Anda di halaman 1dari 2

BERITA ACARA SERAH BARANG BUKTI

Nomor : 354 /DIR/11 - X 2016.

Pada hari ini tanggal ..2016, Jam .Wita, bertempat di Rumah Sakit Suaka Insan
Banjarmasin.

Nama : Dr. dr. A. J. Djohan, MM, FIAS.

Jabatan : Direktur RS Suaka Insan.

Al amat : RS Suaka Insan. Jl. Jafri Zam-Zam No. 60 Banjarmasin.

Telah menyerahkan barang bukti berupa :

1. Satu buah senjata tajam berupa anak sumpit.

Kepada ;

Nama : Istihar, SH.

Pangkat : Bripka.

Jabatan : BA Polsek Banjarmasin Barat. Banjarmasin.

Al amat : Jl. Ir. PHM Noor Banjarmasin.

Nomor Anggota : NRP 79101125.

No.Surat Tugas/Perintah : ..

No. Telpon/HP : 0821 5388 8977.

Barang tersebut diatas merupakan barang bukti yang diperoleh dari pasien :

Nama : Tn. M. Arakis Akbar,

Umur : 17 Tahun.

No. RM : 24 07 42.

Al amat : Jl. Tembus Mantuil. Komp. Wengga Indah Banjarmasin.

Dokter yang mengoperasi dan merawat : dr. Alfan Arief, SpB, Sp.BTKV

Demikian Berita Acara serah Barang Bukti dibuat dengan sebenarnya

Yang menerima, Banjarmasin, ..2016.

Yang menyerahkan,

ISTIHAR, SH. Dr. dr. A.J. Djohan, MM, FIAS.


Direktur

Anda mungkin juga menyukai