KONDISI RUMAH MENURUT PUSKESMAS .............................

DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN.
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)
JML
JUMLAH JENIS RUMAH
NO DESA/KELURAHAN PENDUD JML. DSN,RT,RW. JML TOTAL
KK
UK P SP PP
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
..
Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
P : Dinding Papan Kepala Puskesmas
SP : Semi Permanen
PP : Permanen/Tembok
...........................
MBI TAHUN 20

% YANG TINGKAT RESIKO RUMAH

JML RUMAH DIPERIKSA
DIPERIKSA Tinggi Sedang Rendah
8 9 10 11 12

Koordinator Kesling.
 KONDISI SARANA SANITASI DASAR (JAMBAN) MENURUT PUSKESMAS..........
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)

JENIS JAMBAN
JML
NO DESA/KELURAHAN JML KK JML.DSN,RT,RW. JML RUMAH
PENDUDUK
C CP L
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
C : Cemplung Kepala Puskesmas
CP : Cemplung dengan Plensengan
L : Leher angsa
LP : Leher angsa dengan plensengan
LST Leher angsa dengan septik tank
RUT PUSKESMAS..................................
SI JAMBI TAHUN 20

JML
JENIS JAMBAN RUMAH TINGKAT RESIKO JAMBAN
JML TOTAL DIPERIK
Tinggi Sedang Rendah
LP LST SA
10 11 12 13 14 15 16

Koordinator Kesling.
 KONDISI SARANA SANITASI (SPAL) MENURUT PUSKESMAS..........................
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN.
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)
JML JENIS SPAL
NO DESA/KELURAHAN JML.DSN,RT,RW. PENDUD JML KK JML RUMAH
UK KTP KDP TTP
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
KTP : Terbuka Tanpa Peresapan Kepala Puskesmas
KDP : Terbuka dengan Peresapan
TTP : Tertutup tanpa Peresapan
TDP : Tertutup dengan Peresapan
SKESMAS..............................
AMBI TAHUN 20

JML
NIS SPAL RUMAH TINGKAT RESIKO SPAL
JML TOTAL DIPERIK
TDP SA Tinggi Sedang Rendah

10 11 12 13 14 15

Koordinator Kesling.
 KONDISI SARANA SANITASI (SAMPAH) MENURUT PUSKESMAS................................
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PERIODE WAKTU : (Triwulan I,II,III,IV)

SAMPAH
JML
NO DESA/KELURAHAN JML.DSN,RT,RW. JML KK JML RUMAH
PENDUDUK
G TTb TTt
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Keterangan : Mengetahui :
G : Tanah Galian Kepala Puskesmas
TTb : Tong/Bak/Kotak Terbuka
TTt : Tong/Bak/Kotak Tertutup
SKESMAS................................
MBI TAHUN 20

JML
RUMAH TINGKAT RESIKO SAMPAH
JML TOTAL DIPERIK
Tinggi Sedang Rendah
SA
10 11 12 13 14

Koordinator Kesling.
KONDISI TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH SEMENTARA (TPS) MENURUT PUSKESMAS............
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN
PERIODE WAKTU :Semester ( I,II )

JML TPS KONDISI

NO DESA/KELURAHAN JML TPS
DIAWASI MS TMS
1 2 3 4 5 6

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
..
Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kesling.
 KONDISI TEMPAT PENGUMPULAN SAMPAH AKHIR (TPA)
DI KABUPATEN MERANGIN, PROVINSI JAMBI TAHUN 20

PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA :MERANGIN
PERIODE :Semester ( I,II )

METODE PENGOLAHAN TPA KONDISI

NO
SAMPAH JUMLAH DIAWASI MS TMS
1 2 3 4 5 6
1 Open Dumping

2 Control Landfill

3 Sanitarian Landfill

4 Insenerator/pembkaran
tertutup

Jumlah

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Koordinator Kesling.
 DATA KOMULATIF SARANA AIR BERSIH (SAB)
MENURUT PUSKESMAS, TAHUN 20
PUSKESMAS :
KABUPATEN/KOTA : MERANGIN.
PERIODE WAKTU : (Triwulan ; I, II, III, IV)* 20

JUMLAH JUMLAH DAN JENIS SARANA AIR BERSI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI
PENDUDUK

PERPIPAAN

LEDENG

SPT dk

SPT Dl
NO DESA/KEL.

RUMAH

SGL
1 2 3 4 KK
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

JUMLAH
Keterangan : Perpipaan; termasuk sambungan rumah, ledeng (PDAM), terminal air (TA), hidran Umum (HU), perlindungan mata air

SPT dl ; Sumur Pompa Tangan dalam dan SPT dk; Sumur Pompa Tangan dangkal, termasuk juga SGL tertutup dengan m

SGL ; Sumur gali terbuka dengan menggunakan tali, timba dan katrol.

PAH ; Penampungan air hujan yang menggunakan tangki atau bak penampungan air.
Lainnya ; jenis sarana air bersih yang digunakan selain daripada yang telah dijelaskan.
* : diisi sesuai dengan triwulan tahun ybs.
Periode waktu: Tahun 2008 berlalu (Selama 1 tahun) dan Tahun 2009 dst (dilaporkan per semester)
BERSIH (SAB)
HUN 20

ENIS SARANA AIR BERSIH

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI

RUMAH TERLAYANI
LAINNYA
TA/HU

KET.
PMA
PAH

16 17 18 19 20 21 22 23 24

(HU), perlindungan mata air (PMA) dengan perpipaan.

k juga SGL tertutup dengan menggunakan pompa/mesin dan...

sumur bor. 20

( ..)
NIP.
 PERSENTASE SARANA PENDIDIKAN DAN PERKANTORAN DIBINA KESEHATAN LINGKUNGANNYA
PUSKESMAS
TAHUN

SARAN PENDIDIKAN DAN PERKANTORAN

NO DESA/KEL. SD PERKANTORAN INSTITUSI LAIN
YG ADA DIBINA % MMS % YG ADA DIBINA % MMS % YG ADA

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Jumlah

Mengetahui : .., ...., 20

Kepala Puskesmas Petugas Sanitasi Puskesmas

____________________
Nip.
N LINGKUNGANNYA

RAN
INSTITUSI LAIN
DIBINA % MMS %

., ...., 20

______________