Anda di halaman 1dari 3

FORMULIR PERMOHONAN

IJIN PEMBUANGAN AIR LIMBAH (IPAL)

Nomor :
Lampiran : Kepada
Hal : Permohonan Ijin Pembuangan Yth. Bupati Kab. Pasuruan
Air Limbah Up. Ka. Badan Pelayanan Perijinan
dan Penanaman Modal (BP3M)
Jl. Hayam Wuruk No. 14 Pasuruan

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Penanggungjawab : ______________________________________


2. Nama Perusahaan : ______________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email :
______________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________
b. RT/RW : ______________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email :
______________________________________

Bersama ini mengajukan Permohonan Ijin Pembuangan Air Limbah untuk


kegiatan :
telah beroperasi
akan beroperasi

1
Dengan kelengkapan terlampir 6 (enam) set berupa :
Formulir isian
Peta lokasi pembuangan air limbah dan pengambilan sampel
Neraca air aktual dan desain
Gb. Desain teknis IPAL dengan dimensi
Design Perhitungan IPAL
SOP IPAL
Flow Diagram IPAL
SOP Penanganan Kondisi Darurat
Diagram Alir Proses Produksi
Data swapantau Selama 3 bulan terakhir
Fotocopy Akte Perusahaan
Fotocopy IMB
Foto copy Rekomendasi RKL/RPL atau UKL/UPL atau SPPL dari Instansi
Lingkungan Hidup
Foto copy SIPA
Foto copy rekening PAM / Air tanah 1 tahun Terakhir
Rekapitulasi Pemakaian Air PAM/ Air Tanah Selama 1 tahun
Hasil analisa lab dari Laboratorium Lingkungan baik swasta atau BUMN
selama 1 tahun terakhir, dengan catatan hasil analisa 2 bulan terakhir
memenuhi persyaratan baku mutu limbah cair.
Surat Pernyataan Kesanggupan untuk mentaati persyaratan yang berlaku

Pasuruan, .................................
........
.................................................
.....

(...............................................
....)
Jabatan ....................................
.....

Catatan : Beri tanda pada

2
3