FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN

PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )

SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : LUSIA MERIANA
Alamat rumah : Lanud Pangeran M.bun Yamin RT 01 / RW 01 Kec. Astra Ksetra
Kab. Tulang Bawang

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 3 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2013 25 / 25 25
2014 12 / 12 12
2015 12 / 12 12
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : HERNI SUSANTI

Alamat rumah : Sekincau, RT 001 / RW 003 Kec. Sekincau, Kab. Lampung Barat

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 3 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2014 12 / 33 30 30
2015 12 / 13 13 12
2016 13 / 14 14 14
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : EMA ELVA SANTI

Alamat rumah : Desa Warga Makmur Jaya, RT 001 / RW 006 Kec. Banjar Agung
Kab. Tulang Bawang

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 3 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2012 25 / 25 25
2013 25 / 25 25
2014 12 / 12 12
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WIKE SULASTRI

Alamat rumah : Agung Dalem, RT 004 / RW 005 Kec. Banjar Margo
Kab. Tulang Bawang

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 3 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2014 25 / 28 26
2015 25 / 25 25
2016 12 / 12 12
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : WAYAN WINDA RAHAYU

Alamat rumah : Dusun 3, RT 009 / RW 005 Kel. Restu Buana
Kec. Rumbia Kab. Lampung Selatan

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 3 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2013 25 / 25 25
2014 12 / 12 12
2015 12 / 12 12
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DWI ARIASTUTI

Alamat rumah : Desa Bukoposo, RT 05 / RW 01 Kec. Way Serdang, Kab. Mesuji

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 4 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2013 25 / 25 25
2014 12 / 12 12
2015 12 / 12 12
2016 12 / 12 12
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : DEWI RIANASARI
Alamat rumah : Tunggal Warga, RT 002/ RW 003, Kec. Banjar Agung Kab. Tulang
Bawang

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 5 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2012 12 / 12
2013 25 / 25
2014 12 / 12
2015 12 / 12
2016 12 / 12 51
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb

 FORMAT BUKTI KEGIATAN PROFESI BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA (KOP IBI )
SURAT KETERANGAN

No. :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : DEWI RIANASARI

Jabatan : Ketua Pengurus Ranting IBI
IBI Ranting : RS Mutiara bunda
Alamat IBI Ranting : RS Mutiara Bunda, Jl. Lintas Timur. No 1147.
Unit II, Kec. Banjar Agung, Kab. Tulang Bawang

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Alamat rumah :

Adalah benar melakukan Praktik Bidan di wilayah BanjarAgung Ranting IBI Mutiara
Bunda sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi baru
lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KKB yang sudah dilayani oleh yang
bersangkutan selama ( 5 ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun Pelayanan ibu Pelayanan ibu Asuhan ibu Pelayanan Pelayanan

hamil bersalin dan nifas imunisasi KB
BBL bayi
2012 12 / 12
2013 25 / 25
2014 12 / 12
2015 12 / 12
2016 12 / 12 51
Surat keterangan ini di buat untuk pengusulan perpanjangan Surat Tanda Registrasi

Tulang Bawang, 09 Januari 2017

KETUA PENGURUS RANTING IBI

DEWI RIANASARI, A.Md.Keb