SURAT TAUKIL WALI / KUASA WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini saya selaku orang tua/Wali dari anak kandung saya yang bernama
Binti . akan menikah dengan
Bin . Karena kondisi kesehatan saya
yang sangat tidak memungkinkan untuk hadir, maka saya
mewakilkan/menguasakan pernikahan anak saya tersebut kepada anak kandung
saya juga yang bernama :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Agama : Islam
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Kuasa ini, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta,
Yang Mewakilkan Yang menerima wakil

( ) ( )

Mengetahui,
Kepala Kantor Urusan Agama
Kecamatan Penjaringan