distal
rusak, pembuluh darah proksimal dapat digunakkan untuk penusukan berikutnya.
Namun jika pembuluk darah proksimal rusak pada penusukan pertama, penusukan
tidak dapat dialihkan ke pembuluh darah distal.

3. Alat dan bahan


Standar infus
Set infus
Cairan infus sesuai kebutuhan
Jarum infus/ abocat atau sejenisnya
Pengalas
Torniquet atau pembendung
Kapas alkohol 70%
Plester, gunting, dan kasa steril
Betadine
Sarung tangan
4. Prosedur kerja
Cuci tangan
Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilakukan
pada pasien
Siapkan cairan infus dan set infus, pertahankan teknik aseptik
ketika membuka cairan dan pack infus
Hubungkan cairan ke set infus dengan menusukkan ujung slang
ke bagian karet botol infus
Isi cairan kedalam set infus dengan menekan bagian ruang
tetesan hingga ruang tetesan terisi sebagian dan buka penutup
(klem slang) hingga slang terisi cairan dan udara didalam slang
keluar
Letakkan pengalas dibawah area (vena) yang akan dipasang
infus
Lakukan pembendungan dengan meletakkan torniquet 10-12cm
diatas area penusukan. Jika pasien sadar anjurkan untuk
menggenggam
Gunakan sarung tangan
Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan membersihkannya
menggunakan kapas alkohol 70% memutar dari dalam keluar
Lakukan penusukan dengan meletakan ibu jari dibawah vena
dan posisi jarum (abocat) mengarah keatas
Perhatikan apakah sudah mengenai vena. Cirinya adalah darah
keluar melalui jarum infus. Apabila sudah mengenai vena tarik
keluar bagian dalam jarum sambil menyusupkan bagian
luarnya lebih jauh kedalam vena
Setelah jarum bagian dalam dilepaskan, tekan bagian atas vena
dengan menggunakan jari tangan agar darah tidak keluar
Hubungkan jarum infus ke slang infus dengan tepat dan cermat
Lepaskan torniquet dan lemaskan kepalan tangan pasien
Buka klem dan atur kecepatan sesuai dengan intruksi yang
diberikan
Perhatikan apakah terdapat tanda-tanda infiltrasi didaerah
penusukan
Jika tidak ada tanda-tanda diatas, lakukan desinfeksi dengan
betadine dan tutup dengan kassa steril
Catat tanggal dan waktu pelaksanaan infus
Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan
Catat jenis cairan, lokasi infus, kecepatan aliran, dan jenis
jarum yang digunakan

5. Pengaturan tetesan infus

3 hal yang perlu diperhatikan pada saat mengatur tetesan infus, yaitu
volume (mL) cairan yang dibutuhkan, waktu yang dibutuhkan untuk
menambahkan cairan tersebut dan usia pasien.

a. Pada pasien dewasa

Tetesan permenit = Volume cairan yang dibutuhkan x Faktor tetes

Total waktu (jam) x 60 menit

Contoh :

Seorang pasien dewasa membutuhkan rehidrasi dengan pemberian infus


sebanyak 1500 mL dalam waktu 24 jam. Berapakah waktu jumlah tetsan
infus permenit yang dibutuhkan paisen tersebut ?

Ket :

Faktor tetes infus bermacam-macam. Hal ini dapat dilihat pada label infus
(10 tetes/menit, 15 tetes/menit dan 20 tetes/menit ). Umumnya faktor tetes
yang digunakan adalah 20 tetes/menit.

Tetesan/menit = 1500x20 = 20,83 tetes/menit =21 tetes/menit

24x60

b. Pada anak
Tetesan permenit = Volume cairan yang dibutuhkan x faktor tetes

Total waktu (jam) x 60 menit

Ket :

Pada pasien anak-anak, faktor tetes yang digunakan adalah faktor mikro
(60 tpm). Dengan demikian, rumus jumlah tetesan yang diperlukan per
menit adalah sebagai berikut

Tetesan/menit = Volume cairan yang dibutuhkan

Total waktu (jam)


Contoh :

Seorang pasien neonatus memerlukan rehidrasi dengan pemberian infus


sebanyak 500 mL dalam waktu 1,5 jam. Berapakah jumlah tetesan
permenit yang dibutuhkan oleh pasien tersebut ?

Tetesan/menit = 500 = 333,333 tpm = 333 tetes/menit

1,5

b. Transfusi darah

Transfusi darah merupakan tindakan keperawatan yang dilakukan pada pasien


yang membutuhkan darah atau produk darah dengan cara memasukan darah
melalui vena dengan menggunakan set transfusi

1. Alat dan bahan


Standar infus
Set transfusi
NaCL 0,9%
Darah sesuai dengan kebutuhan pasien
Jarum infus/ Abocat atau sejenisnya sesuai dengan ukuran
Pengalas
Torniquet/ pembendung
Plestes, gunting dan kassa steril
Kapas alkohol 70%
Betadine
Sarung tangan
2. Prosedur kerja
Cuci tangan
Jelaskan prosuder dan tujuan yang akan dilakukan peda pasien
Hubungkan cairan NaCL 0,9% dan set transfusi dengan cara
menusuknya
Tekan bagian bawah ruang agar cairan NaCL 0,9% masuk kedalam
set transfusi. Ketika ruang tesan terisi sebagian, buka penutup
(klem) hingga slang terisi dan udaranya keluar
Letakkan pengalas dibawah area yang akan ditusuk
Lakukan oembendungan dengan menggunakan torniquet
Gunakan sarung tangan
Desinfeksi daerah yang akan ditusuk dengan membersihkannya
menggunakan kapas alkohol 70% memutar dari dalam keluar
Lakukan penusukan dengan meletakan ibu jari dibawah vena dan
posisi jarum (abocat) mengarah keatas
Perhatikan apakah sudah mengenai vena. Cirimya adalah darah
keluar melalui jarum infus. Apabila sudah mengenai vena tarik
keluar bagian dalam jarum sambil menyusupkan bagian luarnya
lebih jauh kedalam vena
Tarik jarum infus dan hubungkan dnegan slang transfusi
Buka tetesan
Lakukan desinfeksi dengan betadine dan tutup dnegan kassa steril
Catat tanggal dan waktu pemberian cairan NaCL 0,9%
Setelah NaCL 0,9% masuk, sekitar 15 menit, ganti dengan darah
yang sudah disiapkan
Sebelum memasukan darah periksalah identifikasi kebenaran
produk darah, kompatibilitas dalam kantong darah, kesesuaian
dengan identitas pasien, tanggal kadaluarsanya, dan adanya bekuan
Lakukan observasi tanda-tnda vital selama transfusi darah
Cuci tangan

5. Evaluasi Keperawatan

Keberhasilan asuhan keperawatan dapat dilihat antara lain dari hal-hal


berikut :

a. Kemampuan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit, hal


ini dilihat dari keseimbangan antara jumlah asupan dan pengeluaran
b. Nilai elektrolit dalam batas normal
c. Berat badan sesuai dengan tinggi badan
d. Turgor kulit baik
e. Tidak terjadi edema