Tingkat ketidaknyamanan : 2109

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Nyeri 1 2 3 4 5
Cemas 1 2 3 4 5
Mendesah 1 2 3 4 5
Memukul 1 2 3 4 5
Stres 1 2 3 4 5
Rasa takut 1 2 3 4 5
Depresi 1 2 3 4 5
Halusinasi 1 2 3 4 5
Delusi 1 2 3 4 5
Pikiran bersifat paranoid 1 2 3 4 5
Prilaku absesif kompulsif 1 2 3 4 5
Hiperaktivitas 1 2 3 4 5
Tidak dapat beristirahat 1 3 4 5
Sindrom restlees legs (kondisi dimana tubuh 1 2 3 4 5
tidak merasa nyaman baik dalam keadaan
duduk maupun berdiri
Rasa gatal 1 2 3 4 5
Otot pegal 1 2 4 5
Meringis 1 2 4 5
Ketegangan wajah 1 2 4 5
Nyeri lepas 1 2 4 5
Menyentak 1 2 4 5
Posisi tubuh yang buruk 1 2 4 5
Sesak nafas 1 2 4 5
Merasa kesulitan bernafas 1 2 4 5
Kehilangan nafsu makan 1 2 4 5
Menggigil 1 2 4 5
Hipotermia 1 2 4 5
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Kontinensia usus 1 2 3 4 5
Konstipasi 1 2 3 4 5
Inkontinensia urin 1 2 3 4 5
Ketidak mampuan untuk berkomunikasi 1 2 3 4 5

Pikiran bunuh diri 1 2 3 4 5

Kehilangan keyakinan 1 2 3 4 5
Merasa ditinggalkan [secara] spiritual 1 2 3 4 5
Status nutrisi: asupan makanan & cairan : 1008

Skala outcome keseluruhan Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya

adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat
1 2 3 4 5

Indicator :
Asupan makanan secara oral 1 2 3 4 5
Asupan makanan secara tube feeding 1 2 3 4 5
Asupan cairan secara oral 1 2 3 4 5
Asupan cairan intravena 1 2 3 4 5
Asupan nutrisi parental 1 2 3 4 5
 Kontrol gejala : 1404

Skala outcome keseluruhan Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

pernah menunjukan kadang menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
1 2 3 4 5

Indikator :
Memantau munculnya gejala 1 2 3 4 5
Memantau lama bertahannya gejala 1 2 3 4 5
Memantau keparahan gejala 1 2 3 4 5
Memantau variasi gejala 1 2 3 4 5
Melkukan tindakan tindakan 1 2 3 4 5
pencegahan
Melakukan tindakan untuk 1 2 3 4 5
mengurangi gejala
Mendapatkan perawatan kesehatan 1 2 3 4 5
ketika gejala yang berbahaya
muncul
Menggunakan sumber sumber yang 1 2 3 4 5
tersedia
Menggunakan buku harian untuk 1 2 3 4 5
memantau gejala dari waktu ke
waktu
Melaporkan gejala yang dapat 1 2 3 4 5
dilaporkan
Kadar glukosa darah : 2300

Skala outcome keseluruhan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

berat dari yang sedang ringan ada
kisaran cukup dari sedang deviasi
normal besar dari kisaran dari dari
kisarn normal kisaran kisaran
normal normal normal
1 2 3 4 5

Indikator :
Glukosa darah 1 2 3 4 5
Hemoglobin glikosilat 1 2 3 4 5
Fruktosamin 1 2 3 4 5
Urin glukosa 1 2 3 4 5
Urin keton 1 2 3 4 5

keparahan hiperglikemia : 2111

berat Cukup Sedang Ringan Tidak

berat ada
Indicator : 1 2 3 4 5

Peningkatan urin output 1 2 3 4 5

Peningkatan haus 1 2 3 4 5
Lapar berlebihan 1 2 3 4 5
Malaise 1 2 3 4 5
Kelelahan 1 2 3 4 5
Sakit kepala 1 2 3 4 5
Pandangan kabur 1 2 3 4 5

Kehilangan berat badan yang tidak bisa 1 2 3 4 5

dijelaskan
Kehilangan nafsu makan 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Mulut kering 1 2 3 4 5
Nafas bau buah 1 2 3 4 5
Infeksi jamur 1 2 3 4 5
Gangguan elektrolit 1 2 3 4 5
Gangguan konsentrasi 1 2 3 4 5
Perubahan status mental 1 2 3 4 5
Peningkatan gluksa darah 1 2 3 4 5
Peningkatan AIC 1 2 3 4 5

partisipasi dalam latihan : 1633

Skala outcome keseluruhan Tidak Jarang Kadang- Sering Secara

pernah menunjukan kadang menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
1 2 3 4 5

Indikator :
Mendefinisikan pilihan yang 1 2 3 4 5
tersedia
Menentukan pilihan yang 1 2 3 4 5
diharapkan terkait dengan outcome
kesehatan
Identifikasi prioritas outcome 1 2 3 4 5
kesehatan
Identifikasi hambatan untuk 1 2 3 4 5
mencapai outcome yang diinginkan
Menggunakan tekhnik 1 2 3 4 5
penyelesaian masalah untuk
mencapai outcome yang diinginkan
Menyampaikan niat untuk 1 2 3 4 5
bertindak terkait dengan keputusan
Identifikasi dukungan yang tersedia 1 2 3 4 5
untuk mencapai outcome yang
dinginkan
Monitor hambatan untuk mencapai 1 2 3 4 5
outcome
Mengevaluasi kepuasan dengan 1 2 3 4 5
outcome perawatan kesehatan

Pengetahuan menegemen diabetes : 1820

Skala outcome keseluruhan Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Ppengetahuan Pengetahuan

pengetahuan terbatas sedang banyak sangat
banyak
1 2 3 4 5

Indikator :
Factor factor dan factor yang 1 2 3 4 5
berkontribusi
Tanda dan gejala awal penyakit 1 2 3 4 5
Peran diet dalam mengontrol 1 2 3 4 5
kadar glukosa darah
Rencana makan yang dianjurkan 1 2 3 4 5
Strategi untuk meningkatkan 1 2 3 4 5
kepatuahan diet
Peran olahraga dalam 1 2 3 4 5
mengontrol glukosa darah
Peran tidur dalam mengontrol 1 2 3 4 5
glukosa darah
Hiperglikimia dan gejala terkait 1 2 3 4 5
Pencegahan hiperglikemia 1 2 3 4 5
Prosedur yang harus diikuti 1 2 3 4 5
dalam mengobati hieperglikemia
Hipoglikemia dan gejala terkait 1 2 3 4 5
Pencegahan hipoglikemia 1 2 3 4 5
Prosedur yang harus diikuti 1 2 3 4 5
dalam memgikuti hipoglikemia
Pentingnya dalam menjaga kadar 1 2 3 4 5
glukosa darah darah dalam
kisaran target
Dampak penyakit akut pada 1 2 3 4 5
kadar glukosa darah
Bagaimana menggunakan 1 2 3 4 5
peralatan untuk pemantauan
Tindakan yang diambil dalam 1 2 3 4 5
mengatasi kadar glukosa darah
Resep rejimen insulin 1 2 3 4 5
Penggunaan insulin yang benar 1 2 3 4 5
Teknik yang tepat untuk 1 2 3 4 5
mengambil dan mengelola
insulin
Rencana untuk rotasi tempat 1 2 3 4 5
injeksi
Onset, puncak dan durasi insulin 1 2 3 4 5
yang diresepkan
Pembuangan jarum suntik dan 1 2 3 4 5
jarum dengan tepat
Rejimen obat obat oral yang 1 2 3 4 5
diresepkan
Penggunaan yang benar dari obat 1 2 3 4 5
yang yang dibesarkan
Penggunaan obat obat n1on 1 2 3 4 5
resep dengan benar
Penyimpanan obat yang tepat 1 2 3 4 5
Efek trapeutik obat 1 2 3 4 5
Efek samping obat 1 2 3 4 5
 Efek lanjut obat 1 2 3 4 5
Tahu kapan untuk mendapatkan 1 2 3 4 5
bantuan dari seseorang
professional kesehatan
Prosedur pengujian keton urin 1 2 3 4 5
yang benar
Pentingnya pemeriksaan dilatasi 1 2 3 4 5
mata dan pengujian penglihatan
oleh dokter mata
Praktik pencegahan perawatan 1 2 3 4 5
kaki
Sumber informasi terpercaya 1 2 3 4 5
terkait diabetes
Manfaat menegemen penyakit 1 2 3 4 5

status nutrisi asupan makanan dan cairan : 1008

Skala outcome keseluruhan Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya

adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat
1 2 3 4 5

Indicator :
Asupan makanan secara oral 1 2 3 4 5
Asupan makanan secara tube feeding 1 2 3 4 5
Asupan cairan secara oral 1 2 3 4 5
Asupan cairan intravena 1 2 3 4 5
Asupan nutrisi parental 1 2 3 4 5
 status nutrisi: asupan nutrisi : 1009

Skala outcome keseluruhan Tidak Sedikit Cukup Sebagian Sepenuhnya

adekuat adekuat adekuat besar adekuat
adekuat
1 2 3 4 5
a.
Indicator :
Asupan kalori 1 2 3 4 5
Asupan
b. protein 1 2 3 4 5
Asupan lemak 1 2 3 4 5
Asupan karbohidrat 1 2 3 4 5
Asupan serat 1 2 3 4 5
Asupan vitamin 1 2 3 4 5
Asupan mineral 1 2 3 4 5
Asupan zat besi 1 2 3 4 5
Asupan kalsium 1 2 3 4 5
Asupan natrium 1 2 3 4 5
Status nutrisi- 1004

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang menyimpang
dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang dari rentang
normal normal normal normal normal
1 2 3 4 5

Indicator :
Asupan gizi 1 2 3 4 5
Asupan makanan 1 2 3 4 5
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Energy 1 2 3 4 5
Rasio berat badan /tinggi badan 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Asupan natrium 1 2 3 4 5
 kebugaran fisik : 2004

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Kekuatan otot 1 2 3 4 5
Katahanan otot 1 2 3 4 5
Fleksibelitas sendi 1 2 3 4 5
Kinerja aktivitas fisik 1 2 3 4 5
Kinerja latihan rutin 1 2 3 4 5
Fungsi kardiovaskuler 1 2 3 4 5
Fungsi pernafasan 1 2 3 4 5
Kebugaran aerobic 1 2 3 4 5
Indeks masa tubuh 1 2 3 4 5
Rasio pinggang ke panggul 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Target denyut jantung sselama latihan 1 2 3 4 5
Denyut jantung saat istirahat 1 3 4 5

Keseimbangan cairan : 0601

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan vena sentral 1 2 3 4 5
Tekanan baji paru paru 1 2 3 4 5
Denyut perifer 1 2 3 4 5
Keseimbangan intake dan output dalam 24 1 2 3 4 5
jam
Berat dan stabil 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Kelembaban membrane 1 2 3 4 5
Serum elektrolit 1 2 3 4 5
Hematocrit 1 2 3 4 5
Berat jenis urin 1 2 3 4 5
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Hipotensi ortostatik 1 2 3 4 5
Suara nafas adventif 1 2 3 4 5
Asites 1 2 3 4 5
Distensi vena leher 1 2 3 4 5
Edema perifer 1 2 3 4 5
Bola mata cekung dan lembek 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5
Kehausan 1 2 3 4 5
Kram otot 1 2 3 4 5
Pusing 1 2 3 4 5

Hidrasi : 0602

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
 Turgor kulit 1 2 3 4 5
Membrane mukosa lembab 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Output urin 1 2 3 4 5
Serum sodium 1 2 3 4 5
Perfusi jaringan 1 2 3 4 5
Fungsi kognisi 1 2 3 4 5
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Haus 1 2 3 4 5
Warna urin keruh 1 2 3 4 5
Bola mata cekung dan lunak 1 2 3 4 5
Fontanel cekung 1 2 3 4 5
Penurunan tekanan darah 1 2 3 4 5
Nadi cepat dan lemah 1 2 3 4 5
Peningkatan hematocrit 1 2 3 4 5

Peningkatan nitrogen ureum darah /blood 1 2 3 4 5

urea nitrogen(BUN)
Kehilangan berat badan 1 2 3 4 5
Otot tegang 1 2 3 4 5
Otot berkedut 1 2 3 4 5
Diare 1 2 3 4 5
Peningkatan suhu tubuh 1 2 3 4 5

Nafsu makan : 1014

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5
Indikator :
Hasrat/keinginan untuk makan 1 2 3 4 5
Mencari makanan 1 2 3 4 5
Menyenangi makanan 1 2 3 4 5
Merasakan makanan 1 2 3 4 5
Energy untuk makan 1 2 3 4 5
Intake makana 1 2 3 4 5
Intake nutrisi 1 2 3 4 5
Intake cairan 1 2 3 4 5
Rangsangan untuk makan 1 2 3 4 5

Keparahan mual dan muntah : 2107

SKALA OUTCOME KESELURUHAN berat Cukup Sedang Ringan Tidak

berat ada
Indicator : 1 2 3 4 5
Frekuensi mual 1 2 3 4 5
Intensitas mual 1 2 3 4 5
Distress mual 1 2 3 4 5
Frekuen si muntah 1 2 3 4 5
Intensitas muntah 1 2 3 4 5
Distres muntah 1 2 3 4 5
Sekresi air ludah yang banyak 1 2 3 4 5

Perubahan pengecapan 1 2 3 4 5
Intoleransi bau 1 2 3 4 5
Kehilangan berat badan 1 2 3 4 5
Rasa panas dalam perut 1 2 3 4 5
Nyeri lambung 1 2 3 4 5
Muntah proyektil 1 2 3 4 5
Darah dalam muntahan 1 2 3 4 5
Munhan serbuk kopi 1 2 3 4 5
Muunthan bau feses 1 2 3 4 5
Ketidakseimbangan elektrolit 1 2 3 4 5

keseimbangan elektrolit : 0606

 Skala outcome keseluruhan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat dari yang sedang ringan ada
kisaran cukup dari sedang deviasi
normal besar dari kisaran dari dari
kisarn normal kisaran kisaran
normal normal normal
1 2 3 4 5

Indikator :
Penurunan serum sodium 1 2 3 4 5
Peningkatan serum sodium 1 2 3 4 5
Penurunan serum potasium 1 2 3 4 5
Penurunan serum klorida 1 2 3 4 5
Peningkatan serum klorida 1 2 3 4 5
Penurunan serum kalsium 1 2 3 4 5
Peningkatan serum kalsium 1 2 3 4 5
Penurunan serum magnesium 1 2 3 4 5
Peningkatan serum magnesium 1 2 3 4 5
Penurunan serum fosfor 1 2 3 4 5
Peningkatan serum fosfor 1 2 3 4 5

Tingkat nyeri: 2102

SKALA OUTCOME KESELURUHAN berat Cukup Sedang Ringan Tidak

 berat ada
1 2 3 4 4
Indicator :
Nyeri yang dilaporkan 1 2 3 4 5
Panjangnya episode nyeri 1 2 3 4 5
Menggosok area yang terkena dampak 1 2 3 4 5
Mengerang dan menangis 1 2 3 4 5
Ekspresi nyeri wajah 1 2 3 4 5
Tidak bisa beristirahat 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Iritabilitas 1 2 3 4 5
Mengerinyit 1 2 3 4 5
Mengeluarkan keringat 1 2 3 4 5
Berkeringat berlebihan 1 2 3 4 5
Mondar mandir 1 2 3 4 5
Focus menyempit 1 2 3 4 5
Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Kehilangan nafsu makan 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Intoleransi makanan 1 2 3 4 5
Deviasi deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat dari yang sedang ringan ada
kisaran cukup dari dari deviasi
normal cukup kisaran kisaran dari
berat mormal normal kisaran
normal
1 2 3 4 5
Frekuensi nafas 1 2 3 4 5
Denut jantung apika 1 2 3 4 5
Denyut jantung radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Berkeringat 1 2 3 4 5
 Pengetahuan : prilaku kesehatan : 1805

Skala outcome keseluruhan Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Ppengetahuan Pengetahuan

pengetahuan terbatas sedang banyak sangat
banyak
1 2 3 4 5

Indikator :
Praktik gigi yang sehat 1 2 3 4 5
Manfaat olahraga teratur 1 2 3 4 5
Strategi mengelola stress 1 2 3 4 5
Pola tidur bangun yang normal 1 2 3 4 5
Efek kesehatan yang merugikan 1 2 3 4 5
diri penggunaan tembakau
Efek kesehatan yang merugikan 1 2 3 4 5
akibat penggunan alcohol
Efek kesehatan yang merugikan 1 2 3 4 5
akibat penggunaan obat terlarang
Pemakain obat obatan yang 1 2 3 4 5
diresepkan
Efek penggunaan kafein 1 2 3 4 5
Strategi untuk mengurangi risiko 1 2 3 4 5
cidera karena kecelakaan
Strategi untuk menghindari 1 2 3 4 5
paparan bahaya lingkungan
Strategi untuk mencegah 1 2 3 4 5
penyebaran penyakit menular
Layanan peningkatan kesehatan 1 2 3 4 5
Teknik skrining sendiri 1 2 3 4 5

Perawatan diri : kebersihan mulut : 0300

 Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Menyikat gigi 1 2 3 4 5
Membersihkan sela sela gigi dengan benang 1 2 3 4 5
[gigi] yang halus
Menggunakan cairan kumur 1 2 3 4 5
Membersihkan mulut 1 2 3 4 5
Membersihkan mulut, gusi dan lidah 1 2 3 4 5
Membersihkan gigi palsu atau alat gigi 1 2 3 4 5
Menggunakan fluor 1 2 3 4 5
Mendapatkan prawatan gigi secara regular 1 2 3 4 5

pengetahuan sumber-sumber kesehatan : 1806

Skala outcome keseluruhan Tidak ada Pengetahuan Pengetahuan Ppengetahuan Pengetahuan

pengetahuan terbatas sedang banyak sangat
banyak
 1 2 3 4 5

Indikator :
Sumber perawatan kesehatan 1 2 3 4 5
terkemuka
Tahu kapan untuk mendapatkan 1 2 3 4 5
bantuan dari seseorang
professional kesehatan
Tindakan tindakan darurat 1 2 3 4 5
Sumber sumber perawatan 1 2 3 4 5
darurat
Pentingnya perawatan tindak 1 2 3 4 5
lanjut
Sumber daya komunitas yang 1 2 3 4 5
tersedia
Strategi untuk mengakses 1 2 3 4 5
layanan kesehatan

Respon pengobatan : 2301

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
 1 2 3 4 5

Indikator :
Efek trepeuti yang diharapkan 1 2 3 4 5
Perubahan kimia darah yang diharapkan 1 2 3 4 5
Perubahan gejala yang diharapkan 1 2 3 4 5
Pemeliharaan kadar gula darah yang 1 2 3 4 5
diharapkan
Respon prilaku yang diharapkan 1 2 3 4 5
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Reaksi alergi 1 2 3 4 5
Dampak buruk 1 2 3 4 5
Intraksi pengobatan 1 2 3 4 5
Intoleransi pengobatan 1 2 3 4 5
Efek prilaku yang merugikan 1 2 3 4 5

status imun : 0702

 Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Fungsi gastrointestinal 1 2 3 4 5
Fungsi respirasi 1 2 3 4 5
Fungsi genitourinary 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5
Integritas kulit 1 2 3 4 5
Integritas mukosa 1 2 3 4 5
Imunisasi saat ini 1 2 3 4 5
Skirining untuk infeksi saat ini 1 2 3 4 5
Titer antibody 1 2 3 4 5
Reaksi uji kulit terhadap paparan 1 2 3 4 5
Jumlah sel darah putih asolut
Jumlah sel darah putih diferensial
Tingkat sel T4
Tingkat sel T8
Kadar komplemen / complement levels
Temuan hasil x-ray pada thymus
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Infeksi berulang 1 2 3 4 5
Tumor 1 2 3 4 5
Kehilangan berat badan 1 2 3 4 5
Keletihan kronis 1 2 3 4 5

tingkat kecemasan 1211

SKALA OUTCOME KESELURUHAN berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
1 2 3 4 4
Indicator :
Tidak dapat beristirahat 1 2 3 4 5
Berjalan mondar mandir 1 2 3 4 5
Meremas remas tangan 1 2 3 4 5
Distress 1 2 3 4 5
Prasaan gelisah 1 2 3 4 5
Otot tegang 1 2 3 4 5
Wajah tegang 1 2 3 4 5
Iritbilitas 1 2 3 4 5
Tidak bisa mengambil keputusan 1 2 3 4 5
Mengeluarkan rasa marah secara berlebihan 1 2 3 4 5
Masalah perilaku 1 2 3 4 5
Kesulitan berkonentrasi 1 2 3 4 5
Kesulitan dalam belajar / memahami 1 2 3 4 5
sessuatu
Kesulitan dalam penyelesaian masalah 1 2 3 4 5
Serangan panic 1 2 3 4 5
Rasa takut yang disampaikan secara lisan 1 2 3 4 5
Rasa cemas yang disamaikan secara lisan 1 2 3 4 5
Perhatian yang berlebihan terhadap kejadian-
kejadian dalam kehidupan
Peningkatan tekanan darah
Peningkatan frekuensi darah
Peningkatan frekuensi nadi
Peningatan frekuensi pernafasan
Dilatasi pupil
Berkeringat dingin
Pusing
Fatigue
Penurunan produktivitas
Penurunan prestasi sekolah
Menarik diri
Gangguan tidur
Perubahan pada pola buang air besar
Perubahan pada pola makan

respon pengobatan : 2301

 Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Efek trepeuti yang diharapkan 1 2 3 4 5
Perubahan kimia darah yang diharapkan 1 2 3 4 5
Perubahan gejala yang diharapkan 1 2 3 4 5
Pemeliharaan kadar gula darah yang 1 2 3 4 5
diharapkan
Respon prilaku yang diharapkan 1 2 3 4 5
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Reaksi alergi 1 2 3 4 5
Dampak buruk 1 2 3 4 5
Intraksi pengobatan 1 2 3 4 5
Intoleransi pengobatan 1 2 3 4 5
Efek prilaku yang merugikan 1 2 3 4 5

Status pernafasan (0415)

 keseluruhan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat dari yang sedang ringan ada
kisaran cukup- dari dari deviasi
normal cukup kisaran kisaran dari
berat dari normal normal kisaran
kisaran normal
normal
1 2 3 4 5

Indikator :
Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5

Irama pernafasan 1 2 3 4 5

Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5

Suara auskultasi nafas 1 2 3 4 5

Kepatenan jalan nafas 1 2 3 4 5

Volume tidal 1 2 3 4 5
Pencapaian tingkat insentif 1 2 3 4 5
spirometri

Kapasitas vital 1 2 3 4 5

Status pernafasan: kepatenan jalan nafas (0410)

 keseluruhan Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak
berat dari yang sedang ringan ada
kisaran cukup- dari dari deviasi
normal cukup kisaran kisaran dari
berat dari normal normal kisaran
kisaran normal
normal
1 2 3 4 5

Indikator :
Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5

Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5

Ansietas 1 2 3 4 5

Irama pernafasan 1 2 3 4 5

Kemampuan untuk mengeluarkan 1 2 3 4 5

skret

Tersedak 1 2 3 4 5

Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5

Pernafasan cuping hidung 1 2 3 4 5

Dispnea saat istirahat 1 2 3 4 5

Penggunaan otot bantu nafas

Akumulasi otot bantu nafas

Akumulasi sputum
Respirasi agonal

pergerakan : 0208

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Keseimbangan 1 2 3 4 5
Coordinator 1 2 3 4 5
Cara berjalan 1 2 3 4 5
Gerakan otot 1 2 3 4 5
Gerakan sendi 1 2 3 4 5
Kinerja pengaturan tubuh 1 2 3 4 5
Kinerja transfer 1 2 3 4 5
Berlari 1 2 3 4 5
Melompat 1 2 3 4 5
Merangkak 1 2 3 4 5
Berjalan 1 2 3 4 5
Bergerak dengan mudah 1 2 3 4 5

perawatan diri ostonomi : 1615

 Skala outcome keseluruhan Tidak Jarang Kadang- Sering Secara
pernah menunjukan kadang menunjukan konsisten
menunjukan menunjukan menunjukan
1 2 3 4 5

Indikator :
Menjelaskan fungsi ostomy 1 2 3 4 5
p Menjelaskan tujuan ostomy 1 2 3 4 5
erawatan Terlihat nyaman dengan adanya 1 2 3 4 5
diri stoma
Mengukur stoma untuk alat yang 1 2 3 4 5
:makan :
tepat
0301
Menjaga perawatan kulit di sekitar 1 2 3 4 5
ostomy
Menggunakan teknik irigasi yang 1 2 3 4 5
benar
Mengosongkan kantung ostomy 1 2 3 4 5
Mengganti kantung ostomy 1 2 3 4 5
Monitor komplikasi yang 1 2 3 4 5
berhubungan dengan stoma
Memonitor jumlah dan konsistensi 1 2 3 4 5
feses
Mengikuti jadwal untuk mengganti 1 2 3 4 5
kantung ostomy
Menghindari makanan dan cairan 1 2 3 4 5
yang bisa menimbulkan bau
Memodifikasi kegiatan sehari hari 1 2 3 4 5
untuk mengoptimalkan perawatan
diri
Memperoleh bantuan dari 1 2 3 4 5
professional kesehatan
Menggungkapkan penerimaan 1 2 3 4 5
terhadap ostomy
 Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak
terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Masuk dan keluar dari kamar mandi 1 2 3 4 5
Mengambil alat / beban mandi 1 2 3 4 5
Mendapatkan air mandi 1 2 3 4 5
Menyalakan keran 1 2 3 4 5
Mengatur air 1 2 3 4 5
Mengatur aliran air 1 2 3 4 5
Mandi di bak cuci 1 2 3 4 5
Mandi di bak mandi 1 2 3 4 5
Mandi dengan bersiram 1 2 3 4 5
Mencuci wajah 1 2 3 4 5
Mencuci badan bagian atas 1 2 3 4 5
Mencuci badan bagian bawah 1 2 3 4 5
Membersihkan area perineum 1 2 3 4 5
Mengerigkan badan 1 2 3 4 5

1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5
1 2 3 4 5

status menelan : fase esophagus :

Skala outcome keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
 1 2 3 4 5

Indikator :
Mempertahankan posisi kepala dan batang 1 2 3 4 5
tubuh netral
Penerimaan makanan 1 2 3 4 5
Penerimaan volume 1 2 3 4 5
Mempelajari temuan akan menelan fase 1 2 3 4 5
esophagus
berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
Tersedak dengan menelan 1 2 3 4 5
Batuk dengan menelan 1 2 3 4 5
Isi lambung mengalir kembali 1 2 3 4 5
Nyeri ulu hati 1 2 3 4 5
Tidak nyaman dengan menelan 1 2 3 4 5
Batuk tengah malam 1 2 3 4 5
Muntah tengah malam 1 2 3 4 5

Tersedak tengah malam 1 2 3 4 5

Menelan yang berulang 1 2 3 4 5
Muntah darah 1 2 3 4 5
Bau nafas asam 1 2 3 4 5
Gemeretak gigi 1 2 3 4 5
Pencegahan aspirasi (1913)

keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Mengidentifikasi faktor-faktor 1 2 3 4 5
risiko
 Menghindari faktor-faktor risiko 1 2 3 4 5

Mempertahankan kebersihan 1 2 3 4 5
mulut

Memposisikan tubuh untuk 1 2 3 4 5

miring ketika makan dan minum
jika dibutuhkan

Memilih makanan sesuai dengan 1 2 3 4 5

kemampuan menelan

Memilih makanan dan cairan 1 2 3 4 5

dengan konsistensi yang tepat

Mempertahankan tubuh dalam 1 2 3 4 5

posisi tegak selama 30 menit
setelah makan

kontrol resiko (1402)

keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Mencari informasi tentang resilo 1 2 3 4 5
kesehatan
Mengidentifikasi faktor resiko 1 2 3 4 5

Mengenali faktor resiko individu 1 2 3 4 5

Mengenali kemampuan untuk 1 2 3 4 5

untuk merubah prilaku

Memonitor faktor resiko di 1 2 3 4 5

lingkungan

Memonitor faktor resiko individu 1 2 3 4 5

Mengembangkan strategi control 1 2 3 4 5

resiko yang sudah ditetapkan

Memodivikasi gaya hidup untuk 1 2 3 4 5

mengurangi resiko
Menghindari peran ancaman 1 2 3 4 5
kesehatan
Berpartisipasi dalam skrining 1 2 3 4 5
resiko

Melakukan imunisasi yang 1 2 3 4 5

direkomendasi
Mengunakan fasilitas kesehatan 1 2 3 4 5
yang sesuai dengan kebutuhan

Mengunakan system dukungan 1 2 3 4 5

personal untuk mengurangi resiko

Mengenali perubahan status 1 2 3 4 5

kesehatan

Memonitor perubahan status 1 2 3 4 5

kesehatan

Status menelan (1010)

keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Mempertahankan makanan di 1 2 3 4 5
mulut

Menangani sekresi mulut 1 2 3 4 5

Produksi ludah 1 2 3 4 5

Kemampuan megunyah 1 2 3 4 5

Pengantaran secara bolus ke 1 2 3 4 5

hipopharing diatur waktunya
dengan reflex menelan

Kemampuan untuk 1 2 3 4 5
membersihkan rongga mulut

Pembentukan bolus sesuai pada 1 2 3 4 5

waktunya

Jumlah menelan sesuai dengan 1 2 3 4 5

ukuran atau tekstur bolus

Durasi makanan dengan respek 1 2 3 4 5

pada jumlah yang dikonsumsi
Reflex menelan sesuai dengan 1 2 3 4 5
waktunya

Mempertahankan posisi kepala 1 2 3 4 5

dan batang tubuh netral
Penerimaan makanan 1 2 3 4 5

Mempelajari tenuan akan 1 2 3 4 5

 menelan

Perubahan kualitas 1 2 3 4 5

Tersedak 1 2 3 4 5

Batuk 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Peningkatan usaha menelan 1 2 3 4 5

Refluks lambung 1 2 3 4 5

Tidak nyaman dengan menelan 1 2 3 4 5

Kontrol mual dan muntah (1618)

keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
Mengenali onset mual 1 2 3 4 5
Mendekskripsikan faktir-faktor 1 2 3 4 5
penyebab
Mengenali pencetus 1 2 3 4 5
stimulasi (muntah)

Menggunakan langkah- 1 2 3 4 5
langkah pencegahan

Mengunakan buku harian 1 2 3 4 5

untuk memantau gejala
dari waktu ke waktu

Menghindari bau yang 1 2 3 4 5

tidak menyenangkan

Menggunakan obat 1 2 3 4 5
antimetik seperti yang
direkomendasikan

Melaporkan efeksamping 1 2 3 4 5
menganggu dari
antiemetic.

Status nutrisi: energi (1007)

keseluruhan Sangat Banyak Cukup Sedikit Tidak

terganggu terganggu terganggu terganggu terganggu
1 2 3 4 5

Indikator :
stamina 1 2 3 4 5
Daya tahan 1 2 3 4 5
Kekuatan cengkraman tangan 1 2 3 4 5
Bentuk tonus 1 2 3 4 5
Penyembuhan jaringan 1 2 3 4 5
Resistensi infeksi 1 2 3 4 5
Pertumbuhan anak-anak 1 2 3 4 5