Journal Reading

Complications of hypospadias surgery: Experience in a tertiary

hospital of adeveloping country

DISUSUN OLEH:

Arie Suseno 1102010032

Miftahul Choir 1102010165

Siti Saradita 1102012283

PEMBIMBING:

dr. Firmansyah Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

RS. M. RIDWAN MEURAKSA JAKARTA

PERIODE 2016
 Komplikasi operasi hipospadia: Pengalaman di sebuah rumah sakit
tersier dari negara berkembang

ABSTRAK

Latar Belakang: Lebih dari 300 operasi yang berbeda telah dijelaskan untuk manajemen
hipospadia. Akhir-akhir ini, jumlah operasi yang digunakan di berbagai centre telah dikurangi
secara bertahap sesuai dengan prinsip-prinsip yang diperlukan dalam memastikan hasil kosmetik
dan fungsional yang lebih baik dengan komplikasi minimal. Tujuan dari artikel ini adalah untuk
meninjau berbagai jenis operasi yang digunakan dalam mengelola hipospadia di sebuah rumah
sakit tersier pada negara berkembang, untuk menganalisis komplikasi operasi dan mendiskusikan
faktor-faktor yang berkontribusi terhadap komplikasi. Bahan dan Metode: folder pasien, rekam
medik, dan catatan bangsal digunakan untuk mendapatkan informasi yang diperlukan. Usia
operasi, jenis hipospadia pada presentasi, jenis operasi yang dilakukan dan komplikasi dianalisis.
Hasil dan Kesimpulan: Dengan tiga jenis dari operasi, TIPU dan meatal advancement dan
glanulospaty (glanular, coronal, subcoronal, distal, midpenile), dan lateral berdasarkan lipatan
urethroplasty untuk hipospadia posterior (penis proksimal, penoscrotal, skrotum, perineum),
banyak hipospadia dikoreksi dengan tingkat komplikasi yang dapat diterima.

PENGANTAR

Lebih dari 300 operasi telah menjelaskan manajemen hipospadia. Baru-baru ini, dengan
pemahaman yang lebih baik tentang prinsip-prinsip dalam manajemen bedah hipospadia, operasi
lebih sedikit dilakukan untuk mengelola hipospadia di berbagai centre dengan tingkat komplikasi
yang diterima. Tubularised incised plate urethroplasty (TIPU) sekarang digunakan di sebagian
besar centre untuk manajemen hipospadia anterior (glanular, subcoronal, koronal, distal penis,
pertengahan penis) setelah dipopulerkan oleh Snodgrass. Operasi Mathieu digunakan di beberapa
centre untuk manajemen anterior hipospadia dan meatal advancement and glanuloplasty
incorporated (MAGPI) pada centre lain. Untuk hipospadia proksimal, berbagai macam metode
digunakan. Beberapa menggunakan metode dua tahap, yang lain menggunakan metode satu
tahap.
 Dalam jurnal ini, kita merivew metode yang digunakan dalam menejemen hipospadia
pada rumah sakit tersier di negara berkembang dan membahas faktor yang berkontribusi
terhadap komplikasi. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk meriview jenis operasi hipospadia
yang dilakukan di Paediatric Surgery Unit pada sebuah rumah sakit tersier di negara
berkembang, yaitu menganalisis hasil dan komplikasi operasi ini dan membahas faktor-faktor
yang berkontribusi dalam terjadinya komplikasi.

BAHAN DAN METODE

Folder pasien, rekam medik, dan catatan bangsal digunakan untuk memperoleh data yang
dibutuhkan. Usia, jenis hipospadia, jenis operasi yang dilakukan, komplikasi, dan hasil operasi
dianalisis selama periode 3 tahun (Januari 2011 sampai dengan Desember 2013).

HASIL

Seratus tujuh puluh tujuh operasi dilakukan selama periode ini dan 123 operasi dari
semua data yang dibutuhkan dapat dianalisis.

Jenis hipospadia, usia saat pembedahan dan tingkat keparahan chordee ditunjukkan pada
masing masing Figur 1-3. Tabel 1 menunjukkan jenis Operasi yang dilakukan untuk berbagai
jenis hipospadia. Figur 4-7 menunjukkan komplikasi setelah operasi, komplikasi setelah TIPU,
komplikasi setelah lateral based flap urethroplasty (LBFU) dan komplikasi setelah MAGPI.

DISKUSI

Berbagai jenis operasi telah dijelaskan dalam menejemen hipospadia. Alasan untuk
jumlah operasi yang besar ini adalah tidak ada operasi yang dikenal dapat memberikan hasil
yang baik pada semua jenis hipospadia. Akhir-akhir ini, dengan pengetahuan yang lebih tentang
faktor yang berkontribusi terhadap keberhasilan penyembuhan, jumlah operasi yang dilakukan
telah sangat berkurang di pusat-pusat yang berbeda. Sebagian besar centre menggunakan TIPU
untuk anterior hipospadia, dan beberapa menggunakan operasi Mathieu dan MAGPI. TIPU juga
digunakan untuk menejemen hipospadia proksimal. Pada centreini TIPUdigunakan di 80%
kasus. Jenis hipospadia yang dilakukan dengan TIPU termasuk anterior (83%) dan beberapa
hipospadia posterior (17%)
[Tabel 1]. Ini termasuk pasien dengan piring uretra yang tipis di antaranya paralel kulit uretra
yang piring termasuk dalam tubularisation tersebut. TIPU digunakan untuk hipospadia posterior
pada mereka yang memiliki chordee yang signifikan dan dengan itu diperlukan pembedahan
yang minimal pada koreksi lempeng uretra. Delapan belas pasien memiliki fistula urethro-kulit
[Gambar 5]. Di berbagai centre, komplikasi ini bervariasi antara 3% dan 33% bila dilakukan
untuk hipospadia distal. Tingkat fistula lebih tinggi bila TIPU dilakukan pada hipospadia
posterior hipospadia. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat fistula meliputi jenis hipospadia,
usia saat pembedahan, lebar plate uretra, jenis jahitan yang digunakan untuk urethroplasty,
teknik jahitan, penggunaan lapisan pelindung yang menutupi, dan penggunaan stent uretra.

Perlmutter et al. menunjukkan bahwa usia operasi antara 4 dan 6 bulan dihubungkan
dengan tingkat komplikasi yang lebih rendah. Pada centre ini hampir semua operasi yang
dilakukan setelah usia 6 bulan [Gambar 2]. Operasi pada usia lebih dini mungkin dapat
mengurangi komplikasi.
 Plate urethra yang sempit dan lebar ditunjukkan oleh Sarhan et al, dihubungkan dengan
tingkat komplikasi yang lebih tinggi. Pada centre ini bagian paralel kulit pada plate uretra yang
termasuk dalam tubularisation dengan hasil yang relative dapat diterima seperti tercatat oleh nilai
keseluruhan komplikasi. Abdel Moneim dan Ahmed serta Ulman et al. menunjukkan bahwa
teknik subkutikular memberikan sedikit komplikasi dibandingkan dengan melalui dan melalui
perbaikan. Pada centre ini, ukuran (6,0) atau (7,0) vicryl digunakan pad acara terputus dan
kontinue. Penggunaan perbaikan subkutikular mungkin dapat mengurangi tingkat komplikasi.

Djordjevic et al. menunjukkan pentingnya flap dartos dalam mengurangi tingkat fistula.
Dhua et al. pada studi comparison tidak menunjukkan perbedaan statistik dalam tingkat fistula
setelah membandingkan flap dartos dan tunica vaginalis flap meskipun tunika vagnalis flap lebih
baik. Safwat dkk. menunjukkan dalam studi perbandingan bahwa duble flap memberi komplikasi
yang lebih sedikit dibandingkan dengan flap tunggal. Pada centre ini, flap dartos membedah dari
bagian dorsal penis, ditahan dan bagian perut dibawa sebagai lapisan tunggal yang digunakan di
sebagian besar kasus sebagai lapisan pelindung. Hasil dapat meningkat dengan mengambil
teknik lapisan ganda. Observasi dilakukan setelah diseksi flap dartos dari dorsal kulit penis yang
nekrosis ujung distal dari dorsal kulit. Ujung distal secara konsisten dipotong untuk memastikan
vaskularisasi kulit baik untuk kulit penutup. Lainnya telah mengamati komplikasi ini dan
menyarankan bahwa diseksi teliti flap dartos dapat mengurangi komplikasi ini. Penggunaan flap
tunica vaginalis mungkin dilakukan, bagaimanapun, terlepas dari komplikasi sebagaimana
ditunjukkan oleh Dhua et al.

Penggunaan stent mempengaruhi tingkat komplikasi. Buson et al. menunjukkan

penurunan tingkat komplikasi dengan penggunaan stent uretra. Namun Leclair et al,
menunjukkan tidak ada peningkatan tingkat fistula dalam ketiadaan penggunaan stent uretra.
Demirbilek dan Atayurt menunjukkan penurunan tingkat komplikasi ketika suprapubic stent
digunakan sebagai pengganti stent uretra ditempatkan di kandung kemih. Arda membandingkan
uretra stenting dengan kateterisasi kandung kemih dan menunjukkan bahwa kateterisasikandung
kemih memberi lebih sedikit komplikasi. Radwan et al. menunjukkan bahwa kateter suprapubik
dalam kombinasi dengan uretral drain memberi komplikasi lebih sedikit. Bahan dasar stent
penting. stent lateks berhubungan dengan Reaksi terutama ketika digunakan untuk waktu yang
panjang. Pada centre ini, pada awalnya stent lateks yang digunakan tapi kemudian dirubah
menjadi silikon atau stent polivinil. Komplikasi terkait dengan penggunaan stent uretra termasuk
penyumbatan, dan hilangnya stent sebelum hari yang cukup untuk penyembuhan. Stent yang
tersumbat di menejemen dengan irigasi atau mengganti stent jika irigasi gagal. Beberapa pasien
mengeluhkan kejang kandung kemih meskipun menggunakan profilaksis oxybutynin
hidroklorida. Apakah penggunaan stent mengurangi tingkat komplikasi atau tidak belum dapat
dikonfirmasi secara universal.
 Observasi dilakukan pada penggunaan kulit tipis hanya pada proksimal meatus untuk
memulai tubularisasi yang dapat meningkatkan tingkat fistula. Ini menjadi praktek yang normal
pada saat ini untuk memotong bagian ini ke agar vaskularisasi proksimal kulit menjadi baik
walaupun kulit yang tipis diobservasi pada poin tersebut.

stenosis meatus adalah komplikasi penting dari TIPU. Komplikasi ini berkisar antara 0% dan
17% dalam berbagai penelitian. Faktor-faktor yang mempengaruhi tingkat stenosis termasuk,
menggores terlalu jauh ke ujung glans dan penggunaan stent uretra besar menyebabkan tekanan
pada meatus. Ukuran dari neo-meatus juga dapat berkontribusi untuk komplikasi ini sejak
penyembuhan selalu dikaitkan dengan beberapa penyempitan. Dalam studi hal ini , 3% dari
pasien memiliki stenosis meatus selama Studi periode [Gambar 5]. Dalam rangka untuk
memastikan ukuran meatus yang memadai, sayap glans dikembangkan sedemikian rupa untuk
memiliki flap panjang yang ditutup di garis tengah dengan rotasi dari flaps. Jahitan ditempatkan
antara sayap glans dan uretra yang ditempatkan di meatus setelah glanuloplasty, sebagai bagian
dari meatoplasty. Dilatasi setelah TIPU tidak dilakukan pasca operasi sebagai rutinitas, seperti
yang disarankan oleh Lorenzo dan Snodgrass. Sebuah usaha telah dilakukan untuk memastikan
bahwa ukuran meatus adalah 10 french. Ukuran dari stent yang digunakan adalah 6 atau 8 french
tergantung pada lebar pelat uretra. Ini adalah untuk memastikan tekanan minimal pada perbaikan
dan meatus. Itu yang tersisa di-situ selama 8 sampai 10 hari. Dilatasi disebutkan jika stenosis
terjadi. Kadang-kadang, meatoplasty diperlukan untuk mengkoreksi stenosis yang benar.
 Retraksi meatus adalah komplikasi lain yang terjadi setelah TIPU. Di pusat ini, ada 7%
Tingkat komplikasi [Gambar 5]. Hal ini biasanya berhubungan dengan rincian perbaikan
glanular. Faktor-faktor yang dikenal untuk berkontribusi untuk mendobrak adalah perbaikan
ketat dan tekanan dari stent uretra. Di pusat ini,sayap glans dikembangkan sedemikian rupa
untuk mengurangi ketegangan pada perbaikan. Untuk mencapai hal ini, flaps panjang yang
membedah dan membawa bersama-sama di garis tengah rotasi flaps. Hal ini, bagaimanapun,
ditemukan lebih sulit dalam pasien yang sudah disunat.

Faktor-faktor lain untuk mempengaruhi komplikasi adalah pencahayaan yang baik,

pengalaman ahli bedah, penggunaan pembesaran dan medan avaskular yang memastikan
visibilitas yang memadai. Di saat ini, tourniquet digunakan untuk memastikan medan avaskular
dan dirilis pada interval dari 30-45 menit seperti yang telah digunakan oleh orang lain. Ini adalah
yang kadang-kadang dikaitkan dengan hematoma pasca operasi. Sebuah sayatan kecil dibuat di
kulit untuk membuat jalan keluar dari darah dan hematoma dicegah setelah perbaikan.

LBFU telah digunakan oleh beberapa pakar untuk hipospadia posterior. Di beberapa
tindakan, operasi dua tahap digunakan untuk posterior hipospadia sementara di lain satu metode
tahap yang digunakan. Berbagai jenis operasi yang digunakan menunjukkan kurangnya hasil
yang memuaskan dalam semua kasus. Di satu sisi, LBFU digunakan untuk pasien dimana diseksi
dari pelat uretra diperlukan untuk memperbaiki chordee [Tabel 1]. Hal ini memiliki keuntungan
bahwa flap diciptakan dalam kontinuitas dengan meatus asli dan panjang variabel dapat
diperoleh tergantung pada keperluan. Setelah diseksi dari pelat uretra, flap dibesarkan secara
berkesinambungan dengan meatus dan terus lateral di sepanjang batang penis ke preputium.hasil
ini dalam satu anastomosis utama di meatus dibandingkan dari dua anastomosis. Sebuah dartos
penutup dari lateral merupakan aspek yang mempertahankan suplai darah. Sebuah lapisan
pelindung dari dartos diperoleh baik dari flap ini, daerah skrotum atau tunika vaginalis. Hadidi
telah cukup berhasil menggunakan metode ini. Prosedur ini digunakan pada beberapa pasien
dengan hipospadia glanular dengan Chordee berat tapi kebanyakan pada mereka dengan
hipospadia posterior [Tabel 1]. Mereka merupakan 11% dari operasi yang dilakukan.Ini awalnya
dilakukan sebagai prosedur dua tahap tapi kemudian, sebagai prosedur satu tahap ketika disadari
bahwa komplikasi yang tidak perlu dikurangi dengan melakukan operasi dalam dua-tahap.
Operasi kedua dilakukan jika dan ketika komplikasi terjadi.
 Komplikasi yang paling umum mencatat selama periode ini adalah fistula urethro-kulit
[Gambar 6] (29%). Ini kadang-kadang dikaitkan dengan stenosis meatus tapi tidak dalam semua
kasus. Ini, ketika dikoreksi menghasilkan Hasil maksimum untuk dua operasi hipospadia
posterior.MAGPI digunakan untuk beberapa hipospadia distal [Tabel 1]. Hal ini digunakan
terutama di hipospadia glanular ketika merasa bahwa meatus asli bisa dengan mudah terjangkau
dengan ujung penis.Hal ini telah berhasil digunakan untuk oprasi anterior hipospadia oleh
Duckett. tingkat komplikasi Nya sangat rendah. Dia menekankan pentingnya sebuah uretra
elastis dalam mengurangi tingkat komplikasi. Yang relatif tinggi Tingkat komplikasi [Gambar 7]
dari 20% di tengah ini mungkin terkait dengan pemilihan pasien dengan uretra relative kurang
elastis. pemilihan pasien yang lebih baik mungkin membantu mengurangi komplikasi ini.

RINGKASAN

Operasi hipospadia tetap menantang dan terus dihubungkan dengan sejumlah komplikasi.
Meskipun sejumlah besar operasi yang tersedia, salah satu mungkin berhasil mengelola pasien
dengan beberapa operasi yang dipilih dengan baik di negara berkembang. hati-hati memilih
pasien dan memperhatikan faktor-faktor teknis rinci dapat membantu mengurangi tingkat
komplikasi. TIPU tetap menjadi pilihan yang sangat baik untuk sebagian besar pasien dengan
anterior hipospadia. LBFU adalah pilihan yang dapat digunakan untuk hipospadia posterior
dengan tingkat komplikasi yang dapat diterima.