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HISTORIA CLÍNICA (Nro.

Cama)

I. ECTOSCOPÍA.-

II. ANAMNESIS.-

1. FILIACIÓN

- Apellidos y nombres:
- Sexo:
- Edad:
- Estado Civil:
- Raza:
- Idioma:
- Religión:
- Viajes:
- Ocupación actual:
- Grado de instrucción:
- Lugar de nacimiento:
- Lugar de procedencia:
- Domicilio:
- Persona responsable:
- Modalidad de ingreso:
- Fecha de ingreso:
- Fecha de Historia Clínica:
- Establecimiento de referencia:
- Informante:
- Información confiable:
- Motivo de ingreso:

2. ENFERMEDAD ACTUAL

- Tiempo de enfermedad:
- Forma de inicio:
- Curso:
- Síntomas y signos principales:
- Relato cronológico:

3. FUNCIONES BIOLÓGICAS

- Sueño:
- Apetito:
- Sed:
- Orina:
- Deposiciones:

4. ANTECEDENTES

A. Personales.-

a. Generales:

- Vivienda:
o Tipo de Construcción:
o Servicios básicos:
o Número de habitaciones:
o Número de habitantes:
o Crianza de animales domésticos:
- Alimentación:
- Vestimenta:
- Hábitos nocivos:
- Inmunizaciones:
- Transfusiones sanguíneas:

b. Fisiológicos:

- Prenatales:
- Natales:
- Lactancia y ablactancia:
- Desarrollo psicomotor:
- Primera relación sexual:
- Última relación sexual:
- Tipo de relación:
- Número de parejas:
- Fecha de última regla:

c. Patológicos:

- Enfermedades - Brucelosis:
anteriores: - Hepatitis:
- Hospitalizaciones: - Parasitosis:
- Intervenciones - Enfermedades congénitas
quirúrgicas: y/o hereditarias:
- Alergias - Otros:
- Diabetes mellitus: - Paludismo:
- HTA: - TBC:
- IMA: - Síntomas respiratorios:
Dislipidemia: - ITU:
- Fiebre tifoidea: - ETS:
- Cáncer: - Enfermedades
- Convulsiones: Psiquiátricas:
- Tratamiento:

B. Familiares.-

- Padre:
- Madre:
- Hermanos:
- Cónyuge:
- Hijos:

III. REVISIÓN ANAMNÉSICA POR APARATOS Y SISTEMAS (RASA).-

1. APARATO RESPIRATORIO
- Tos ( )
- Expectoración ( )
- Presencia de sangre después de toser ( )
- Disnea ( )
- Dolor toráxico ( )

2. APARATO CARDIOVASCULAR
- Disnea ( )
- Palpitaciones ( )
- Dolor precordial ( )
- Edema ( )
- Dolor de piernas ( )

3. APARATO DIGESTIVO

- Disfagia ( )
- Nauseas ( )
- Vómitos ( )
- Gases ( )
- Diarreas ( )
- Estreñimiento ( )
- Dolor abdominal ( )

4. APARATO UROGENITAL

- Dolor en región lumbar:


- Ardor al miccionar:

5. APARATO LOCOMOTOR

- Dificultad para caminar ( )


- Dolor en articulación ( )

6. SISTEMA NERVIOSO

- Cefalea ( )
- Adormecimiento de miembros ( )
- Temblor ( )
- Mareos ( )
- Síncope ( )
- Convulsiones ( )

IV. EXAMEN FÍSICO GENERAL.-

T: FC: FR: Pulso:


PA: Peso: Talla:

1. ASPECTO GENERAL

2. PIEL Y FANERAS

A. Piel:

B. Uñas:
- Miembros superiores:
- Miembros inferiores:

C. Pelos:

D. TCSC:

E. Aparato locomotor:

F. Sistema linfático:

V. EXAMEN FÍSICO REGIONAL.-

1. CABEZA
- Cráneo:
- Cuero cabelludo:
- Frente:
- Región orbitaria:
o Cejas:
o Párpados:
o Pestañas:
o Globo ocular:
o Iris:
o Esclerótica:
- Región nasal:
- Región auricular:
- Región orofaríngea:
o Labios:
o Mucosa bucal:
o Encías:
o Dientes:
o Lengua:

2. CUELLO

3. TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO

4. APARATO CARDIOVASCULAR

5. ABDOMEN

6. NEUROLÓGICA

VI. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA.-

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VII. PLAN DE TRABAJO.-

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VIII. COMENTARIO.-

IX. CONCLUSIÓN.-
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