BED SIDE TEACHING (BST)

OTITIS MEDIA KRONIKA STADIUM PERFORASI

AURIKULARIS SINISTRA

Disusun oleh:
Kelompok 3/Angkatan 2012
Dzikri Fauzan Hilmi 12100116267
Putriayu P. 12100116
Robbani Istiqomah 12100116300

Preseptor:
, dr., SpTHT-KL

SMF ILMU THT-KL

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER (P3D)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAMBANDUNG
RUMAH SAKIT AL ISLAM BANDUNG
2017
IDENTITAS PASIEN

Nama : By. MA

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 10 bulan

Alamat : Perumahan Vila Ilhami

Tanggal Pemeriksaan : 29 Mei 2017

ANAMNESIS

Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga sebelah kiri

Anamnesis Khusus :

Pasien datang dibawa oleh orangtuanya ke poliklinik THT RSAI dengan

keluhan keluarnya cairan dari telinga kiri sejak 2 hari SMRS. Cairan yang keluar
berjumlah banyak, berwarna putih dan kental. Keluhan diawali dengan pasien
tampak gelisah, rewel, sulit tidur dan sering menangis seperti kesakitan beberapa
hari sebelumnya.

Keluhan disertai pilek sejak 5 hari sebelumnya. Cairan keluar dari hidung
berjumlah banyak, berwarna bening dan encer.

Keluhan tidak disertai batuk dan demam. Keluhan tidak disertai sesak
napas dan suara mengi saat bernapas. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat
trauma dan operasi bagian telinga. Ibu pasien menyangkal pernah mengorek-
ngorek telinga anaknya. Ibu pasien mengaku anaknya tidak pernah mengalami
kemasukan air ke telinga.

Pasien memiliki riwayat sering mengalami batuk dan pilek sejak 2 bulan

yang lalu. Pasien juga sering bersin terutama saat cuaca dingin dan banyak debu.

2
Keluhan untuk telinganya baru pertama kali dialami dan belum pernah diobati

sebelumnya, ibu pasien hanya memberi obat batuk dan pilek tetapi tidak

mengingat nama obatnya. Anggota keluarga pasien tidak ada yang memiliki

riwayat yang sama dengan pasien, tetapi ada anggota keluarga yang memiliki

riwayat asma sejak kecil, yaitu ibu pasien. Pasien tidak memiliki riwayat alergi

obat.

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Tampak sakit ringan, kooperatif
Kesadaran : kompos mentis
Tanda vital :
Tekanan darah : 120/90 mmHg
Nadi : 110 kali/menit, reguler, isi cukup
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu : 36,9 C
Berat Badan : 10 Kg

Status Generalis
Kepala : Mata : -konjungtiva tidak anemis
-sklera tidak ikterik
Leher : KGB tidak teraba membesar
Dada : Bentuk dan gerak simetris
Pulmo : sonor, VBS kiri=kanan
Cor : S1 S2 murni reguler
Abdomen : Tidak dilakukan
Ekstremitas : Tidak dilakukan

3
Status Lokalis Telinga
Bagian Kelainan Auris
Dextra Sinistra

Preaurikula Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Radang & tumor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Trauma Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fistula Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nyeri tekan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Aurikula Kelainan Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Radang Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tumor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Trauma Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Deformitas Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Nyeri Tekan Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Retroaurikula Radang Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Tumor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Sikatriks Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Fistula Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Meatus Kelainan Kongenital Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Akustikus Kulit Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Eksterna Sekret Tidak Ada Ada, berwarna
putih
Serumen Tidak ada (mukoid)
Edema Tidak ada Tidak ada
Granulasi Tidak ada Ada
Kolesteatoma Tidak ada Tidak ada

4
Membran Warna Putih keabuan Putih keabuan
Timpani Intak Intak Perforasi
Refleks cahaya - +

Hidung
Pemeriksaan Nasal

Dextra Sinistra

Keadaan Bentuk & ukuran Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Luar
Rhinoskopi Mukosa Edema , pucat Edema , pucat
Anterior Sekret Mukoid Mukoid
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Inferior Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan
Septum deviasi Tidak ada Tidak ada
Polip/tumor tidak ada tidak ada
Pasase udara + +

Rhinoskopi Mukosa Sulit dinilai

Posterior Choana Sulit dinilai
Sekret Sulit dinilai
Torus Tubarius Sulit dinilai
FossaRosenmuller Sulit dinilai

Mulut dan Orofaring

5
Bagian Kelainan Keterangan

Mulut Mukosa mulut Tidak ada kelainan

Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tidak ada kelainan
Gigi geligi Dalam batas normal
Uvula Simetris
Halitosis Tidak ada

Tonsil Mukosa Tidak ada kelainan

Besar T1/T1
Kripta Tidak melebar/Tidak melebar
Detritus Tidak ada
Perlengketan Tidak ada
Faring Mukosa Sulit dinilai
Granula Sulit dinilai
Post nasal drip Sulit dinilai

Sinus Paranasal
- Inspeksi:
sinus frontalis tidak membengkak
Sinus maksilaris tidak membengkak
- Palpasi:
Sulit dinilai

Maksilofasial
Bentuk : simetris
Parese N.Kranialis VII: Sulit dinilai

Leher
KGB : Tidak terdapat pembesaran KGB
Abcess : Tidak ada kelainan

Tes Pendengaran

6
Uji Rinne : Tidak dilakukan
Uji Weber : Tidak dilakukan
Uji Schwabach : Tidak dilakukan

Resume
Seorang pasien datang dengan keluhan telinga kanan terasa penuh air,

dirasakan sejak 2 bulan yang lalu dan terus menerus.Keluhan disertai dengan

penurunan pendengaran, denging yang dirasakan hilang-timbul dan hidung kanan

sedikit tersumbat. Pasien memiliki kebiasaan mengorek-ngorek kupingnya dengan

peniti kurang lebih 2 bulan sekali, riwayat penyakit stroke ringan dan alergi

sehingga rutin mengkonsumsi obat deksametason. Pasien sudah mengobati

keluhan telinganya dengan obat tetes telinga yang dibeli sendiri di apotek, namun

keluhan tidak membaik.

Pada pemeriksaan fisik ditemukan secret mukoid dan perforasi membran

timpani pada telinga kiri. Ditemukan pula mukosa yang edema, pucat dan secret

mukoid pada kedua hidung.

Diagnosis Banding:

-Otitis media akut stadium perforasi aurikular sinistra e.c rhinitis subakut e.c
susp.alergi

-Otitis media akut stadium supurasi aurikular sinistra e.c rhinitis subakut e.c susp.
alergi

Usulan Pemeriksaan:

-Pemeriksaan darah rutin, diff count, IgE

7
-Skin prick test

-Kultus sekret telinga dan uji resistensi bakteri

Diagnosa Kerja:

-Otitis media akut stadium perforasi aurikular sinistra e.c rhinitis subakut e.c
susp.alergi

Penatalaksanaan:

Umum:

-Edukasi mengenai;

penyakit pasien, pecentus penyakit, perjalanan penyakit, pengobatan penyakit, dan

pencegahan penyakit yaitu dengan menghindari pencetus alergi (debu dan dingin),
asupan gizi yang baik, meningkatkan higienitas, dan menghindari masuknya air ke
dalam telinga, serta rutin kontrol ke dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorok
(THT)

-Pro rujuk dokter spesialis Telinga Hidung Tenggorok (THT)

Khusus:

-Antibiotik: Ampisilin 500-1000 mg/ hari dibagi 4 dosis (4 dd 1 cth selama 14

hari)

-Dekongestan: Pseudoephedrine 1 dd 1 cth (selama 5 hari)

-Antihistamin: Cetrizine 10 mg/ hari (1 dd cth selama 5 hari)

-H202 3% 3x4 gtt selama 5 hari

Prognosis:

Quo ad vitam: ad bonam

Quo ad fungsionam: dubia ad bonam

8
Quo ad sanationam: dubia ad bonam