BAB I

ILUSTRASI KASUS

1.1 Identitas
Nama : Ny. E
Tanggal lahir : 26 Februari 1873
Umur : 45 thn
Alamat : Tg. Piayu, Batam
Suku bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan terakhir : SMA
No.Rekam Medis : 39-06-88
Tanggal masuk : 25 Januari 2017
Tanggal pemeriksaan : 25 Januari 2017

1.2 Anamnesis
Keluhan Utama
Sesak napas
Keluhan Tambahan
Nyeri dan terasa benjolan pada perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSOB dengan keluhan sesak napas sejak 2 minggu yang memberat sejak
2 hari SMRS. Sesak napas muncul mendadak, hilang timbul, tidak dipengaruhi beratnya aktifitas,
diperberat bila pasien berbaring. Bila sesak muncul, dada kiri terasa berat dan sakit untuk
bernapas. Keluhan sesak napas tidak disertai suara ngik-ngik dan tidak dipengaruhi oleh udara
ataupun alergi. Keluhan sesak didahului batuk sejak 3 bulan, batuk disertai dahak, berwarna
putih kadang kekuningan tanpa darah. Keluhan demam diakui pasien, naik turun dan munculnya
tidak menentu sejak 3 bulan yang lalu. Ketika demam kadang disertai menggigil namun suhu
tidak diukur dengan termometer hanya diraba dengan tangan. Pasien awalnya hanya mengobati
batuk dan demam dengan obat warung, keluhan membaik hanya sesaat setelah minum obat tetapi
tidak pernah sembuh dan memberat disertai sesak napas berat 2 bulan yang lalu. Adanya berat
badan turun drastis dalam 2 bulan terakir diakui pasien >10 kg disertai dengan menurunnya nafsu
makan, keringat malam hari, dan badan cepat lelah. Riwayat benturan pada dada disangkal.
Keluhan disertai dengan nyeri perut , sifat hilang timbul, adanya benjolan yang terasa
mengganjal, terutama pada ulu hati sejak 2 bulan yang lalu. Nyeri perut dirasakan hilang
timbul, berawal dari perut bagian tengah namun semakin lama nyeri semakin berat dan terasa
membesar hingga terasa menyesak ke ulu hati. Keluhan disertai dengan mual muntah. Muntah
berisi air dan makanan tanpa darah ataupun berwarna hitam. BAB dan BAK tidak ada keluhan.
Dua bulan yang lalu pasien berobat ke RS karena sesak napas, namun keluhan lebih berat dan
disertai batuk darah. Pada saat itu pasien dikatakan terkena infeksi TB paru dan terdapat cairan
pada paru paru. Cairan paru disedot dan pasien harus menjalani pengobatan selama 6 bulan
penuh tanpa terputus. Pasien tidak menjalani pengobatan seperti yang dianjurkan. Pasien hanya
konsumsi obat < 1 bulan karena mengeluhkan mual bila minum obat tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit asma disangkal
Riwayat pengobatan TB Paru diakui pasien tidak tuntas ( kurang dari 1 bulan )
Riwayat penyakit hipertensi disangkal
Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat asma pada keluarga disangkal
Riwayat TB paru pada keluarga disangkal
Riwayat penyakit ganas atau tumor pada keluarga disangkal
Riwayat keganasan di keluarga diakui pasien, bibi pasien meningal karena kanker payudara.

Riwayat Menstruasi
Menarche usia tahun 13 thn. Sebelumnya, siklus teratur dengan durasi 28 hari dengan durasi haid
7 hari. Frekuensi mengganti pembalut 3-4x/hari. Adanya nyeri saat haid diakui. Saat ini pasien
sudah menopause 2 thn.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tinggal di rumah bersama suami dan anaknya dengan status pendidikan pasien SMP dan
suami SMA. Pasien perokok pasif. Suami perokok aktif. Pasien merupakan seorang ibu rumah
tangga, sedangkan suami pasien bekerja sebagai buruh bangunan.

Riwayat Gizi
Makan 3x/hari dengan porsi cukup. Pasien biasa mengkonsumsi nasi dengan tahu, tempe, dan
telur. Pasien jarang mengonsumsi sayuran dan daging.

1.3 Pemeriksaan Fisik (Tanggal pemeriksaan: 25 Januari 2017)

Keadaan Umum : Tampak sakit berat
Kesadaran : Kompos mentis
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Frekuensi Nadi : 108 kali/menit, teraba kuat, regular, isi cukup
Frekuensi napas : 30 kali/menit
SpO2 : 98% on nasal kanul 2 lpm
Suhu : 36,70C

Status Generalis
Kesan gizi : Kurang
Berat badan : 46 kg
Tinggi badan : 156 cm
Kulit : Tidak tampak ada kelainan
Kepala : Normosefal, tidak ada deformitas
Mata : Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, Refleks cahaya langsung +/+, Refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Hidung : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1/T1, arkus faring simetris, faring tidak
hiperemis
Gigi dan mulut : Bibir tampak kering, oral hygiene baik
Telinga : Tidak ada deformitas, tidak ada sekret
Leher : Tiroid tidak membesar, JVP 5-2 cmH2O, KGB tidak teraba membesar
Jantung : Bunyi jantung S1-S2 reguler, tidak ada murmur dan gallop
Paru : Gerakan dada simetris kanan dan kiri, tidak tampak massa atau kelainan
kulit. Suara napas vesikular, vesikular kiri menurun. Rhonki pos/pos,
wheezing neg/neg, slym neg/neg. Perkusi pekak pada lobus tengah dan
bawah paru kiri.
Abdomen : Datar, supel. BU (+) normal. Nyeri tekan positif pada pada regio
epigastrium, umbilikal, hipokondrium sinistra, dan iliaka sinistra. Nyeri
lepas neg. Teraba massa pada umbilikal hingga hipokondrium sinistra
permukaan licin dengan batas tidak tegas uk 15cmx8 cm.
Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2

1.4 Pemeriksaan Penunjang

1.4.1 Pemeriksaan Laboratorium
DARAH PERIFER LENGKAP (25 Januari 2017)
Parameter Hasil Nilai Normal
Hb 13,3 11-16.5 g/dl
Hematokrit 42,0 35-50%
Eritrosit 5,05 3.8-5.8 x 106/L
Leukosit 7.70 4.000-11.000/L
Trombosit 171.000 150-440 ribu /L
MCV/VER 83,2 80-100 fl
MCH/HER 26,3 26-34 pg
MCHC/KHER 31,7 32-36 g/dl
Basofil 0,1 0-1 %
Eosinofil 0,8 0-5%
Neutrofil 63,6 46-75 %
Limfosit 21,2 17-48 %
Monosit 14,3 4-10%
LED 38 mm/jam
SGOT 32 0-31 U/L
SGPT 29 0-34 U/L
Glucose 59 74 100 mg/dl
BTA SPS -/-/-

1.4.2 Elektrokardiografi (25 Januari 2017)

Kesan :
- Irama sinus regular, normo axis
- Normoresting EKG

1.4.3 Analisa Cairan Pleura (27 Januari 2017)

Analisa Transudat Eksudat (27 Januari 2017)
Parameter Hasil Nilai Normal
Makroskopis
Warna Kuning
Kejernihan Jernih
Mikroskopis
Hitung sel 600 <500 sel/ul
 Kimia Klinik
Rivalta test Negatif Trans : < 2,5 g/dl
Protein Total 2,6 Eks : > 4 g/dl
Bakteriologi
Gram bakteri Negatif Negative
Ziehl Neelsen : BTA Negatif Negatif
Lain-lain
GDS 30 70-140 mg/dl

1.4.4 Rontgen Thoraks

1.4.5 CT Scan abdomen tanpa dan dengan kontras (31 Januari 2017)
Kesan:
Massa heterogen kistik malignant berkapsul dan septa tipis dengan komponen solid di
regio adnexa bilateral ( kanan 4,81x7,07x6,56 cm ; kiri 4,85x5,94x5,74cm) dengan
masif ascites dan tanda peritonitis carsimatosis, efusi pleura bilateral dengan multiple
pleura nodul yang menginfiltrasi m.intercostalis regio sela iga 8-9 sampai mencapai
subcutis dan menyebabkan limfedema dinding hemitoraks kiri-hemiabdomen kiri sampai
inguimalis kiri, efusi pericard dengan nodul solid.
Nodul soliter segmen 5 hepar sugestif metastasis proses
Metastasis tulang pada vertebra Th10-L5, sacrum dan iliac wing bilateral, ischium kanan,
ramus superior-inferior pubis kanan, ramus superior pubis kiri, femur proximal kanan
kiri.
Lymphadenopathy paraaorta dan pericava, deep pelvic, peri a.iliaca bilateral dan
inguinalis bilateral sesuai metastasis locoregional -> sugestif suati cystadenocarcinoma
sesuai T3Cn1m1 (figo IV)
Simple cortical cyst pole atas ginjal kiri
Spondiloarthrosis lumbalis dengan protusio discus intervertebralis L4-5, L5-S1
1.5 Resume
Perempuan, 45 tahun, mengeluh sesak napas yang memberat sejak 2 hari. Sesak tidak
dipengaruhi aktifitas dan memberat bila berbaring. Saat sesak, terasa berat dan nyeri terutama
pada dada kiri. Batuk disertai dahak berwarna putih dan demam naik turun ada 3bulan tidak
pernah sembuh dan disertai sesak napas 2 bulan dan penurunan berat badan > 10 kg dalam 2
bulan ini. Keluhan disertai dengan adanya benjolan pada perut yang terasa nyeri dan semakin
membesar hingga menyesak ke ulu hati sejak 2 bulan.
Dua bulan yll pasien sudah berobat dan dirawat di RS karena keluhan sesak napas disertai
batuk dan demam, saat itu dikatakan pasien terkena TB paru dan harus konsumsi OAT
selama 6 bulan penuh tanpa terhenti dan dilakukan pungsi cairan pleura lalu keluhan sesak
berkurang dan pasien dibolehkan pulang. Pasien hanya konsumsi OAT kurang dari 1 bulan
karena mengeluh mual bila konsumsi OAT.
Dari pemerksaan fisik didapatkan kesadaran CM, tampak sakit berat, RR 30x/menit HR
108x/menit, kesan gizi kurang. Pemeriksaan thoraks didapatkan pekak pada lobus tengah dan
bawah pulmo sinistra, suara vesikular sinistra menurun, ronki kasar kedua lapang paru. Regio
abdomen didapatkan nyeri tekan pada regio epigastrium, umbilikal, hipokondrium sinistra,
dan iliaka sinistra. Teraba massa dari umbilikal hingga hipokondrium sinistra, padat,
permukaan licin, batas tidak tegas.

1.6 Diagnosis
Efusi Pleura sinistra e.c TB Paru
Meigs syndrome
Diagnosis banding :
Efusi Pleura e.c Keganasan
Efusi Pleura ec TB Paru dan keganasan

1.7 Tatalaksana
IGD
- IVFD Asering 500cc/8 jam
- Inj. Ketesse 30 mg
- Inj. Ondansetron 4 mg IV
- Inj. Omeprazole 2x40 mg IV
- Episan syr 3x1 C
- Antasida syr 3x1 C
1.8 Follow Up

Tanggal Subjective Objective Assessment Plan

27.01.2017 Dilakukan pungsi CM, TSS Efusi pleura FDC 3-0-0
pelura. TD : 120/70 mmHg sinistra ec TB CT Scan
Didapatkan cairan N : 84 x/m Paru thorako-
300cc, RR : 24x/m dd/keganasan abdominal
seroxantokrom. Pulmo : Gerakan dinding
Sesak napas dada simetris. SN
berkurang. vesikuler kiri menurun,
rh -/-, wh -/-. Perkusi
redup pada basal kedua
paru.
Abdomen : Teraba massa
intraabdomen (+) uk.
15x8 cm, nyeri tekan (+)
13/01/201 Post op, sadar (+), CM, TSS NH1 P1 Post SC - Intubasi
7 sesak (+) TD : 199/120 mmHg dengan : dengan
Pkl. 05.10 N : 119 x/m ALE ETT no
RR : 37x/m PPCM 7.5 batas
SpO2 : 92% dgn VTP PEB bibir 20
Pulmo : rhonki basah dengan
halus +/+ premedik
Abdomen : TFU pusat- asi
simpisis, kontraksi (+), midazola
perdarahan (-) m 15 mg
dan
atracuriu
m 5 mg
- Konsul dr.
Gusno,
Sp. An :
- VC, TD
600,
SIMV 10,
PS 15,
FiO2 80,
PEEP 3
- RR :
17x/m
- SpO2 :
94%
14/01/201 Sadar (+), nyeri di CM, TSS NH2 P1 Post SC - Wearing
7 tempat operasi TD : 132/81 mmHg dengan : ventilator
Pkl. 08.25 (+), perdarahan N : 112 x/m ALE - Cefotaxim
wib aktif (-) Pernapasan dengan PPCM 3x1gr IV
 ventilator PEB TD stabil - Metronida
SpO2 : 92% zol
Pulmo : rhonki basah 3x500mg
halus +/+ IV
Abdomen : TFU pusat- - Vit. C
simpisis, kontraksi (+), 2x400mg
perdarahan (-) IV
- NAC
3x600mg
p.o
- Crypsa
3x2,5 mg
p.o
- Furosemid
e 2x40mg
IV
- Diet cair 5
x 200cc
14/01/201 Sadar (+), pasien CM, TSS NH2 P1 Post SC Konsul dr.
7 ingin ETT dilepas, TD : 140/102 mmHg dengan : Gusno,
Pkl. 16.15 sesak (-) N : 108 x/m ALE perbaikan Sp.An :
wib SpO2 100% PPCM - Dexameth
Pulmo : rhonki basah PEB TD stabil asone
halus +/+ 10mg IV,
30 menit
setelahnya
, ekstubasi
16/01/201 Sadar (+), nyeri di CM, TSS NH4 P1 Post SC - Pindah
7 tempat operasi TD : 127/92 mmHg dengan : ruangan
(+), perdarahan N : 88 x/m ALE perbaikan - Cefixim
aktif (-), sesak (-) RR : 22 x/m PPCM 2x200mg
SpO2 : 100% PEB p.o
- Crypsa
3x2,5 mg
p.o
- NAC
3x600mg
p.o
- Asam
mefenama
t 3x500mg
p.o
- NTG drip
turunkan
bertahap
hingga
 stop
- Captopril
3x12,5mg
- Total
cairan
2000cc/24
jam
- Target TD
120-
130/80
mmHg
- Diet lunak