1. Kolom identitas pasien Nama lengkap Tulis nama lengkap pasien yang mendapatkan pengobatan di RSSM sesuai dengan kartu identitas pasien. No. RM Tulis nomor register rekam medis pasien Jenis Kelamin Tulis jenis kelamin pasien Tanggal lahir/Umur Tulis tanggal lahir, bulan, dan tahun lahir pasien. Tulis umur pasien dalam satuan tahun. APabila umur pasien kurang dari 1 tahun, ditulis dalam bulan dan sertakan satuannya. Contoh: Apabila kurang dari 1 tahun ditulis berapa bulan Apabila umur pasien lebih dari 6 tahun maka ditulis 6 tahun berapa bulan 2. Riwayat alergi Tanggal Tulis tanggal terjadinya reaksinya alergi Jenis Tulis penyebab reaksi alergi pada pasien, misal obat-obatan tertentu atau jenis makanan tertentu. 3. Riwayat pembedahan/rawat inap Tanggal Tulis tanggal pasien menjalani pembedahan /opname Jenis Tulis jenis operasi yang pernah dilakukan pada pasien dan rawat inap sebelumnya 4. Kolom ringkasan rawat jalan Tanggal Tulis tanggal pasien datang berobat ke poliklinik/IGD Klinik Tulis poliklinik/IGD Diagnosa*) Tulis diagnosis pasien Terapi*) Tulis terapi yang diberikan kepada pasien Nama dan paraf Stempel dokter beserta tandatangan