MDULO 5.

HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Mara Cristina Aitken de Taborda

Mdica y cirujana
Especialista en Psiquiatra y Salud Mental
MDULO 5. HISTORIA CLINICA EN SALUD MENTAL
PRESENTACIN
Este mdulo es el quinto de nueve correspondientes al desarrollo virtual del Diplomado
sobre Atencin en el Componente de Salud Mental en Atencin Primaria en Salud,
conformando un conjunto de conocimientos y herramientas dirigidos a apoyar la labor
de mdicos generales comprometidos con la implementacin del componente en las
entidades territoriales. En tanto elemento de aprendizaje mediado constituye un apoyo
al proceso de autoformacin que debe complementarse y enriquecerse con la experiencia
de quienes lo utilizan y con la revisin de otros materiales.

OBJETIVO
Establecer la significacin y el valor de cada uno de los componentes de la historia clnica
en general y de la historia clnica psiquitrica en particular, como elemento diagnstico
fundamental para el desempeo de los mdicos generales comprometidos en integrar el
componente de salud mental en su ejercicio cotidiano, en el marco de un modelo de
atencin primaria en salud.

CONTENIDOS
UNIDAD 1. INTRODUCCIN Y DEFINICIONES
Proceso diagnstico en Medicina
Resolucin No 1995 de 1999 del Ministerio de Salud. La historia clnica
Relacin mdico paciente. La entrevista

UNIDAD 2. LOS DATOS INICIALES DE LA HISTORIA

Aspectos peculiares a tomar en cuenta
Identificacin del paciente. Motivo de Consulta. Enfermedad actual.
Antecedentes orgnicos. Revisin por sistemas

UNIDAD 3. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL DEL PACIENTE

Historia familiar
Historia personal por ciclo vital. Experiencias emocionalmente perturbadoras.
Personalidad
Examen del Paciente: Biotipo. Datos biolgicos generales. Apariencia general, porte y
actitud. Examen fsico

2
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

UNIDAD 4. EXAMEN MENTAL, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO

Nosolgico. Psicogentico
Propuesta de seguimiento
Exmenes complementarios
Tratamiento

METODOLOGA
En este mdulo se hacen recomendaciones especficas para llamar la atencin de aspectos
peculiares en este tipo de historias o tcnicas de entrevista o examen que facilitan el trabajo.
Usted las encontrar en letra bastardilla queriendo sealar que responden a las lecciones a
partir de la experiencia del autor.

En cada unidad se sugiere un apoyo bibliogrfico y ejercicios prcticos que ayuden a aplicar
lo estudiado a la prctica de examen de quienes consulten. En este sentido, desde la
primera unidad, el estudiante deber hacer un ejercicio de comprensin y aplicacin en
relacin con los casos para que paulatinamente vaya integrando las particularidades de
este tipo de historia.

RESULTADO ESPERADO
Significacin y valor de cada uno de los datos de la historia y su aplicacin por parte del
mdico general dentro del componente de Salud mental en la Atencin Primaria.

Implicaciones mdicas, ticas y legales de la historia clnica en salud mental.

3
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

UNIDAD 1. INTRODUCCIN Y DEFINICIONES

Es un hecho que las enfermedades mentales no son un mito sino que existen realmente
como un fenmeno creciente de enorme impacto en la salud pblica y en el desarrollo
humano individual y colectivo en todo el mundo. La experiencia muestra que entre un
30 a 60% de los pacientes hospitalizados en hospitales generales tienen trastornos
psiquitricos diagnosticables que generalmente pasan desapercibidos pero que no dejan
de causar algn grado de invalidez y sufrimiento y a menudo enmascaran y afectan la
evolucin del cuadro clnico motivo de internamiento del paciente. De otra parte, en
el caso de la consulta ambulatoria, los pacientes suelen tener asociada a su queja una
importante sintomatologa emocional que amerita ser identificada y atendida y finalmente,
los pacientes con evidente patologa psiquitrica no son excepcin en la prctica mdica
cotidiana. Adems, es importante recordar que existen circunstancias vitales adversas que
generan sintomatologa mental que no justifica un diagnstico psiquitrico pero que si
requiere una atencin integral que comienza por una adecuada evaluacin.

A partir de 1973 la Organizacin Mundial de la Salud renueva el inters por el diagnstico

dada la necesidad de ste para cuestiones legales, estudios de respuesta al tratamiento,
organizacin de servicios, determinacin de polticas y planes de salud mental, etc. A partir
de entonces se establecieron las siguientes afirmaciones, no exentas de crticas, unas mas
fundadas que otras, que sin embargo han permitido la consideracin de la psiquiatra
como una mas de las especialidades clnicas de la medicina, con algunas bases claras para
su diagnstico y tratamiento:

a. La psiquiatra es una rama de la medicina

b. La psiquiatra debe utilizar mtodos cientficos y basar su prctica en el
conocimiento cientfico
c. La psiquiatra trata a personas enfermas y que requieren tratamiento para
enfermedad mental
d. Existe una frontera entre lo normal y lo patolgico
e. Existen realmente las enfermedades mentales y se trata de varias de ellas, por
ello es preciso investigar, las causas, el diagnstico y el tratamiento de cada
una de ellas
f. El enfoque principal debe ser el estudio de los factores biolgicos subyacentes
(excesivo reduccionismo biolgico?)
g. Un aspecto importante es el diagnstico y la clasificacin de los trastornos
mentales
h. Los criterios diagnsticos deben ser fiables y estar validados

4
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

El proceso diagnstico es la identificacin de hallazgos clnicos que permiten determinar el

tratamiento ms eficaz y pronosticar la evolucin ms probable, proporciona informacin
para el cuidado clnico: en l los clnicos almacenan observaciones de su experiencia y de
las pautas con las cuales piensan y actan. No solo implica al clnico sino al paciente, su
familia y su contexto socio-cultural.

La historia clnica constituye un pilar fundamental en el proceso diagnstico dado que es el

documento de registro cronolgico de las condiciones de salud del paciente y de todos los
procedimientos ejecutados en su atencin. En este mdulo revisaremos la Historia clnica,
su diligenciamiento con las peculiaridades que tiene en salud mental y dedicaremos una
buena parte de este mdulo a los aspectos cruciales que tiene respecto a antecedentes
familiares y personales, la evaluacin de rasgos de personalidad y especialmente a lo
pertinente al examen mental.

Es fundamental en el estudio de esta unidad la revisin de las siguientes referencias,

que proporcionan un marco jurdico y conceptual de las actuaciones mdicas. Usted
las encontrar entrando a la pgina del Ministerio de la Proteccin Social en la seccin
Normatividad.

http://www.minproteccionsocial.gov.co/

1. Resolucin No 1995 de Julio 8 de 1999 del Ministerio de Salud.

2. Acuerdo 008 del CRES
3. Resolucin 2546 de Julio 2 de 1998

DEFINICIONES
Segn la resolucin No 1995 del 8 de Julio de 1999 del Ministerio de salud textualmente
se establece que La Historia Clnica es un documento privado, obligatorio y sometido a
reserva, en el cual se registran cronolgicamente las condiciones de salud del paciente,
los actos mdicos y los dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en su atencin. Dicho documento nicamente puede ser conocido por terceros
previa autorizacin del paciente o en los casos previstos por la ley.

Por la precariedad del tiempo que usualmente se puede destinar a las entrevistas, es comn
que en una primera sesin no se logre el diligenciamiento de una historia clnica con todos
los apartes ordenados, por ello es necesario tratar de lograr una primera aproximacin
diagnstica y establecer nuevas entrevistas al mas corto plazo posible para llegar al
conocimiento de un panorama mas claro que permita una mejor asertividad en lo que se
defina como manejo.

5
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

El Estado de Salud se registra en los datos e informes acerca de la condicin somtica,

psquica y social, cultural, econmica y medioambiental que pueden incidir en la salud del
paciente.

Ntese que es necesario enfatizar en aspectos diferentes a los puramente somticos, de

enorme importancia en salud mental como los sociales, culturales y medioambientales
que evidentemente influyen en las creencias, rasgos de personalidad, etc. Por ello, en el
curso de las entrevistas y de la elaboracin de la historia clnica es necesario ir evaluando y
profundizando en aspectos que, en la mayora de las veces no se exploran en las consultas
habituales de medicina general y de muchas especialidades. Adems, ello no solamente con
respecto a la primera entrevista sino a lo largo de todo el curso de la atencin del usuario.

El Equipo de Salud son los profesionales, tcnicos y auxiliares del rea de la salud que realizan
la atencin clnico asistencial directa del Usuario y los Auditores Mdicos de Aseguradoras
y Prestadores responsables de la evaluacin de la calidad del servicio brindado.

Ntese que el acceso de tal cantidad de personas a la informacin consignada en la historia

plantea la necesidad de asegurar el buen recaudo de la misma para evitar la difusin de
informacin de lo all consignado, ms an en el caso de historias psiquitricas que recogen
aspectos muy ntimos. Esto es especialmente crtico cuando las historias clnicas se manejan
va electrnica y lo ser ms a partir del 31 de Diciembre del ao 2013 cuando ser de
obligatorio cumplimiento el uso de la historia clnica electrnica (pargrafo transitorio del
artculo 112 de la resolucin 2546 de 1998).

Para el caso especfico de Psiquiatra y en el caso de pacientes hospitalizados resulta de

enorme importancia el aporte que al seguimiento del paciente hace el personal auxiliar
bajo cuya responsabilidad directa y permanente est el paciente. Por ello el mdico debe
revisar sus notas, comentarlas con el equipo de salud y analizar el valor semiolgico de
lo consignado (de paso es una oportunidad de hacer educacin continua). Lo mismo es
vlido para los escenarios de atencin primaria ambulatorios en los que contina siendo
fundamental el trabajo de todos los integrantes del equipo de salud, por ello es indispensable
asegurar que existan oportunidades de allegar y consignar la informacin de la gestin de
aquellos integrantes del equipo que usualmente no tienen acceso a la historia pero cuyo
aporte en la atencin es importante, tal es el caso por ejemplo de las promotoras de salud
comprometidas en un trabajo en la comunidad del paciente y obviamente es fundamental
el aporte que brinden los familiares u otros cuidadores del paciente. Adems, cuando se
estructuran verdaderos ambientes de atencin primaria deben integrarse actores de otros
sectores que de hecho juegan un papel fundamental en el diagnstico y el seguimiento de
paciente, tal el caso por ejemplo de maestros o empleadores y por ello, es ideal propiciar los
espacios para compartir informacin y acuerdos sobre el seguimiento. Todo lo pertinente a
esas informaciones y acuerdos igualmente deben consignarse en la historia.

6
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Historia Clnica para efectos archivsticos: Se entiende como el expediente conformado

por el conjunto de documentos en los que se efecta el registro obligatorio del estado de
salud, los actos mdicos y dems procedimientos ejecutados por el equipo de salud que
interviene en la atencin de un paciente, el cual tambin tiene el carcter de reservado.

Lo relativo al archivo de gestin, archivo central e histrico no tiene especiales

consideraciones en el caso de pacientes mentales.

La resolucin establece las Caractersticas de la Historia Clnica, como la Integralidad,

Secuencialidad, Racionalidad Cientfica, Disponibilidad y Oportunidad, caractersticas
que se explican por s solas y que obviamente siempre deben garantizarse.

La entrevista. Se retoman y precisan aqu algunos de los temas tratados en el Mdulo

anterior con respecto a la entrevista con miras a reforzarlos, dado que es la entrevista el
principal instrumento del cual dispone el mdico para conocer a su paciente, sus quejas, la
naturaleza de sus problemas o de sus trastornos, sus relaciones de cualquier orden, desde
una perspectiva histrica, para, con todo lo escuchado y observado, pueda llegar a hacer
un examen completo que incluya el examen mental y finalmente hacer una aproximacin
al diagnstico.

El proceso diagnstico se basa en una relacin interpersonal que se inicia desde el primer
contacto con el paciente. Esta connotacin, vlida para cualquier paciente, tiene una
importancia crtica en salud mental puesto que en stos pacientes la relacin da comienzo
tanto al proceso diagnstico como al proceso teraputico, sin que existan lmites precisos
entre las dos situaciones y entendiendo que conocimiento y tratamiento se extienden a lo
largo de toda la relacin y mientras sta dure.

Dado que resulta indispensable explorar aspectos ntimos de su historia tales como
conflictos, fantasas, sueos, etc., es necesario crear un ambiente que facilite la confianza
para la manifestacin espontnea y libre por parte del paciente.

Procure un ambiente privado, cmodo e idealmente con aislamiento de sonidos externos.

Observe todas las condiciones de respeto y cortesa que deben enmarcar cualquier
entrevista mdica pero recuerde que en caso de pacientes de salud mental probablemente
ser necesario tener especial cuidado en algunos aspectos:

- El ambiente y su presentacin personal deben asegurar el respeto del paciente,

facilitar su orientacin y favorecer la conservacin de su autoestima:

- Cuente siempre con pauelos desechables y permita que el paciente llore.

7
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

- Mantenga una adecuada identificacin suya y del ambiente (elementos que

lo identifiquen claramente como profesional de la medicina, buena iluminacin,
calendario visible, recordarle donde est, etc.)

- Procure la comodidad del paciente especialmente en caso de hospitalizados y en

cama: sentado si su estado de salud lo permite, usando sus prtesis, anteojos y
audfonos si es del caso. Considere el tiempo de la entrevista segn la edad y el estado
de salud del paciente.

- Planee las entrevistas, es til tener un reloj de pared, discretamente situado detrs
del paciente, de cmodo acceso visual para usted. Una vez realizada la primera
entrevista, acuerde con el paciente las subsiguientes. En ellas, unos cinco minutos
antes de tener que terminarlas, prevenga al paciente e intente redondear el tema que
est tratando y, si es indispensable, d al paciente unos minutos adicionales para
recuperar el control emocional.

- Prepare las entrevistas subsiguientes revisando la historia antes de comenzar a

verlo de manera que haya continuidad en la exploracin y el tratamiento, para evitar
reinterrogar algo ya explorado y especialmente para recordar aquellos aspectos que
an no han sido tratados o para profundizar en otros que lo ameriten. Recuerde que
cada paciente espera que usted se acuerde de l. Esto es especialmente importante
si se trata de que usted est viendo por primera vez a una persona que ya estaba en
tratamiento, entonces, revise la historia, trate de hacer un resumen de lo que se trata
y comntelo con el paciente para que l tenga oportunidad de corregir su apreciacin
o agregar algo. Esto ayuda a entrar en confianza.

La evaluacin del examen en el caso de pacientes mentales comprende dos aspectos, uno
subjetivo referido a todo lo que el paciente relata y, otro objetivo que comprende todo
lo que el entrevistador observa en el paciente, el juicio que hace de sus expresiones no-
verbales.

Intente ser flexible y adaptar su actitud y lenguaje a las caractersticas de cada paciente,
procure ponerse en el lugar del entrevistado y brindar la suficiente empata y consideracin
para que ste perciba en usted una genuina disposicin a entenderlo y ayudarlo y para que
pueda hablar libremente y expresar sus emociones. En principio deje hablar libremente
al paciente, recuerde que escuchar es un arte, procure no interrumpir a menos que sea
absolutamente necesario. Si el paciente se muestra demasiado prolijo o repetitivo, usted
puede ser un poco ms directivo. No cambie bruscamente de tema, si es necesario hacerlo,
haga una frase introductoria.

8
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Al profundizar en la exploracin empiece a formular preguntas pero no las comience con un

por qu? pues generalmente suscita una actitud defensiva., mas bien use qu? o Cmo?
Ejemplo: Cmo se siente ante? O qu le hace perder el control? En lugar de Por qu se
pone usted agresivo?

A medida que se avance en las entrevistas y se vaya completando la historia vital, se tendr
ms claridad acerca de cuales tpicos ameritan una exploracin en mayor profundidad. Al
comienzo es factible que el paciente no entienda la razn de explorar en toda su historia
vital, si usted explica la necesidad de conocerlo mejor para entender lo que le pasa y poder
ayudarlo, es factible que l lo comprenda y colabore voluntariamente. Sin embargo, existen
algunos tpicos mas ntimos que pueden suscitar molestia o pena, intente explorarlos a
medida que hace el recuento de la historia vital, no haga un captulo aparte de ellos, por
ejemplo de la historia sexual o de las repetitivas dificultades en las relaciones interpersonales,
etc. Si de todas formas nota embarazo en el paciente, entonces no insista, explique que ya
habr tiempo de hablar de ello y cambie de tpico pero acurdese de volver sobre l en otra
entrevista, cuando exista menos prevencin y haya ms confianza.

9
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

UNIDAD 2. LOS DATOS INICIALES DE LA HISTORIA

Se revisan enseguida las partes iniciales de la historia clnica enfatizando, cuando sea
pertinente, las peculiaridades a tener en cuenta en el caso de personas con problemas o
trastornos mentales.

Identificacin del paciente

1. Nombre de la institucin (si es que no se consigna en papelera especfica que ya lo

aclare)
2. Nmero de la historia clnica (el de identificacin del paciente)
3. Fecha
4. Nombre del paciente (con nombre y apellidos completos, y de casada si es el caso)
5. Sexo
6. Raza
7. Estado civil
8. Edad, acompaado de la fecha y lugar de nacimiento
9. Domicilio (direccin completa y telfono)
10. Ocupacin u oficio
11. Religin (practicante o no y cambios si los ha habido)
12. Informante y relacin con el paciente
13. Personas con quienes vive habitualmente, (familiares o no y cambios recientes)
14. Fecha de hospitalizacin (si es pertinente)
15. Entidad que ordena la hospitalizacin (si es pertinente)

Los datos de filiacin del paciente son, en principio, los mismos de cualquier historia clnica
y deben diligenciarse como la normatividad lo ordena.

Sin embargo, en psiquiatra se hace nfasis en algunos aspectos con una importancia crtica
para evaluar rasgos de personalidad del paciente, cambios en su cotidianidad determinados
por alteraciones mentales emergentes, etc. Tal es el caso de antecedentes de tipo religioso
(cambios recientes en creencias o prcticas) o de tipo ocupacional.

En referencia al informante es necesario explorar su relacin con el paciente y la actitud

que demuestra hacia l y hacia sus sntomas, aspecto valioso para comenzar a evaluar
el ambiente que rodea al paciente, sus relaciones interpersonales y las posibilidades de
colaboracin o no de familiares o allegados en el curso de un futuro tratamiento. Aspectos
ya comentados en el Mdulo anterior.

10
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Evaluar el tema de las personas con quienes vive, igualmente permite iniciar la investigacin
de su ambiente familiar, cambios recientes al respecto que puedan haber incidido en su
sintomatologa actual o haberse modificado por la misma.

Si es el caso de pacientes que deban ser internados, es importante estar atentos a cumplir
con la normatividad acerca de internamiento involuntario.

Motivo de consulta. Es un aparte de la historia clnica en el que se describen, con palabras

textuales las condiciones y el motivo por el cual acude espontneamente o es conducido el
posible paciente a la consulta.

Implica consignar entre comillas la descripcin de las principales quejas, los signos, y
sntomas, tanto los proporcionados por el posible paciente como por el informante, si lo
hubiere.

El consignar la informacin de manera textual permite eventualmente corregir, al final

de la entrevista o en evaluaciones posteriores realizadas por el mismo profesional o por
otro diferente, juicios de valor apresurados respecto al valor clnico de lo relatado en
un comienzo de entrevista, antes de tener claridad mayor sobre el real significado de lo
relatado en esa primera instancia.

Es posible que la descripcin suministrada por el paciente no concuerde con la del

informante y ello de por s resulta importante para el juicio que posteriormente haga
el entrevistador, una vez se vayan aclarando aspectos de la vida, las concepciones, las
relaciones personales, la sintomatologa actual y la autocrtica del paciente por una parte,
y la actitud y concepciones del informante, por la otra.

Adems, en el curso de entrevistas posteriores vale la pena volver a lo consignado en este

captulo para evaluarlo en conjunto con el paciente y profundizar o aclarar al respecto.

Enfermedad actual. Incluye la descripcin exhaustiva del padecimiento actual y sus

circunstancias, de manera cronolgicamente ordenada y anotando las versiones del posible
paciente y del informante. Es decir cmo y cuando comenz el problema o trastorno y
cuales signos y sntomas se han ido adicionando al cuadro, o desapareciendo del mismo.

A diferencia de lo que ocurre con el Motivo de Consulta, aqu debe utilizarse lenguaje
tcnico que traduzca lo relatado por quien consulta y por los informantes (ya no se habla
de visiones sino de alucinaciones visuales y no de disvariar sino de incoherencia en
el lenguaje por ejemplo). Sin embargo, vale la pena tambin consignar entre comillas los
comentarios del paciente o del informante que puedan ayudar a la comprensin ms cabal
del real valor semiolgico del cuadro clnico

11
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Es importante estar atentos a que el cuadro descrito puede corresponder a una reaccin
normal de una persona que consulta ante situaciones adversas anormales, cuadro que no
constituye per se un trastorno pero si un problema de salud mental (en el sentido de que
no se goza de plena salud mental), sta es la razn por la cual en las primeras instancias
del contacto con quien consulta es importante guardar en mente que solamente pueda
tratarse de un Posible Paciente en el sentido literal del trmino pero que de todas
maneras es alguien que muestra unas quejas que ameritan evaluacin y atencin puesto
que implica no solamente sufrimiento que deber ser aliviado, sino adems un posible
riesgo de evolucin hacia una patologa que merezca un rubro diagnstico.

En nuestro pas, con un elevado y creciente nmero de personas vctimas directas e

indirectas de mltiples violencias, tiende a minusvalorarse el impacto emocional y es
necesario asegurar la atencin integral pertinente que permita que esa poblacin recupere
el equilibrio necesario para la reconstruccin de proyectos de vida sanos.

En caso de que el trastorno actual sea una reactivacin de un cuadro procesal o un nuevo
episodio de una patologa que curse por crisis, es necesario describir el episodio actual
primero y, posteriormente, hacer un recuento resumido de los anteriores episodios y
una descripcin del estado del paciente desde el ltimo de ellos y hasta la reactivacin o
agravamiento de la sintomatologa. En esta descripcin debe anotarse la medicacin que
el paciente haya recibido ahora y antes, y sus resultados.

Antecedentes orgnicos. Este componente no es diferente al de cualquier otra historia

clnica:

Patolgicos
Quirrgicos
Traumticos
Txicos, alrgicos, transfusionales, inmunolgicos y anestesiolgicos
Gineco- Obsttricos (incluye planificacin familiar en el caso de mujeres)
Venreos
Ocupacionales (recuerde la relacin que stos tienen con rasgos de personalidad y
eventualmente con riesgos laborales)

12
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

La razn de evaluarlos todos, reside en la estrecha relacin que hay entre las modificaciones
en el equilibrio somtico y sus repercusiones en lo emocional, factor crucial en tres
aspectos fundamentales:

en las patologas orgnicas que muestran sntomas muy mentales floridos: cuadros
confusionales, alteraciones endocrinas y neurolgicas por ejemplo.
en la repercusin de las alteraciones emocionales en lo somtico que estn en la
base de una gran cantidad de consultas de medicina general.
con miras a hacer una escogencia de la medicacin con mayores mrgenes de
seguridad, por ejemplo en pacientes con reconocidas alergias o en mujeres
embarazadas, o en quienes ya vienen sufriendo de alteraciones funcionales que
pudieran agravarse con medicamentos nuevos.

Revisin por sistemas. Lo mismo ocurre con la revisin por sistemas pues conocer los
trastornos funcionales que puedan presentarse en el paciente igualmente permite
asociar su relacin con aspectos emocionales o como reaccin a medicaciones. Tal es el
caso del tpico estreimiento de pacientes depresivos o de aquellos que reciben algunos
antidepresivos o los dolores musculares derivados de ansiedad crnica, etc.

13
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

UNIDAD 3. ANTECEDENTES DE LA HISTORIA PERSONAL DEL

PACIENTE
ANTECEDENTES VITALES
Esta Unidad se refiere a la obtencin de un recuento de todos aquellos aspectos que
hayan podido tener influencia en el desarrollo del paciente. Incluye aspectos biolgicos,
ambientales, sociales y vivenciales.

Historia Familiar. Supone la descripcin detallada de la configuracin familiar nuclear:

padres y hermanos en principio, pero igualmente incluye a aquellos parientes ms lejanos
que residan con el paciente (abuelos, tos) o alguna otra persona, no familiar pero con
cercana y prolongada relacin (nieras por ejemplo). Supone puntualizar edad, sexo,
ocupacin, relaciones con el paciente, etc.

La idea de este aparte es poder llegar a conocer el ambiente familiar en aspectos de

armona, estabilidad, creencias, prcticas sociales y religiosas, etc. que permitan hacerse a
una idea de los factores que hayan influenciado en la conformacin de su manera de ser
y en su sintomatologa actual

Historia Personal. Incluye un recuento cronolgico de la vida del paciente, un resumen

de su biografa, con aquellos datos ilustrativos de la historia biosocial y del desarrollo de
la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y los factores ambientales.
Para ello se interrogar al paciente y a informantes suficientemente enterados.

Este recuento se divide en etapas:

Infancia y Niez embarazo y parto, desarrollo psicomotor, rasgos neurticos,

socializacin y adaptacin a ambientes diversos, rendimiento escolar.
Adolescencia progreso en su crecimiento fsico y en el rendimiento escolar. Como
ha sido el progreso en su socializacin extrafamiliar y el desarrollo de su autoestima,
su identificacin sexual, su desarrollo vocacional.
Edad Adulta- adaptacin a independencia emocional y econmicade su ncleo familiar
primario, socializacin, historia laboral, hbitos con el dinero, historia afectiva y de
relaciones de pareja, configuracin de su propia familia, relaciones dentro de ella y
extrafamiliares
Senilidad adaptacin a las diversas prdidas: funcionales, de afectos, de trabajo,
etc.

14
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Este recuento permite irse dando cuenta de dos aspectos complementarios, de enorme
importancia en salud mental:

Experiencias emocionalmente perturbadoras:

aquellas que a juicio del entrevistador, al menos en teora, pudieron ser traumticas
aunque el paciente no las mencione especficamente. Por ejemplo la muerte o
abandono de la madre durante la infancia del entrevistado.
las que el paciente espontneamente cuenta en el curso de su relato

Vale la pena, en el curso del tratamiento, profundizar en ambas y para ello, es importante
planear hacerlo en entrevistas posteriores, idealmente cuando se haya establecido una
mayor confianza en la relacin mdico paciente y cuando el profesional sepa mejor cuales
son las estrategias de exploracin de aspectos ms ntimos en este paciente concreto.

Si este aspecto no est suficientemente claro en la toma de la historia personal del paciente
y se desea profundizar en l, una manera prctica de introducir el tema es haciendo
un comentario al estilo de: Todo el mundo tiene situaciones en la vida que resultan
particularmente dolorosas, cules recuerda usted?

Rasgos de Personalidad. La personalidad puede definirse como el conjunto de caractersticas

psicolgicas (pensamientos, emociones y conductas) que permanecen estables en un sujeto,
independientemente de las circunstancias, predicen de alguna manera su comportamiento
y permiten diferenciarlo de otros.

Implica puntualizar:

Estados de humor habituales, su estabilidad y variaciones

Como maneja habitualmente las situaciones de estrs, las decepciones y las
situaciones nuevas
Cuales recursos usa habitualmente para aliviar la tensin
Caractersticas de sus relaciones interpersonales en los diferentes mbitos: familiar,
escolar, laboral y ante diversas circunstancias.
Grado de autoestima, aspiraciones y objetivos vitales, planes y esfuerzos para
lograrlos
Finalmente de intentar determinar el tipo de mecanismos de defensa utilizados
primordial y preferentemente, su pertinencia y adecuacin a las circunstancias.

15
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Esta evaluacin supone el juicio del entrevistador al analizar su historia vital, implica
tambin la auto evaluacin por parte del entrevistado y finalmente, el aporte de familiares
cercanos.

La importancia de evaluar la personalidad y sus trastornos radica en que la prevalencia

de los trastornos de la personalidad es muy alta y adems, porque la personalidad y sus
trastornos condicionan la aparicin de muchos otros trastornos y afectan drsticamente el
pronstico y la respuesta teraputica a los mismos.

Cuando la personalidad se aparta excesivamente de la norma y causa problemas crnicos

en el individuo o en su entorno, hablamos de trastornos de personalidad.

- Examen del paciente:

Comienza por determinar su biotipo predominante.

Recuerde que algunas patologas psiquitricas se asocian con biotipos especficos. Tal es
el caso de los trastornos afectivos endgenos y el biotipo endomorfo caracterizado por la
tendencia a la obesidad o la ectomorfia y su relacin con la Esquizofrenia.

- Apariencia general, porte y actitud:

Debe evaluarse su concordancia con sus antecedentes del paciente (su edad, extraccin
social, oficio, sexo, cultura a la que pertenece, etc).

Incluye la expresin facial y la mmica, su postura, marcha y discurso.

Recuerde que como se indic en el Mdulo anterior, debe ser analizada en el curso de la
entrevista y las variaciones que presente con respecto a los diferentes participantes en la
misma.

- Examen Fsico

Nunca debe dejar de practicarse el examen fsico completo de un paciente por ms

paciente puramente mental que parezca.

16
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

La primordial razn es que nunca debe realizarse una consulta mdica sin un examen fsico
completo, pero adems resulta indispensable para:

Detectar o descartar patologas orgnicas subyacentes que puedan explicar los

sntomas psiquitricos presentes. Ejemplo: cuadros confusionales por diversas
etiologas, sndromes demenciales, etc.
Descubrir alteraciones orgnicas concomitantes con un cuadro psicgeno claramente
identificado. Ejemplo hipertensin arterial o diabetes en paciente depresivo
Determinar factores orgnicos a tener en cuenta al decidir tratamiento. Ejemplo
paciente embarazada que presente reactivacin de cuadro afectivo.

De otra parte es importante recordar que existen algunos trastornos psiquitricos que
plantean dificultad en el diagnstico diferencial:

Sndromes de Ansiedad y Trastorno de Pnico que presentan sintomatologa que muy

a menudo se confunden con una gran cantidad de cuadros orgnicos como el infarto
agudo del miocardio, neumotrax, tromboembolismo pulmonar, hipertiriodismo,
feocromocitoma, etc

Trastornos por Somatizacin, Conversivos e Hipocondracos que en muchos casos

plantean una duda diagnstica que solamente comenzar a aclararse luego de un
muy completo examen fsico.

17
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

UNIDAD 4. EXAMEN MENTAL

El examen mental trascrito en la historia es una manera de organizar los datos obtenidos
de la observacin del paciente y del anlisis de lo que nos cuenta o nos cuentan de l.

Una vez recolectados los datos del motivo de consulta, enfermedad actual y los referentes
a la biografa del paciente con sus antecedentes familiares y personales y todo lo derivado
de la entrevista con el paciente, el entrevistador muy seguramente se halla en capacidad
de evaluar el examen mental y seguramente slo necesitar algunas preguntas adicionales,
si an tiene dudas.

Los diferentes componentes son descriptivos del funcionamiento mental, estn relacionados
entre s y por eso se recomienda seguir el orden que a continuacin se anota, pues ello
facilita su valoracin:

Conciencia: La exploracin de la conciencia permite saber si el sujeto est alerta o no y

en qu grado. En caso afirmativo, si capta adecuadamente lo que es l como sujeto y en
cuanto a su funcionamiento psicolgico y adems, si lo hace en cuanto a lo que lo rodea.

Las posibles alteraciones son:

A. De la estructura de la conciencia son los siguientes sndromes:

De Hipervigilancia como ocurre en los estados maniformes, o bajo efecto de

psicoestimulantes.
De Hipovigilancia en diferentes grados de alteracin: obnubilacin, estupor y coma.
Confusionales: estados crepusculares y confuso-onricos

Evale si el paciente responde a los estmulos con la rapidez y pertinencia que se espera.
Adems concrete cmo ha evolucionado el cuadro.

Relacione los hallazgos con la revisin por sistemas y con el examen fsico del paciente

18
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

B. De los contenidos de la conciencia:

Captacin del yo corporal

Captacin del Yo psicolgico- despersonalizacin
Captacin del entorno Desrealizacin

Interrogue al paciente en cuanto a la manera como se percibe en su cuerpo, en sus funciones

psicolgicas y en cuanto a cmo percibe y reconoce lo exterior.

Siempre que encuentre alteraciones en la estructura de la conciencia piense en primera

instancia en un cuadro de naturaleza orgnica, que puede ser ocasionado por mltiples
causas que den lugar a alteraciones en esa compleja maquinaria electroqumica que es el
sistema nervioso central (traumas, epilepsia, severos inbalances hidroelectrolticos, txicos,
etc.). Solo ocasionalmente el origen es psicgeno (cuadro neurticos severos, trastornos
afectivos psicticos)

Si usted encuentra alteraciones en estructura de la conciencia puede tener la certeza que

las hallar tambin en las otras esferas del examen mental dado que el funcionamiento
mental depende de la integridad funcional del sistema nervioso central.

Las alteraciones del contenido de la conciencia pueden ser tanto de causa orgnica como
psicolgica.

Orientacin. Se examina en cuanto a tiempo, espacio y persona. Sus alteraciones por lo

tanto se anotan como fallas en cualquiera o en los tres parmetros.

Concrete si son permanentes o espordicas y en ste ltimo caso, cuando y ante que
circunstancias y si se acompaan de otras alteraciones

Precise si el paciente hace un juicio crtico al respecto, es decir si se da cuenta de que las
presenta y adems si las percibe como anormales o no.

Si el paciente ha sido capaz de cumplir con la cita y ha llegado sin compaa, seguramente
est orientado en tiempo y lugar. Tenga cuidado al evaluar de que no sea alguien sin
patrones de referencia para evaluar el tiempo o que en su mundo ste no sea fundamental
(un anciano muy aislado socialmente o un campesino cuyos das son exactamente iguales y
que no tiene mayor contacto con la realidad del mundo urbano que exige estar muy atento
de fechas, horarios, etc.

19
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Adems, de su relato biogrfico y su actitud en la entrevista se colige si est orientado en

cuanto a si mismo y los dems (ha relatado su historia, su actitud ha sido coherente con
una de entrevista mdica).

Si an quedan dudas se interrogar directamente por la fecha, lugar y sobre su identidad

personal (como se siente en relacin a su cuerpo y su funcionamiento psicolgico) y su
reconocimiento de los dems en su verdadera identidad (los acompaantes, el mdico que
lo atiende)

Atencin. Su estudio es en cuanto a poder enfocarla, mantenerla y dirigirla de manera

autnoma. Sus posibles alteraciones son hiperprosexia, hipoprosexia, aprosexia y seudo
aprosexia.

Durante la entrevista se habr podido evaluar si el paciente parece distrado o responde

gilmente a los interrogantes o a otros estmulos ocasionales (ruidos, interrupciones, etc.).
Si parece haber una alteracin, en primer lugar concrete desde cuando est apareciendo y
en qu circunstancias (informante). Si la nota y no se hallaron alteraciones en la conciencia,
que las explicaran, puede usted preguntar directamente al paciente: don Pedro me parece
usted un poco distrado, a que cree usted que se deba?.

Fjese si pareciera estar fijando su atencin en algo que usted no percibe, puede ser que su
atencin se distraiga por una alteracin sensoperceptiva.

Finalmente recuerde que los trastornos de la atencin, una vez descartada una causa
orgnica, se deben a alteraciones del afecto, principalmente ansiedad y depresin.

Memoria. Las posibles alteraciones son las hipermnesias, las hipomnesias y las amnesias
por una parte. Y las paramnesias o falsificaciones del recuerdo por otra parte.

Recuerde que el proceso de memorizacin es complejo: fijacin, evocacin y reconocimiento

del recuerdo y que por ello pude haber varios factores que favorecen o entorpecen el
proceso, que van desde el estado afectivo pasando por la lucidez de conciencia, la direccin
de la atencin, etc.

Si usted ha hallado alteraciones de conciencia, la atencin no estar bien y por ello la

fijacin de recuerdos se ver alterada mientras dure la perturbacin de la conciencia
(luego se traducir en una amnesia lacunar). Igualmente ocurrir ante las alteraciones de
la atencin como ocurre con los nios con dficit de atencin, en personas con diferentes
grados de dao cerebral (retardo mental o demencia) o ante situaciones afectivas ms o
menos severas: estados de ansiedad, cuadros maniformes o depresivos.

20
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Llegado al punto del examen mental y despus de haber recolectado la historia del paciente,
usualmente hay claridad de si hay o no problemas en la memoria. Para hacer un anlisis
ms en profundidad usted puede:

Para evaluar la evocacin: Preguntar por temas de actualidad o aquellos que

seguramente el paciente ha conocido: los encabezados recientes de las noticias,
el nombre del presidente actual y el que lo precedi, los nombres de capitales de
departamentos, el nmero de meses del ao, fechas de inters histrico, nombres
de atletas destacados del presente o del pasado reciente, etc. Escoja temas que
le parezcan apropiados para la edad y antecedentes escolares o culturales del
entrevistado.

Para evaluar la retencin: dgale al paciente que le va a dar una serie corta de nmeros
o de palabras, reptasela varias veces e indquele que ms adelante se las va a
preguntar (asegrese de que usted mismo las va a recordar despus) y pregnteselas
al final del examen.

Lenguaje. La exploracin del lenguaje permite valorar si cumple con su funcin comunicativa
y determinar si sus alteraciones son de origen orgnico (por ejemplo disfasias, disartrias,
afasias) o si son consecuencia de una alteracin en otra funcin psicolgica (en general por
trastornos del afecto o del pensamiento)

Se examina en cuanto a su flujo o velocidad (taquilalia, fuga de ideas, bradilalia, mutismo)

y en su contenido (incoherencia, neologismos, verbigeracin, musitacin, soliloquios).

Es importante recordar que las personas no solamente se comunican a travs del lenguaje
oral sino con las actitudes, los gestos y la mmica, es decir con el lenguaje corporal
(hipermimia, ecomimia, amimia).

Comprende tambin el lenguaje escrito (agrafia, disgrafa, alteraciones en las caractersticas

del escrito como escritura en espejo, macro o micrografa, etc.) y la capacidad de lectura
(dislexia, alexia) que usualmente no se examinan de rutina

Obviamente el examen se ha realizado a travs de toda la entrevista y en general no amerita

pruebas especficas. Solamente se recomienda adquirir la suficiente sensibilidad como para
percibir e interpretar el lenguaje corporal.

Pensamiento. Recuerde que el pensamiento se explora a travs del lenguaje y analizando

la conducta general del paciente que en el evento de alteraciones del pensamiento puede
alterarse significativamente.

21
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

El examen es de su origen (normal, autista o concreto), su curso (en cuanto a la velocidad

de emisin puede ser: bradipsiquia, bloqueo o taquipsiquia y fuga de ideas) o en la forma
del pensamiento (incoherencia, disgregacin, asociacin por consonancia, perseveracin)
o finalmente, en cuanto a su contenido (ideas fijas, sobrevaloradas, obsesivas, fbicas,
delirantes primarias o secundarias).

A menudo las alteraciones son obvias y se perciben fcilmente desde el comienzo de la

entrevista, tal es el caso de las del origen, curso y forma. Las alteraciones del contenido no
siempre son tan evidentes, es posible que el paciente no hable de ellas espontneamente e
incluso es posible que las oculte, pero se pueden sospechar ante las conductas o actitudes
extraas del paciente (actos repetitivos inexplicables, reacciones inexplicables de temor
y ansiedad ante objetos o situaciones especficas, actitud suspicaz o defensiva, cambio
en hbitos cotidianos, dificultades inexplicables en las relaciones interpersonales o en el
rendimiento escolar o laboral, etc.) y en tal caso debe interrogarse al paciente directamente.
Es posible que solamente despus de entrevistas repetidas se haga plena claridad sobre la
naturaleza del trastorno).

Sensopercepcin. La sensopercepcin se refiere a la capacidad de percibir los estmulos

externos e internos e interpretar su real significacin. En ella estn involucrados la
sensacin o sea la percepcin por los rganos de los sentidos (por ejemplo percibimos el
sonido) y adems un juicio crtico para interpretar su naturaleza (nos damos cuenta que es
la voz de X persona y entendemos lo que nos dice).

Las posibles alteraciones son las alucinaciones (sensaciones de cualquier sentido sin que
existan estmulos, percibidas con una localizacin externa especfica), seudoalucinaciones
(alucinaciones percibidas en el interior), ilusiones (Juicio errado del significado de una
percepcin de un estmulo real) y alucinosis (alucinacin de la cual el paciente tiene plena
conciencia de que es anormal).

Seguramente la descripcin de la enfermedad actual, el recuento biogrfico y la actitud del

paciente durante la entrevista permitirn concluir, o al menos sospechar, las alteraciones
en la sensopercepcin. Por ejemplo paciente que responde a un posible dilogo alucinatorio
o aquel que en el curso de la entrevista parece responder a un llamado de una voz no
perceptible, o que se tapa los odos y muestra temor, o paciente que se sacude repetidamente
posibles animales imaginarios que le pican la piel, etc. etc.

Si an no es claro el cuadro pregunte acerca de ellas: don Pedro, a veces cuando uno
esta nervioso pero slo, le puede ocurrir que oiga que le hablen, le ha pasado a usted?...
cundo? que le dicen?... Por dentro o por fuera de su cabeza?... por cual odo las oye ?
etc. O, Cuando usted est preocupado y pensando profundamente le ha pasado que oiga
como voces que le dicen cosas dentro de su cabeza?...

22
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Afecto. Se infiere del relato del paciente y de los informantes y de la actitud del paciente en
la entrevista. Las reacciones empticas del entrevistador generalmente son una clave para la
evaluacin de lo apropiado del afecto o de la naturaleza del humor prevalente: la tristeza o la
ansiedad genuinas tienden a generar los sentimientos correspondientes en el examinador.
Pregntese si usted mostrara la reaccin que el paciente tiene concomitantemente con la
naturaleza de las ideas que est planteando.

Su examen comprende:

a) el humor de base es decir aquel tono afectivo prevalerte en el paciente, que dentro
de lmites normales hace parte de su personalidad y que puede alterarse, como ocurre
de manera tpica en los trastornos afectivos: depresin (generalmente acompaada
de pesimismo), elacin(que suele acompaarse de exagerado optimismo), ansiedad
(que si se acompaa de inquietud motora hablamos de angustia), labilidad (cambios
ante estmulos mnimos o incluso sin estmulos) o incontinencia (incapacidad de
modular el afecto en correspondencia a las diversas situaciones sociales).

Es importante valorar lo apropiado del humor de base en relacin con las circunstancias
vitales de la persona sino es consecuente con ellas o es desproporcionado, valore que tan
persistente es la alteracin en el curso de la vida cotidiana y en el curso de la entrevista:
aunque uno puede estar triste por estar viviendo un situacin dolorosa, normalmente se
muestra menos triste o incluso le desaparece la tristeza ante eventos o estmulos alegres. Si
la alteracin es realmente patolgica, no habr variaciones hacia la normalidad.

Examine adems la relacin del humor de base con el contenido del pensamiento, mire si
hay congruencia con las alteraciones: tristeza en el afecto con ideas de pobreza, desafecto,
pesimismo, enfermedad, etc. Siempre examine si hay ideas de suicidio. Si encuentra euforia,
seguramente hallar ideas de naturaleza expansiva.

Evale si la respuesta emocional es apropiada a las circunstancias de examen.

b) El respaldo ideo- afectivo es decir aquel tono emocional que acompaa a las
ideas o pensamientos.

Evale si la variacin emocional es congruente con las ideas que expresa el paciente o si
presenta disociacin ideo afectiva, ambivalencia, hiperexpresividad emocional o alexitimia.

23
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Inteligencia. La exploracin de la inteligencia permite identificar la funcin cognitiva en

relacin con la capacidad de adaptacin a las diversas circunstancias vitales y sociales
y con el enfrentamiento asertivo de los problemas. Recuerde que el perodo posible de
desarrollo de la inteligencia comprende ms o menos los primeros 18 aos y que en dicho
desarrollo intervienen factores negativos y positivos del ambiente adems del bagaje
gentico.

El compromiso de la inteligencia puede ser por defecto en su desarrollo, es decir retardo

mental o por deterioro que es la alteracin fundamental de los cuadros demenciales.

Para evaluarla sirve revisar los antecedentes de xito en la adaptacin a los desafos que
plantean las diversas etapas del desarrollo comenzando por la historia de su desarrollo
psicomotor, su rendimiento escolar, su desempeo laboral, la capacidad de adaptacin
social a las diferentes circunstancias, etc. Este recuento permite diferenciar, si realmente
hay un dficit, su naturaleza, si se puede definir una fecha de comienzo y su carcter
progresivo o no.

En el curso de la entrevista misma hay aspectos claves que permiten completar su evaluacin:
la riqueza de su lenguaje (teniendo cuidado de evaluarlo a la luz de los antecedentes
culturales del paciente) y la riqueza, originalidad, rapidez y pertinencia en las respuestas.

Adicionalmente puede pedirse al paciente que interprete el significado de refranes, la

solucin de problemas hipotticos y adems que elabore clculos sencillos.

Es importante tomar en cuenta que existen otros trastornos que pueden inducir falsamente a
un diagnstico de retardo mental o de demencia, sin serlo: dficit de atencin o deficiencias
sensoriales, problemas de ansiedad severos en la infancia o deficiencias sensoriales y
trastornos depresivos en la madurez y especialmente en la vejez.

Si an persisten dudas acerca del nivel de inteligencia o de su deterioro puede referir el

paciente para evaluacin especializada en psicologa.

Finalmente recuerde que el nivel de inteligencia no puede evaluarse por el grado de

cultura, nivel educativo, capacidad de memoria o sofisticacin de una persona. Aunque
evidentemente la inteligencia facilita adquirir un buen nivel cultural o escolar, usted puede
encontrar personas analfabetas pero con un muy alto nivel de inteligencia, personas cultas
y sofisticadas pero no muy inteligentes y deficientes mentales con muy buena memoria.

24
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Motricidad. La conducta motora est directamente determinada por factores neurolgicos

y por alteraciones psicolgicas. Se explora en cuanto a la cantidad (hiperactividad,
inhibicin motora) y al carcter o naturaleza de la misma (parlisis, temblores, rigideces,
convulsiones, manierismos, tics, estereotipias, ecopraxia, catatona, flexibilidad crea).

Sus alteraciones son evidentes en la toma de la historia y en la entrevista, El examinador

deber puntualizar la fecha de comienzo, las circunstancias en que se presentan, que las
acenta, de qu se acompaan, etc. Adems resulta fundamental explorar el juicio que el
paciente hace de las mismas.

Juicio y raciocinio. El Juicio se refiere a la capacidad de la persona de evaluar la realidad

en su justa significacin y el raciocinio se refiere al conjunto del funcionamiento de la
capacidad cognitiva de abstraccin y simbolizacin.

Una primera aproximacin a su evaluacin es la capacidad de autocrtica del paciente con

respecto a su propia situacin, a sus trastornos y en qu medida la tiene. Adems si su
actitud es concordante o no con lo que se espera de l en una situacin de entrevista
mdica.

En segundo lugar se debe valorar la pertinencia de las decisiones que ha tomado en su

vida en general y ms concretamente a partir del supuesto inicio de su trastorno y hasta
donde ellas implican problemas en el juicio, desde cundo y en qu medida. Adems, si
con relacin a las consecuencias negativas de sus decisiones, en algn momento tiene
autocrtica y reconoce su falta de juicio.

Posteriormente, y para completar el examen, puede plantearle problemas hipotticos que

sean acordes con sus antecedentes culturales: qu hara usted si.? O nuevamente puede
usted recurrir a los refranes pidindole que explique su significado para ver si sus respuestas
son lgicas o no.

Finalmente, explore cual es la prospeccin del paciente, que piensa de su futuro en el corto
y largo plazo.

25
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
Una vez consignadas las observaciones del examen mental, los hallazgos deben interpretarse
y luego agruparse en descripciones clnicas conocidas para llegar a una aproximacin
diagnstica, estimar un pronstico y hacer un plan de tratamiento.

Es importante no hacer interpretaciones basadas en un solo hallazgo, aunque no exista

manera evidente de explicarlo. Es importante reflexionar acerca del verdadero valor se lo
hallado:

Lo primero que debe relacionarse son los hallazgos con las circunstancias de la entrevista:
podemos esperar que un paciente trado a la consulta contra su voluntad se muestre poco
cooperativo pero s debe llamar la atencin que un paciente que venga voluntariamente
se muestre sarcstico o defensivo y ello nos obliga a interpretar el valor semiolgico de su
conducta.

En segundo lugar relacione los supuestos hallazgos en el examen mental con la historia total
del paciente, Igualmente relacione la compatibilidad del cuadro que el supuesto paciente
tiene, con sus rasgos de personalidad. A la luz de todo ello, busque una posible explicacin
de por qu se gener el cuadro en esa persona especfica.

En una tercera instancia relacione las caractersticas mismas del paciente con sus ideas y
creencias: Asegrese que las ideas que parecen delirantes no son simplemente creencias
compartidas en su ncleo social que han sido aprendidas desde siempre por esa persona
particular o piense que probablemente no existan ideas sobrevaloradas de referencia
en una persona que se queja de ser objeto de atencin, cuando se trata de una persona
obviamente discapacitada o notablemente atractiva.

Finalmente, es fundamental evaluar si los hallazgos, que pudieran interpretarse como

correspondientes a un verdadero sndrome psiquitrico, no se deban a una reaccin apenas
normal de una persona normal ante una circunstancia anormal: persona que vive una
relacin de verdadera infidelidad en la pareja y en la cual las ideas celotpicas no son
delirantes, persona realmente en riesgo por cualquier motivo y en la cual las ideas de ser
perseguido no son delirios de persecucin, etc.

26
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

Todo ello le ayuda a llegar a formular una HIPOTESIS DIAGNSTICA, que en EL MARCO DE
UNA ATENCIN PRIMARIA INTEGRAL debe incluir:

A. DIAGNSTICO NOSOLGICO:

SINDROME MENTAL
SINDROME ORGNICO, si lo hubiere

B. DIAGNSTICO PSICOGENTICO

Una probable relacin de cuales elementos endgenos o genticos, cuales eventos orgnicos
personales, circunstancias ambintales y vivencias se han sumado e interrelacionado hasta
dar lugar al cuadro que el paciente presenta.

C. DIAGNSTICO PSICODINMICO

Una posible relacin de la sintomatologa del paciente con los posibles mecanismos de
defensa psicolgicos que est empleando

Complementariamente debe formularse un PLAN DE ATENCIN lo mas integral posible,

tomando en cuenta no solamente lo que el mdico personalmente debe hacer sino la
contribucin del resto del equipo de atencin primaria o la posible participacin de
especialistas.

No debe olvidarse en ese plan de trabajo consignar aquellos aspectos de la historia inicial,
incluido el examen mental, que deben volver a revisarse con miras a aclarar aspectos
oscuros, examinar tpicos no tratados, profundizar en aquellos que suscitaron alguna
reaccin inexplicable en el paciente, etc. Nuevamente recuerde que la elaboracin de la
historia clnica se complementa y enriquece en todo el curso del tratamiento del paciente.

Finalmente, debe determinarse si es necesaria la prctica de exmenes psicolgicos o para

clnicos complementarios.

27
 MDULO 5. HISTORIA CLINICA
EN SALUD MENTAL

APOYOS BIBLIOGRFICOS
Historia Clnica
1. Examen mental
http://158.49.57.27/Apuntes%20de%20Asignaturas/Psiquiatria/
http://www.monografias.com/trabajos11/hisclisiq/hisclisiq.shtml

2. Semiologa y entrevista
Historia clnica en psiquiatra. Semiologa psiquitrica
Hernndez Ribas, R; Crespo Blanco, JM; Menchn Magri, JM
Publicado en Medicine. 2003;08:5595-601. - vol.08 nm 104

3. Habilidades del examinador en el examen mental

http://www.sisbib.unmsm.edu.pe/bibvirtuallibros/cap4hlm

4. Historia clnica y exploracin en nios y adolescentes

http://www.centrelondres94.com/files/evaluacion_paidopsiquiatrica.pdf

5. Confidencialidad
http://www.femasam.org/pdf/Informes/Confidencialidad%20en%20la%20pr%E1ctica%20
psiqui%E1trica.pdf

6. Responsabilidad profesional
Revista Colombiana de Psiquiatra. V.36 N 2 Abril-Junio/2007
http://www.scielo.org.co/

7. Normatividad acerca de la historia clnica

http://www.minproteccionsocial.gov.co/

28