Anda di halaman 1dari 50

PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN

SD / MI
A. DATA UMUM

1 . Nama SD / MI : .
2 . Nama Kepala Sekolah : .
3 . Alamat : .
: .
4 . Wilayah puskesmas : .
5 . Jumlah murid : orang.
6 . Jamban sekolah : Ada / Tidak ada
Jumlah jamban : buah ( baik = .. buah, rusak = buah).
7 . Sarana air bersih : 1. PDAM 2. SPT 3. SPL 4. SGL 5. Tidak ada

B. DATA SPESIFIK

NILAI
NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN SCORE
MAX
1 2 3 4 5 6

Persyaratan Kesehatan Lingkungan


dan Bangunan

I. UMUM
1 . Lokasi 4 Tidak terletak di daerah banjir 8
Sesuai dengan perencanaan tata kota 2

2 . Lingkungan termasuk halaman 2 Bersih, indah 5


Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ 3
berkembang biak serangga, tikus.
Berpagar kawat 1
Terdapat tempat parkir 1

3 . Pemanfaatan halaman 2 Dimanfaatkan 7


Kurang dimanfaatkan 3

4 . Bangunan 2 Kuat / Kokoh 5


Tidak mungkin sebagai tempat berkembang biak 5
serangga dan tikus.
II . KONSTRUKSI
5 . Lantai 2 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
Tidak licin 2
Tidak menjadi genangan air 1

6 . Dinding 1 Bersih 4
Kedap air 2
Mudah dibersihkan 2
Berwarna terang 2

7 . Atap 2 Tidak bocor 5


Tidak terjadi genangan air 5

8 . Langit-langit 2 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5


Bersih 5
9 . Pintu 2 Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5
Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
1 2 3 4 5 6

10 . Kondisi ruang 3 Tidak pengap 4


Tidak berbau 3
Tidak bising 3

11 . Ventilasi 5 5% dari luas lantai 6


Menggunakan ven 2
Menggunakan AC 2

12 . Pencahayaan 5 Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang 10


paling gelap.

III. FASILITAS SANITASI


13 . Kualitas air 10 Memenuhi syarat fisik 4
Memenuhi syarat kimia 3
Memenuhi syarat biologi 3

14 . Kuantitas air 10 Mencukupi dengan menggunakan perpipaan. 5


Mencukupi dengan menggunakan sarana selain 3
perpipaan.
Tidak mencukupi. 2

15 . Pengelolaan sampah 10 Tempat sampah kuat 2


Kedap air 2
Tertutup 2
Mudah diangkut 1
Frekuensi pengangkutan minimal 1 kali / hari. 2
Tidak menjadi tempat perindukan serangga. 1

16 . Pembuangan air limbah 10 Memiliki sarana pengelolaan air limbah. 3


Air limbah mengalir dengan lancar. 3
Saluran air limbah dengan sistim tertutup. 2
Saluran air limbah kedap air. 2

17 . Kamar mandi dan WC 10 Jarak antara sumber air dengan penampungan 3


kotoran minimal 10 meter.
Bersih dan tidak berbau. 3
Letak tidak berhubungan langsung dengan ruang kelas. 2
Perbandingan antara jumlah murid dan guru dengan 2
kamar mandi / WC 1 : 40.

18 . Kantin sekolah 10 Lingkungan bersih 3


Tertata rapi 3
Sampah tidak berserakan 2
Tersedia tempat sampah yang tertutup 2

J UM LAH SCORE

Tangerang, .
Keterangan
Score = Bobot x Nilai Maksimum
IS yang memenuhi syarat 75% dari jumlah score. Penilai,
NIP. .
PENILAIAN LINGKUNGAN TEMPAT PENDIDIKAN
1 Nama Tempat Pendidikan : .
2 Alamat & No. Telepon : .
3 Nama Pimpinan / Penanggung Jawab : .
4 Jumlah siswa/mahasiswa : .
5 Berdiri tahun : .
6 Luas Bangunan : m2
7 Luas Tanah : m2

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE


1 2 3 4 5 6

PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN

I. UMUM
1. Lokasi 0.4 Terhindar dari pencemaran 8
Tidak terletak di daerah banjir 2

2. Lingkungan termasuk halaman 0.2 Bersih dan indah 5


Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus.
Berpagar kuat 1
Tertdapat tempat parkir 1

3. Pemanfaatan halaman 0.2 Dimanfaatkan 7


Kurang dimanfaatkan 3

4. Bangunan 0.2 Kokoh / kuat 5


Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang 5
biaknya serangga dan tikus.

II. KONSTRUKSI
5. Lantai 0.2 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. 3
Tidak licin. 2
Tidak menjadi genangan air 1

6. Dinding 0.1 Bersih 4


Kedap air. 2
Mudah dibersihkan. 2
Berwarna terang. 2

7. Atap 0.2 Tidak bocor 5


Tidak terjadinya genangan air 5

8. Langit-langit 0.2 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m. 5


Bersih 5

9. Pintu 0.2 Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5


Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5
10. Kondisi Ruang 0.3 Tidak pengap 4
Tidak berbau 3
Tidak bising 3

1 2 3 4 5 6

11. Ventilasi 0.5 5% dari luas lantai 6


Menggunakan fan 2
Menggunakan AC 2

12. Pencahayaan 0.5 Dapat digunakan untuk membaca pada sudut yang 10
yang paling gelap.

III. FASILITAS SANITASI


13. Tempat wudhu 0.8 Dengan sistem air yang mengalir 6
Tidak dengan sistem air yang mengalir 4

14. Kualitas air 1 Memenuhi syarat fisik 4


Memenuhi syarat kimia 3
Memenuhi syarat biologi 3

15. Kuantitas 1 Mencukupi dengan menggunakan perpipaan 5


Mencukupi dengan menggunakan sarana selain 3
perpipaan
Tidak mencukupi 2

16. Pengelolaan sampah 1 Tempat sampah kuat 2


Kedap air 2
Tertutup 2
Mudah diangkut 1
Frekuensi pengangkutan minimal 1 kali / hari 2
Tidak menjadi tempat perindukan serangga 1

17. Pembuangan air limbah 1 Memiliki sarana pengelolaan air limbah 3


Air limbah mengalir dengan lancar 3
Saluran air limbah dengan sistim tertutup 2
Saluran air limbah kedap air 1

18. Kamar mandi mandi dan WC 1 Jarak antara sumber air dengan penampungan 3
kotoran minimal 10 meter.
Bersih dan tidak berbau. 3
Letak tidak berhubungan langsung dengan ruang 2
kelas
Perbandingan antara jumlah murid dan guru dengan 2
kamar mandi / WC 1 : 40

19. Pengelolaan sampah 1 Tempat sampah kuat 2


Kedap air 2
Tertutup 2
Mudah diangkut 2
Frekuensi pengangkutan minimal setiap hari. 2

J UM LAH

Keterangan : Tangerang, .
Score = Bobot X Nilai Maksimum IS
yang memenuhi syarat 75% dari Petugas Survey
jumlah score

( ..)
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM RENANG

1 . Nama Kolam Renang : ................................................................................


2 . Alamat Kolam Renang / No. Telepon : ................................................................................
3 . Nama Pimpinan / Penanggung Jawab : ................................................................................
4 . Jumlah Karyawan : ................................................................................
5 . Nomor Izin Usaha : ................................................................................
6 . Wilayah Puskesmas / Kecamatan : ................................................................................
7 . Nama Pemeriksa / NIP : ................................................................................
8 . a. Beri tanda V pada kotak (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian
sesuai (kolom 4).
c. Setiap variabel memiliki nilai maksimum 10 dan nilai minimum 0.

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE


1 2 3 4 5 6

I PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 3 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus.
Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lain.
Berpagar kuat 1

3. Bangunan 1 Kokoh / kuat 5


Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang 5
biaknya serangga dan tikus.

B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. 3
Tidak licin. 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan).

6. Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air. 3
Berwarna terang. 3

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS Kolam Renang Halaman 7 dari 5


NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE
1 2 3 4 5 6

7. Atap 1 Tidak bocor / kuat 5


Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5

8. Langit-langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m. 6


Bersih 4

9. Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5


Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

10. Pencahayaan 2 Cukup terang pada setiap ruang 5


Tidak menimbulkan silau. 5

II PERSYARATAN KESEHATAN UMUM


A. UMUM
11. Kondisi ruang 1 Tidak pengap 2
Bebas kuman alpha streptococus haemoliticus dan 2
kuman pathogen.
Tidak berbau (H2S dan amoniak) 2
Kadar gas beracun tidak melebihi nilai ambang batas 2
Tingkat kebisingan tidak melebihi persyaratan (kamar 2
tidur < 40 dBA, kantor < 75 dBA, dapur < 80 dBA,
ruang pertunjukan < 90 dBA).

B. KHUSUS
12. Ruang istirahat karyawan 1 Bersih 4
Tersedia jamban, kamar mandi & peturasan yang 3
terpisah untuk karyawan pria dan karyawan wanita.
Ruang istirahat karyawan pria terpisah dari ruang 2
karyawan wanita.
Tersedia lemari / locker. 1

13. Kamar mandi, jamban & peturasan 4 Bersih 4


Aliran air limbah lancar. 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 2
Perbandingan jumlah karyawan dengan min. kamar 1
mandi, jamban & peturasan.
Untuk karyawan Pria :
- 1 s.d. 25 karyawan tersedia 2 kamar mandi,
1 jamban, 1 peturasan.
- 26 s.d. 50 karyawan tersedia 3 kamar mandi,
2 jamban, 3 peturasan.
- 51 s.d. 100 karyawan tersedia 5 kamar mandi,
3 jamban, 5 peturasan.
Untuk karyawan Wanita :
- 1 s.d. 20 karyawan tersedia 1 kamar mandi dan
1 jamban.
- 21 s.d. 40 karyawan tersedia 2 kamar mandi dan
2 jamban.
- 41 s.d. 70 karyawan tersedia 3 kamar mandi dan

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS Kolam Renang Halaman 8 dari 5


3 jamban.

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE


1 2 3 4 5 6

14. Gudang 1 Bersih. 3


Gudang bahan makanan, bahan berbahaya, alat 3
kantor, alat rumah tangga, dll. Terpisah satu sama
lainnya.
Barang yang disimpan ditata rapi. 2
Dilengkapi dengan rak. 1
Tinggi rak dari lantai minimal 20 cm. 1

III PERSYARATAN KESEHATAN


A. FASILITAS SANITASI
15. Kualitas air 5 Memenuhi syarat kualitas air bersih. 4
Tersedia dalam jumlah yang cukup. 3
Air tersedia pada setiap kegiatan secara 1
berkesinambungan
Distribusi air menggunakan sistem perpipaan. 1
Terhindar dari cemaran silang. 1

16. Kuantitas air 2 Memiliki unit pengolah air limbah (UPL). 3


Air limbah mengalir dengan lancar. 3
Saluran air limbah sistim tertutup. 2
Saluran air limbah kedap air. 2

17. Pancuran bilas 2 Bersih dan tidak berbau. 4


Air mengalir dengan lancar dan kontinyu. 2
Lantai kedap air dan tidak licin. 2
Untuk setiap 40 orang minimal tersedia 1 pancuran 2
bilas.

18. Toilet untuk umum. 3 Bersih dan tidak berbau. 4


Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, 3
kamar tidur, ruang tamu.
Lantai kedap air, tidak licin, lantai miring ke arah 2
saluran pembuangan.
Toilet untuk pria terpisah dengan toilet untuk wanita. 1

B. PENGELOLAAN SAMPAH
19. Tempat sampah 2 Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 2
dan kedap air.
Permukaan bagian dalam halus dan rata. 2
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa 1
mengotori tangan.
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah perhari.
Mudah diisi dan dikosongkan. 2
Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap hari 2

20. Tempat pengumpul sampah 2 Tidak permanen. 3

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS Kolam Renang Halaman 9 dari 5


sementara. Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 2
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 2
Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah 3
minimal 3 X 24 jam.

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE


1 2 3 4 5 6

21. Peralatan pencegahan masuknya 1 Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 5
serangga & tikus. masuknya serangga dan tikus.
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas 5
jentik nyamuk.

22. Area kolam renang 3 Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 7
dengan area lain sehingga orang yang tidak berke-
pentingan tidak boleh masuk.
Ada pemisah yang jelas antara area kolam renang 3
dengan area lain tetapi orang yang tidak berkepen-
tingan masih dapat masuk.
Tidak ada pemisah yang jelas antara area kolam 0
renang dengan area lain.

23. Volume air kolam renang 3 Kolam renang selalu terisi penuh dengan air. 5
Jumlah perenang maks. Sebanding dengan luas 5
permukaan air kolam renang dibagi 3.

24. Konstruksi kolam 3 Lantai dan dinding kolam kuat, kedap air, permukaan 1
rata.
Lantai berwarna putih dan terang. 1
Sudut-sudut dinding dan dasar kolam melengkung 1
(conus).
Tidak terjadi hubungan langsung antara air bersih 1
dan air kotor.
Lubang pengurasan dilengkapi dengan jeruji. 1
Pada kedalaman kolam < 1,5 m kemiringan tidak lebih 1
dari 30 %.
Tangga dan pegangan kolam berbentuk bulat, tahan 1
karat dan tidak menonjol.
Lantai di tepi kolam renang kedap air, lebar minimal 1
1 m dan tidak licin.
Ada tanda-tanda yang jelas tentang kedalaman kolam 1
Papan loncat/luncur sesuai dengan persyaratan 1
teknis yang berlaku dan tidak membahayakan
perenang.

25. Bak cuci kaki 3 Tersedia bak cuci kaki dengan ukuran : 1,5 m x 20 cm 4
Bak terisi penuh dengan air. 3
Kadar sisa chlor 2 ppm. 3

IV KARYAWAN
26. Surat keterangan sehat dari 1 80-90% jumlah karyawan memiliki. 4
dokter yang masih berlaku. 60-79% jumlah karyawan memiliki. 3
40-59% jumlah karyawan memiliki. 2

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS Kolam Renang Halaman 10 dari 5


1-39% jumlah karyawan memiliki. 1
0 % jumlah karyawan memiliki. 0

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE


1 2 3 4 5 6

V. KUALITAS AIR KOLAM RENANG


A. AIR KOLAM RENANG
1. FISIKA
27. Bau 4 Tidak berbau 10
Berbau 0

28. Benda terapung 2 Bebas dari benda terapung. 10


Tidak bebas dari benda terapung. 0

29. Kejernihan 4 Jernih (diukur dengan piringan seci). 10


Tidak jernih. 0
2. KIMIAWI
30. Alumunium 1 Lebih kecil / sama dengan 0,2 mg/l. 10
> 0,2 mg/l. 0

31. Kebasaan 1 50 - 500 mg/l. 10


< 50 mg/l atau > 500 mg/l. 0

32. Oksigen terabsorbsi 1 Lebih kecil / sama dengan 0,1 mg/l. 10


> 0,1 mg/l. 0

33. pH (derajat kebasaan) 1 6,8 - 8,5 10


< 6,8 atau > 8,5 0

34. Sisa chlor 10 0,2 - 0,5 mg/l. 10


< 0,2 mg/l. 0

35. Tembaga sebagai Cu 1 Lebih kecil / sama dengan 1,5 mg/l. 10


>1,5 mg/l. 0
3. MIKROBIOLOGI
36. Coliform total 15 Nol dalam 100 ml air 10
Lebih dari nol dalam 100 ml air. 0

37. Jumlah kuman 10 Lebih kecil / sama dengan 200 koloni / ml air. 10
> 200 koloni / ml air. 0

JUMLAH

Tangerang, .

Mengetahui, Pemeriksa / Penilai


Pengelola Kolam Renang

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS Kolam Renang Halaman 11 dari 5


1. ( ..)
NIP.
( .. )

2. ( ..)
NIP.

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS Kolam Renang Halaman 12 dari 5


PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
TEMPAT IBADAH
A. DATA UMUM

1 . Nama Tempat Ibadah : .


2 . Nama Pengurus : .
3 . Alamat : .
: .
4 . Wilayah puskesmas : .
5 . Jamban : Ada / Tidak ada
Jumlah jamban : buah ( baik = .. buah, rusak = buah).
6 . Sarana air bersih : 1. PDAM 2. SPT 3. SPL 4. SGL 5. Tidak ada

B. DATA SPESIFIK

NILAI
NO VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN SKORE
MAX
1 2 3 4 5 6
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
dan Bangunan

I . A. BAGIAN LUAR
UMUM
1 . Lokasi 4 a. Tidak terletak di daerah banjir 5
b. Sesuai dengan perencanaan tata kota 5

2 . Lingkungan termasuk halaman 4 a. Bersih dan tertata rapih 4


b. Sistem drainase berfungsi dengan baik 3
c. Tidak terdapat genangan air 3

B. BAGIAN DALAM
KONSTRUKSI
1 Lantai 6 a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
c. Tidak licin 3

2 Dinding 5 a. Bersih 5
b. Permukaan yang selalu kontak dengan air 3
Kedap air
c. Berwarna terang 2
3 Atap 6 a. Tidak bocor 6
b. Tidak terjadi genangan air 4

4 Langit-langit 5 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5


b. Kuat 3
c. Berwarna terang 2

5 Pagar 4 a. Kuat 6
b. Terpelihara 4

1 2 3 4 5 6

6 Pencahayaan 8 a. Cukup Terang 10

7 Ventilasi 8 a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur 5


sirkulasi udara
b. Kondisi udara ruang terasa nyaman 5

8 Alas Sholat (khusus mesjid) 10 a. Bersih dan tidak lembab 6


(Tikar, Karpet, Sejadah, dll) b. Dibersihkan dan dijemur secara periodik 4

II. FASILITAS SANITASI


1 Air bersih 12 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 4
b. Memenuhi syarat fisik 3
c. Air wudhu keluar melalui kran-kran khusus 3

2 Pembuangan air limbah 10 a. Air limbah mengalir dengan lancar. 6


b. Saluran air limbah kedap air dan sistem 4
tertutup

3 Tempat sampah 8 a. Tersedia dengan jumlah yang cukup 5


b. Tempat sampah terbuat dari bahan yang 3
kuat, tahan karat, kedap air dan bertutup.
c. Tersedia TPS yang memenuhi syarat 2

4 Kamar mandi dan WC 10 a. Bersih dan tidak berbau. 4


Lantai kedap air, miring ke arah saluran
b. 3
pembuangan
c. Jamban pria dan wanita terpisah 3

J U M LA H S C O R E

Tangerang, .
Keterangan
Score = Bobot x Nilai Maksimum
IS yang memenuhi syarat 75% dari jumlah score. Penilai,

NIP. .
PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI PUSKESMAS)

1. Nama Puskesmas : . Pusk. DTP = .. TT

2. Alamat Puskesmas : . Puskesmas

3. Kabupaten/Kota : . Pustu

4. Nama Kepala Puskesmas : .


5. Tanggal Penilaian : .
6. Nama Penilai : .

NO. VARIABEL UPAYA KESLING BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I. BANGUNAN LUAR
(Bobot = 16)

1 . Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi masyarakat 3


dengan bangunan Puskesmas.
b. Pagar kuat dan bersih. 3
c. Tidak ada bagian pagar yang rusak. 2
d. Adanya pintu masuk/keluar. 2

2 . Halaman (taman, jalan dan tempat 1 a. Adanya taman. 2


parkir) b. Adanya tempat parkir. 1
c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak bersih. 2
d. Taman dipelihara dan tertata rapi. 3
e. Tersedia tempat sampah. 2

3 . Teras 2 a. Teras lantai tidak retak. 3


b. Bersih. 3
c. Kedap air. 2
d. Mudah dibersihkan. 2

4 . Dinding luar bangunan 4 a. Tidak retak. 3


b. Permukaan rata. 2
c. Berwarna terang (putih/krem). 3
d. Bersih dari noda/coretan. 2

5 . Atap dan langit-langit 4 a. Atap tidak bocor. 3


b. Tinggi langit-langit min. 2,5 m dari lantai. 2
c. Mudah dibersihkan. 2
d. Tidak retak. 2
e. Cat tidak mengelupas. 1

6 . Saluran buangan air hujan / riol 4 a. Kondisi sarana baik. 4


b. Tidak tergenang air. 3
c. Disalurkan melalui saluran tertutup. 3

Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 16


Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 17
1 2 3 4 5 6

III . SARANA FASILITAS SANITASI


(Bobot = 43)

1 . Penyediaan air 10 a. Tersedia air bersih dalam jumlah yang cukup 3


(1,5 - 1,8 m3)
b. Memenuhi syarat kualitas air bersih 3
c. Distribusi air menggunakan perpipapaan 1
d. Tersedia bak cuci tangan pada unit pelayanan KIA-KB, 3
ruang gigi, laboratorium.

2 . Jamban / kamar mandi 9 a. Tersedia kamar mandi dan WC untuk karyawan (1:10) 2
b. Kamar mandi dan kakus karyawan pria dan wanita 1
terpisah
c. Tersedia kamar mandi dan kakus pengunjung 1
d. Bersih, tidak bau 2
e. Saluran pembuangan air limbah dibuang ke septictank 2
f. Rasio kamar mandi/kakus dengan tempat tidur (1:15) 2
(khusus puskesmas perawatan)

3 . SPAL 8 a. Adanya saluran SPAL 2


b. Berfungsi 2
c. Air kotor dari kamar mandi dan ruangan-ruangan 2
pelayanan dialirkan ke SPAL
d. Saluran air limbah tertutup 2
e. Saluran air limbah kedap air 2

4 . Sampah 10 a. Adanya tempat sampah di tiap-tiap ruang pelayanan 2


b. Tempat sampah kedap air 2
c. Adanya pemisahan sampah infeksius dan non 3
infeksius
d. Pengelolaan sampah setiap hari (1 kali 24 jam) 2
e. Penanganan sampah infeksius menggunakan panas 1
tinggi

5 . Wastafel 6 a. Tersedianya wastafel 2


b. Berfungsi dengan baik 2
c. Tersedia pada pelayanan KIA-KB, laboratorium, poli 2
gigi / ruang perawatan
d. Tersedia zat anti septik 2
e. Adanya lap pengering 2

IV . MANAJEMEN DALAM KEBERSIHAN


DAN KETERTIBAN
(Bobot = 22)

1 . Pengelolaan PPBT 10 a. Adanya organisasi Pokja PPBT 2

Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 18


b. Adanya pedoman PPBT 2
c. Adanya penjabaran uraian tugas pokja PPBT 1
d. Adanya hasil penilaian PPBT setiap bulan 1
e. Ada arsip laporan PPBT dari DT. II setiap 3 bulan 1
f. Adanya pembinaan PPBT dari DT. II 2
g. Tersedianya alat-alat kebersihan ketertiban puskesmas 1

1 2 3 4 5 6

2 . Penampilan petugas 4 a. Penampilan rapi dan bersih 2


b. Pakaian seragam 3
c. Memakai atribut lengkap 3
d. Bersikap ramah 2

3 . Disiplin petugas 4 a. Adanya buku tamu 1


b. Adanya daftar hadir pagi dan sore 2
c. Ada uraian tugas setiap petugas 4
d. Hadir dan pulang tepat waktu 3

4 . Ketertiban 4 a. Alur unit pelayanan teratur 2


b. Ada papan nama puskesmas 2
c. Ada papan nama ruang di pintu masuk 2
d. Ada petugas piket 4

V. RUANG TAMBAHAN 4 a. Adanya ruang rapat tersendiri 5


(Bobot = 4) b. Adanya mushola 3
c. Ada ruang/tempat untuk kegiatan olah raga 2

TOTAL BOBOT 100 NILAI TOTAL / SCORE (I+II+III+IV+V)

Tangerang, .

Petugas Penilai/Pemeriksa,

1.H. Ade Komarudin


NIP.19570916 197606 1 001

2. Maheka Karmanie P, SKM


NIP.19860622 200901 2 002

3. Rachditya Wahyu,H. Am.KL


NIP. 19851227 200901 1 002

Dinas Kesehatan kota Tangerang Format IS Puskesmas Halaman 19


II. BANGUNAN DALAM
(Bobot = 15)

VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Kep. Puskesmas

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha

Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Jumlah Keterangan

Rawat Inap
Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 . DINDING
a. Tidak retak 3 Komponen dinding
b. Permukaan rata 1 terbuat dari porselin
c. Warna terang (putih/krem) 3 khusus laboratorium
d. Bersih dari noda/coretan 1
e. Terbuat dari porselin (min. 1,5 m) 2
Jumlah
Bobot 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
Score 1 <<< Score 1
2 . PINTU, JENDELA, KACA & VENTILASI
a. Dalam keadaan baik 3
b. Pintu dapat mencegah masuknya serangga/ 2
kecoak
c. Kaca jendela bersih dan tidak pecah 3
d. Ventilasi tersedia berfungsi dan menjamin 2
rasa nyaman
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Formulir IS Puskesmas Halaman 20


Score 2 <<< Score 2
VARIABEL UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

R. Kep. Puskesmas

R. Pendaftaran
R. Tata Usaha

Laboratorium
KOMPONEN YANG DINILAI Keterangan

Rawat Inap
Jumlah

Poli Umum
R. Tunggu
R. Rapat

Poli Gigi

Poli Gizi
Poli KIA

Gudang
Poli KB

Apotik

Dapur

Toilet
Nilai
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
3 . ATAP DAN LANGIT-LANGIT
a. Langit-langit minimal 2,5 m dari lantai 2
b. Langit-langit rata dan tidak retak 1
c. Atap tidak bocor 3
d. Mudah dibersihkan 2
e. Bersih 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 3 <<< Score 3
4 . LANTAI
a. Rata dan tidak retak 2
b. Bersih 3
c. Kedap air 3
d. Mudah dibersihkan 2
Jumlah
Bobot 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
Score 4 <<< Score 4
5 . PENATAAN RUANGAN DAN PENERANGAN
a. Penerangan cukup untuk membaca pada 5
sudut yang paling gelap
b. Penataan ruangan rapi 5
Jumlah
Bobot 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4
Score 5 <<< Score 5

Formulir IS Puskesmas Halaman 21


NILAI SCORE (1+2+3+4+5) Score 1+2+3+4+5
Keterangan : Nilai = Jumlah dikalikan bobot

Formulir IS Puskesmas Halaman 22


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN


(INSPEKSI SANITASI) RUMAH SAKIT

1. NAMA RUMAH SAKIT : ..................................................................................


2. ALAMAT RUMAH SAKIT : ..................................................................................
3. KELAS RUMAH SAKIT : - A / B / C / D (RS Pemerintah, BUMN / BUMD) *)
: - Utama / Madya / Pratama (RS Swasta) *)
: - I / II / III / IV (RS TNI / POLRI) *)
4. JUMLAH TEMPAT TIDUR : ..................................................................................
5. TANGGAL PEMERIKSAAN : ..................................................................................

No. Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore
1 2 3 4 5 6
I. KESEHATAN LINGKUNGAN
RUMAH SAKIT
(Jumlah Bobot 8)
1. Lantai 2 a. Kuat/Utuh 20
b. Bersih 20
c. Pertemuan lantai dan dinding berbentuk
15
konus/lengkung
d. Kedap air 15
e. Rata 10
f. Tidak Licin 10
g. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi **)
3.1. Ventilasi Gabungan 1 a. Ventilasi alam, lubang ventilasi minimum
50
15% x luas lantai
b. Ventilasi mekanis (Fan, AC, Exhauster) 50
3.2 Ventilasi Alam 1 Lubang ventilasi minimal 15% x luas lantai 100
3.3 Ventilasi Mekanis 1 Fan, AC, Exhauster 100
4. Atap 0.5 a. Bebas serangga dan tikus 50
b. Tidak bocor 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 23


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

1 2 3 4 5 6
5. Langit-langit 0.5 a. Tinggi Langit-langit minimal 2,7 m dari
50
lantai
b. Kuat/utuh 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
6. Konstruksi Balkon, 0.5 a. Tidak ada genangan air 30
Beranda, dan Talang
b. Tidak ada jentik 40
c. Mudah dibersihkan 30
7. Pintu 0.5 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
60
tikus
b. Kuat/utuh 40
8. Pagar 0.5 a. Aman 60
b. Kuat/utuh 40
9. Halaman taman dan tempat 0.5 a. Bersih 30
parkir
b. Mampu menampung mobil karyawan dan
20
pengunjung
c. Tidak berdebu/becek 30
d Tersedia tempat sampah yang cukup 20
10. Jaringan instalasi 0.5 a. Aman (bebas cross connection) 60
b. Terlindung 40
11. Saluran Air Limbah 1 a. Tertutup 50
b. Aliran air lancar 50
II. RUANG BANGUNAN
(Jumlah Bobot 10)
1. Ruang perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur :
- Dewasa : 4,5 m2/tt 15
- Anak/bayi : 2m2/tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi
15
1-10 tt/km mandi dan toilet
c. Angka kuman maksimal 200-500 CFU/m3
15
udara
d. Bebas serangga/tikus 10
e. Kadar debu maksimal 150 ug/m3 udara 10
f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 10
g. Pencahayaan 100-200 lux 5
h. Suhu 22oC - 24oC (dengan AC), apabila
mengunakan AC sentral cooling towernya
10
tidak menjadi perindukan bakteri ligionella
atau suhu kamar (tanpa AC)

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 24


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

i. Kelembaban 45%-60% (dengan AC)


5
Kelembaban udara ambien (tanpa AC)
j. Kebisingan < 45 dBA 5

1 2 3 4 5 6
2. Lingkungan RS 1 a. Kawasan bebas rokok 30
b. Penerangan dengan intensitas cukup 20
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25
3. Ruang Operasi 2 a. Bebas kuman patogen 15
b. Angka kuman 10 CFU/m3 udara 15
c. Dinding terbuat dari porselin/vinyl 10
d. Pintu harus dalam keadaan tertutup 10
e. Langit-langit tidak bercelah 10
f. Ventilasi dengan AC tersendiri dilengkapi
10
filter bakteri
g. Suhu 19oC - 25oC 10
h. Kelembaban 45%-60% 5
i. Pencahayaan ruang 300 - 500 lux 5
j. Pencahayaan meja operasi
5
10.000 - 20.000 lux
k. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
4. Ruang Laboratorium 1 a. Dinding terbuat dari porselin/keramik
30
setinggi 1,5 m dari lantai
b. Lantai dan meja kerja tahan terhadap
30
bahan kimia dan getaran
c. Dilangkapi dengan dapur kamar mandi dan
20
toilet
d. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 10
e. Kebisingan < 65 dBA 10
5. Ruang Sterilisasi 1.5 a. Pintu masuk terpisah dengan pintu keluar 50
b. Tersedia ruangan khusus 30
c. Dinding terbuat dari porselin/keramik
20
setinggi 1,5 m dari lantai
6. Ruang Radiologi 0.5 a.
Dinding dan daun pintu dilapisi timah hitam 30

b. Kaca jendela menggunakan timah hitam 30


c. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 20
d. Hubungan dengan ruang gelap harus
20
dengan loket
7. Ruang Pendingin 1 a. Suhu - 10oC s/d + 5oC 50
b. bebas tikus dan kecoa 40

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 25


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

c. Dilengkapi rak untuk menyimpan makanan


10
dengan tinggi 20 cm - 25 cm dari lantai
8. Ruang Mayat 1 a. Dinding lapisi porselin/keramik 25
b. Terletak dekat dengan bagian pathologi/
20
laboratorium
c. Jauh dari poliklinik/ruang pemeriksaan 20

1 2 3 4 5 6
d. Mudah dicapai dari ruang perawatan, UGD,
10
dan ruang operasi
e. Dilengkapi dengan saluran pembuangan air
10
limbah
f. Dilengkapi dengan ruang ganti pakaian
10
petugas dan toilet
g. Dilengkapi dengan perlengkapan dan
bahan pemilisan jenazah termasuk meja 5
memandikan mayat
9. Toilet dan Kamar mandi 1 a. Rasio toilet/kamar mandi denga tempat
30
tidur 1 : 10
b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
khusus untuk unit rawat inap dan karyawan 20
harus tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur kamar operasi dan ruang khusus 20
lainnya
d. Saluran pembunagan air limbah dilengkapi
10
denga penahan bau (water seal)
e. Lubang penghawaan harus berhubungan
10
langsung dengan udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk pria, wanita,
10
dan karyawan terpisah
III. PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
(Jumlah Bobot 15)
1. Bahan makanan dan 2 a. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
50
makanan jadi secara fisik memenuhi syarat
b. Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
50
secara bakteriologis memenuhi syarat
2. Tempat penyimpanan 3 a. Makanan yang mudah membusuk disimpan
bahan makanan dan pada suhu > 56,5oC atau < 4oC 30
makanan jadi
b. Makanan yang akan disajikan > 6 Jam
30
disimpan pada suhu - 5oC s/d - 1oC
c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas dari gangguan serangga dan tikus 10
f.
Bahan makanan dan makanan jadi terpisah 10

3. Penyajian makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup 40

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 26


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah


40
menginap
c. Lalu lintas makanan jadi menggunakan
20
jalur khusus
4. Tempat pengolahan 4 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah
50
makanan (dapur) kegiatan dibersihkan dengan antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong
25
asap
c. Pencahayaan > 200 lux 25
1 2 3 4 5 6
5. Penjamah makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang
40
berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng, dan
30
sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung
10
pengolahan makanan
d. Selalu menggunakan peralatan dalam
10
menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja 10
6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan
30
beracun
c. Utuh, tidak retak 15
d.
Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan
denga sinar matahari/pemanas buatan dan 15
tidak dibersihkan dengan kain

IV. PENYEHATAN AIR (Jumlah


Bobot 16)
1. Kuantitas 8 a. Tersedia air bersih > 500 lt/hr dan tersedia
70
air minum sesuai dengan kebutuhan
b. Air minum tersedia pada setiap tempat
30
kegiatan
2. Kualitas 5 a. Bakteriologis 80
b. Kimia 15
c. Fisika 5
3. Sarana 3 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 50
b. Distribusi tidak bocor 30
c. Penampungan tertutup 20
V. PENGOLAHAN LIMBAH
(Jumlah Bobot 16)

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 27


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

1. Pengolahan limbah padat 10 a.


Pemusnahan limbah padat infeksius,
citotoksis, dan farmasi dengan insinerator
(suhu > 1000oC) atau khusus untuk
25
sampah infeksius dapat disterilkan dengan
auto clave atau radiasi microwave sebelum
dibuang ke lanfill

b. Bagi yang tidak mempunyai insinerator ada


MoU antara RS dan pihak yang melakukan 20
pemusnahan limbah medis
c. Tempat limbah padat kuat, tahan karat,
kedap air, dengan penutup, dan kantong
plastik dengan warna dan lambang sesuai 20
pedoman. Minimal 1(satu) buah tiap radius
20 pada ruang tunggu/terbuka
d. Tempat pengumpulan sampah dan
penampungan limbah sementara segera 15
didesinfeksi setelah dikosongkan

1 2 3 4 5 6
e. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA >
5
1 kali/hari
f. Limbah domestik dibuang ke TPA yang 5
ditetapkan PEMDA
g. Sampah radioaktif ditangani sesuai
10
peraturan yang berlaku
2. Pengolahan Limbah Cair 4 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi
80
pengolahan limbah
b. Disalurkan melalui saluran tertutup, kedap
20
air dan lancar
3. Kualitas effluent yang 2 Memenuhi persyaratan Kepmen LH Nomor 58
dibuang ke dalam Tahun 1995 atau Perda setempat 100
lingkungan
VI. TEMPAT PENCUCIAN LINEN 5 a. Terdapat keran air bersih dengan
kapasitas, kualitas, kuantitas, dan tekanan
30
yang memadai serta disediakan keran air
panas untuk desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius
15
dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara barang
15
bersih dan kotor
d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan
yang memerlukan dan jauh dari pasien 15
serta tidak berada dijalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat,
10
rata, tidak licin, dengan kemiringan > 2-3%
f. Pencahayaan > 200 lux 10
g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat
5
sehabis dicuci

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 28


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

VII. PENGENDALIAN SERANGGA 4 a. Fisik :


DAN TIKUS Konstruksi bangunan, tempat
Penampungan air penampungan sampah 80
tidak memungkinkan sebagai berkembang
biaknya serangga dan tikus
b. Kimia :
Insektisida yang dipakai memiliki toksisitas
20
rendah terhadap manusia dan tidak bersifat
persisten
VIII. DEKONTAMINASI MELALUI 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap
DESINFEKSI DAN (auto clave)/gas dengan suhu sekitar 134oC
STERILISASI atau peralatan radiasi gelombang mikro 40
(mikrowave) atau dengan cara lain yang
memenuhi syarat
b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan disimpan pada tempat khusus 20
yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan atau didesinfeksikan terlebih
20
dahulu dibersihkan dari darah, jaringan
tubuh, dan sisa bahan lain

1 2 3 4 5 6
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
10
sekali/tahun
e. Ruang operasi yang telah dipakai harus
dilakukan desinfeksi sebelum operasi 10
berikutnya
IX. PENGAMANAN RADIASI 2 a. Ada izin mengoperasikan peralatan yang
20
memancarkan radiasi
b. Dosis radiasi pengion terhadap pekerja dan
15
masyarakat tidak boleh melebihi NBD
c. Ada sistem manajemen kesehatan dan
keselamatan kerja pada pekerja dan
masyarakat terhadap radiasi pengion, 15
organisasi, peralatan proteksi radiasi,
pemantauan dosis perorangan
d. Instalasi dan gudang peralatan radiasi
ditempatkan pada lokasi yang jauh dari
10
tempat yang rawan kebakaran, tempat
berkumpul orang banyak
e. Tebal bahan perlindungan pada masing-
masing ruangan berdasarkan jenis dan
energi radiasi, aktfitas dan dimensi sumber 40
radiasi serta bahan pelindung sesuai
peraturan yang berlaku
X. PENYULUHAN KESEHATAN 6 Dilakukan penyuluhan kesehatan secara
LINGKUNGAN langsung maupun tidak langsung kepada :
a. Karyawan medis/non medis 40
b. Pasien 20

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 29


Lampiran Kep.Men.Kes. RI No. 1204/Menkes/SK/IX/2004

c. Pedagang makanan dalam lingkungan RS 20


d. Pengunjung 20
XI. UNIT / INSTALASI 8 a. Dipimpin oleh tenaga teknis yang sudah
50
SANITASI RS ***) mengikuti pelatihan sanitasi RS
b. Dipimpin oleh tenaga teknis yang belum
30
mengikuti pelatihan sanitasi RS
c. Dipimpin oleh tenaga non teknis yang
20
sudah mengikuti pelatihan sanitasi RS

***) Pilih salah satu yang sesuai

Dinas Kesehatan Kota Tangerang Format IS RS Baru Halaman 30


PENILAIAN PEMERIKSAAN KESEHATAN ASRAMA
1. Nama Asrama : .
2. Alamat & No. Telepon : .
3. Nama Pimpinan / Penanggung Jawab : .
4. Jumlah Kamar : .
5. Jumlah Penghuni : .
6. Nama Pemeriksa / NIP : .
7. a. Beri tanda V pada kotak (kolom 4) dan lingkari nilai (kolom 5) untuk komponen penilaian yang sesuai.
b. Skore (kolom 6) adalah bobot (kolom 3) dikalikan dengan jumlah nilai (kolom 5) pada komponen penilaian yang sesuai
(kolom 4).

NO. VARIABEL UPAYA BOBOT KOMPONEN YANG DINILAI NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

I. PERSYARATAN KESEHATAN
LINGKUNGAN DAN BANGUNAN
A. UMUM
1. Lokasi 2 Terhindar dari pencemaran kimia 4
Terhindar dari pencemaran fisika 3
Terhindar dari pencemaran bakteri 2
Tidak terletak di daerah banjir 1

2. Lingkungan 2 Bersih 4
Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang / 3
berkembang biak serangga dan tikus.
Dapat mencegah masuk dan berkembang biak 2
binatang pengganggu lain.
Berpagar kuat 1

3. Bangunan 1 Kokoh / kuat 5


Tidak memungkinkan sebagai tempat berkembang 5
biaknya serangga dan tikus.

B. PENGGUNAAN RUANG
4. Pembagian ruang 1 Dipergunakan sesuai fungsinya 10

C. KONSTRUKSI
5. Lantai 1 Bersih 4
Bahan kuat, kedap air, permukaan rata. 3
Tidak licin. 2
Yang selalu kontak dengan air tidak memungkinkan 1
terjadinya genangan air (miring kearah saluran
pembuangan).

6. Dinding 1 Bersih 4
Permukaan yang selalu kontak dengan air, kedap air. 3
Permukaan bagian dalam mudah dibersihkan. 2
Berwarna terang. 1
1 2 3 4 5 6

7. Atap 1 Tidak bocor / kuat 5


Tidak memungkinkan terjadinya genangan air 5

8. Langit-langit 1 Tinggi dari lantai minimal 2,5 m. 6


Bersih 4

9. Pintu 1 Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5


Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

10. Pencahayaan 2 Pencahayaan alam dan/atau buatan langsung maupun


tidak langsung dapat menerangi seluruh ruangan
minimal intensitasnya 60 lux dan tidak menyilaukan. 10

11. Kebisingan 2 Tingkat kebisingan tidak melebihi 45-55 dbA. 10

II. PERSYARATAN KESEHATAN KAMAR/


RUANG
A. UMUM
B. KHUSUS
12. Kamar tidur 4 Bersih 4
Luas minimal : 3
- Single bed 4,5 m2.
- Twin bed 8 m2.
Dinding, pintu, jendela dll. Yang tembus pandang / 1
cahaya dilengkapi tirai.
Suhu udara nyaman berkisar 18oC - 30oC. 1
Kelembaban udara berkisar antara 40%-70% 1

13. Kamar mandi & jamban 9 Bersih 4


Aliran air limbah lancar. 3
Sarana pembuangan air limbah kedap air dan tertutup 2

III. PERSYARATAN KESEHATAN


FASILITAS SANITASI
14. Kuantitas dan kualitas air bersih 11 Tersedia sarana air bersih dengan kapasitas minimal 3
60 liter/hari/orang.
Memenuhi syarat fisik. 2
Memenuhi syarat kimia. 2
Memenuhi syarat bakteriologis. 2
Memenuhi syarat radioaktivitas. 1

16. Pembuangan air limbah. 6 Memiliki sarana pengolahan air limbah. 3


Air limbah mengalir dengan lancar. 3
Saluran air limbah sistim tertutup. 2
Saluran air limbah kedap air. 2
1 2 3 4 5 6

17. Pengelolaan Sampah 3 Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan karat 1
- Tempat sampah dan kedap air.
Permukaan bagian dalam halus dan rata. 1
Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa 1
mengotori tangan.
Jumlah dan volume tempat sampah sesuai dengan 1
produksi sampah perhari.
Mudah diisi dan dikosongkan. 1
Sampah dari tiap ruang diangkut/dikosongkan tiap 1
hari.

- Tempat pengumpul sampah Tidak permanen. 1


sementara. Tidak menjadi tempat perindukan serangga & binatang 1
Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah 1
Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah 1
minimal 3 X 24 jam.

18. Peralatan pencegahan masuknya 2 Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 5
serangga & tikus. masuknya serangga dan tikus.
Sarana penyimpanan air harus tertutup dan bebas 5
jentik nyamuk.

J UM LAH

Tangerang, .....

Mengetahui, Tim Pemeriksa,


A.n. KEPALA DINAS KESEHATAN
KOTA TANGERANG
Kepala Sub.Din. Pemberantasan Penyakit
Menular dan Penyehatan Lingkungan 1. ( Ade Komarudin )
NIP. 140 075 837

dr.Hj. Liza Puspadewi, M.Kes. 2. ( R. Wahyu Santoso, SKM )


NIP. 140 241 282 NIP. 140 217 971

3. ( Suhardiman, SKM )
NIP. 140 338 726
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) RUMAH BERSALIN

1. NAMA RUMAH BERSALIN : ..................................................................................


2. KELAS RUMAH BERSALIN : ..................................................................................
3. ALAMAT RUMAH BERSALIN : ..................................................................................
: ..................................................................................
NO. TELP . ..

4. PENANGGUNG JAWAB HARIAN : ..................................................................................


5. JUMLAH TEMPAT TIDUR : ..................................................................................
6. JUMLAH KARYAWAN : ..................................................................................

No. Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai Skore
1 2 3 4 5 6
I. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Lantai 1 a. Kuat/Utuh 20
b. Bersih 20
d. Kedap air 15
e. Rata 10
f. Tidak Licin 10
g. Mudah dibersihkan 10
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi 1 a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur
40
sirkulasi udara
b. Kondisi udara ruang terasa nyaman 30
c. Lubang ventilasi minimal 15% dari luas
lantai 30

4. Atap 1 a. Bebas serangga dan tikus 50


b. Tidak bocor 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
5. Langit-langit 1 a. Tinggi Langit-langit Minimal 2,7 m dari lantai
50
b. Kuat/Utuh 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
6. Konstruksi Balkon, 1 a. Tidak ada genangan air 30
Beranda, dan Talang
b. Tidak ada jentik 40
c. Mudah dibersihkan 30
7. Pintu 1 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan
60
tikus
b. Kuat/Utuh 40
8. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
bangunan RB 25

b. Pagar kuat dan bersih. 25


c. Tidak ada bagian pagar yang rusak. 25
d. Adanya pintu masuk/keluar. 25
9. Halaman, taman dan 1 a. Adanya taman. 20
tempat parkir
b. Adanya tempat parkir. 20
c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak
bersih. 20

d. Taman dipelihara dan tertata rapi. 20


e. Tersedia tempat sampah. 20
10. Saluran buangan air hujan / 1 a. Kondisi sarana baik. 40
riol
b. Tidak tergenang air. 30
c. Disalurkan melalui saluran tertutup. 30
II. RUANG BANGUNAN
1. Ruang perawatan 2 a. Rasio luas lantai dengan tempat tidur :
- Dewasa : 4,5 m2/tt 20
- Anak/bayi : 2m2/tt
b. Rasio tempat tidur dengan kamar mandi
20
1-10 tt/km mandi dan toilet
d. Bebas serangga/tikus 10
f. Tidak berbau (terutama H2S dan atau NH3) 10
g. Pencahayaan 100-200 lux 10
h. Suhu 22 C - 24 C (dengan AC), suhu
o o

kamar (tanpa AC) 10

i. Kelembaban 45%-60% (dengan AC)


Kelembaban udara ambien (tanpa AC) 10

j. Kebisingan < 45 dBA 10


2. Lingkungan RB 1 a. Kawasan bebas rokok 30
b. Penerangan dengan intensitas cukup 20
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25
3. Ruang Periksa 3 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna
10
terang
b. Pintu harus selalu dalam keadaan tertutup 10
c. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang 10
d. Suhu 19 C - 25 C
o o
10
e. Kelembaban 45%-60% 10
f. Pencahayaan ruang 100 - 200 lux 5
g. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
h. Terdapat wastafel dan sabun antiseptik 20
i. Terdapat tempat sampah medis tajam dan 20
non tajam
4 Ruang Bersalin 4 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna
10
terang
b. Dinding dilapisi porselin/keramik, cat vinyl. 10
c. Sudut pertemuan anatara lantai dan dinding
10
berbentuk conus.
d. Pintu harus selalu dalam keadaan tertutup 10
e. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang 10
f. Suhu 19oC - 25oC 5
g. Kelembaban 45%-60% 5
h. Pencahayaan ruang 100 - 200 lux 5
i. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
j. Terdapat wastafel dan sabun antiseptik 10
k. Terdapat tempat sampah medis tajam dan
20
non tajam
9. Toilet dan Kamar mandi 1 a. Rasio toilet/kamar mandi denga tempat
30
tidur 1 : 10
b. Toilet tersedia pada setiap unit/ruang
khusus untuk unit rawat inap dan karyawan 20
harus tersedia kamar mandi
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan
20
dapur dan ruang khusus lainnya
d. Saluran pembunagan air limbah dilengkapi
10
dengan penahan bau (water seal)
e. Lubang penghawaan harus berhubungan
10
langsung dengan udara luar
f. Kamar mandi dan toilet untuk pasien dan
10
karyawan terpisah
III. PENYEHATAN MAKANAN
DAN MINUMAN
1. Bahan makanan dan 2 Kondisi bahan makanan dan makanan jadi
100
makanan jadi secara fisik memenuhi sysrat
2. Tempat penyimpanan 3 a. Makanan yang mudah membusuk disimpan
bahan makanan dan pada suhu > 56,5oC atau < 4oC 30
makanan jadi
b. Makanan yang akan disajikan > 6 Jam
disimpan pada suhu - 5oC s/d - 1oC 30

c. Bersih 10
d. Terlindung dari debu 10
e. Bebas dari gangguan serangga dan tikus 10
f. Bahan makanan dan makanan jadi terpisah
10

3. Penyajian makanan 2 a. Menggunakan kereta dorong tertutup 50


b. Tidak menyajikan makanan jadi yang sudah
50
menginap
4. Tempat pengolahan 2 a. Lantai dapur sebelum dan sesudah
50
makanan (dapur) kegiatan dibersihkan dengan antiseptik
b. Dilengkapi dengan sungkup dan cerobong
25
asap
c. Pencahayaan > 200 lux 25
5. Penjamah makanan 2 a. Memiliki surat keterangan sehat yang
40
berlaku
b. Tidak berkuku panjang, koreng, dan
30
sejenisnya
c. Menggunakan pakaian pelindung
10
pengolahan makanan
d. Selalu menggunakan peralatan dalam
10
menjamah makanan jadi
e. Berperilaku sehat selama bekerja 10
6. Peralatan 2 a. Sebelum digunakan dalam kondisi bersih 40
b. Tahan karat dan tidak mengandung bahan
30
beracun
c. Utuh, tidak retak 15
d. Dicuci dengan desinfektan atau dikeringkan
denga sinar matahari/pemanas buatan dan 15 100
tidak dibersihkan dengan kain
IV. PENYEHATAN AIR
1. Kualitas 8 a. Tersedia air bersih > 500 lt/hr dan tersedia
70
air minum sesuai dengan kebutuhan
b. Air minum tersedia pada setiap tempat
30
kegiatan
2. Kualitas 5 a. Bakteriologis 80
b. Kimia 15
c. Fisika 5
3. Sarana 3 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 50
b. Distribusi tidak bocor 30
c. Penampungan tertutup 20
V. PENANGANAN LIMBAH
1. Pengolahan limbah padat 10 a. Adanya MoU antara RB dan pihak ketiga
yang berijin yang dapat melakukan 45
pemusnahan limbah medis
b. Terdapat minimal 1(satu) buah tiap radius
20
20 meter pada ruang tunggu/terbuka
c. Tempat pengumpulan sampah dan
penampungan limbah sementara segera 15
didesinfeksi setelah dikosongkan

d. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA >


10
1 kali/hari
e. Limbah domestik dibuang ke TPA yang
10
ditetapkan PEMDA
2 . Tempat sampah medis 10 a. Terpisah antara sampah medis tajam dan 20
non tajam
b. Sampah medis tajam menggunakan safety 20
box
c. Sampah medis non tajam menggunakan
bahan yang kuat, kedap air, tertutup,
dilengkapi dengan kantong plastik dengan 20
warna dan lambang sesuai pedoman
standar.
d. Terdapat di setiap ruangan yang ada 20
aktivitas medis
e. Volume sampah dalam safety box tidak 20
melebihi dari 3/4 dan harus segera dibuang
3 . Tempat sampah non medis 5 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan
20
karat dan kedap air.
b. Permukaan bagian dalam halus dan rata. 20
c. Mempunyai tutup yang mudah
dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan. 10

d. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai


dengan produksi sampah perhari. 10

e. Mudah diisi dan dikosongkan. 20


f. Sampah dari tiap ruang diangkut/
dikosongkan tiap hari 20

4 . Tempat pengumpul sampah 2 a. Terpisah antara sampah medis dan non


40
(TPS) medis
b. Tidak permanen. 15
c. Tidak menjadi tempat perindukan serangga
15
& binatang
d. Mudah dijangkau oleh kendaraan 15
pengangkut sampah
e. Frekuensi pengosongan/pengangkutan
sampah minimal 2 X 24 jam. 15
5 . Pengolahan Limbah Cair 4 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi
50
pengolahan limbah sederhana
b. Air limbah mengalir dengan lancar. 20
c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup. 15
d. Saluran air limbah kedap air. 15
VI. TEMPAT PENCUCIAN LINEN 5 a. Terdapat keran air bersih dengan kapasitas,
kualitas, kuantitas, dan tekanan yang
memadai serta disediakan keran air panas 30
untuk desinfeksi awal
b. Dilakukan pemilahan antara linen infeksius
15
dan non infeksius
c. Tersedia ruang pemisah antara barang
bersih dan kotor 15

d. Lokasi mudah dijangkau oleh kegiatan yang


memerlukan dan jauh dari pasien serta 15
tidak berada dijalan
e. Lantai terbuat dari beton/plester yang kuat,
rata, tidak licin, dengan kemiringan > 2-3% 10

f. Pencahayaan > 200 lux 10


g. Terdapat sarana pengering untuk alat-alat
sehabis dicuci 5

VII. PENGENDALIAN SERANGGA 4 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat


80
DAN TIKUS mencegah masuknya serangga dan tikus.
b. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan
20
bebas jentik nyamuk.
VIII. DESINFEKSI DAN 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap
STERILISASI (auto clave)/gas dengan suhu sekitar 134oC
atau peralatan radiasi gelombang mikro 40
(mikrowave) atau dengan cara lain yang
memenuhi syarat

b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah


disterilkan disimpan pada tempat khusus 30
yang steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan atau didesinfeksikan terlebih
dahulu dibersihkan dari darah, jaringan 20
tubuh, dan sisa bahan lain
d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal
10
sekali/tahun
FORMULIR PEMERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
(INSPEKSI SANITASI) KLINIK / BALAI PENGOBATAN

1. NAMA KLINIK / BP : ..................................................................................


2. ALAMAT KLINIK / BALAI PENGOBATAN : ..................................................................................
: ..................................................................................
NO. TELP . .........

3. NAMA PEMILIK KLINIK / BP : ..................................................................................


3. PENANGGUNG JAWAB HARIAN : ..................................................................................
4. JUMLAH KARYAWAN : ..................................................................................

No. Variabel Upaya Kesling Bobot Komponen Yang Dinilai Nilai

1 2 3 4 5
I. KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Lantai 1 a. Kuat / utuh 20
b. Bersih 20
d. Kedap air 20
e. Rata 10
f. Tidak licin 10
g. Mudah dibersihkan 20
2. Dinding 1 a. Rata 30
b. Bersih 30
c. Berwarna terang 20
d. Mudah dibersihkan 20
3. Ventilasi 1 a. Terdapat perlengkapan untuk mengatur sirkulasi
udara 40

b. Kondisi udara ruang terasa nyaman 30


c. Lubang ventilasi minimal 15% dari luas lantai 30
4. Atap 1 a. Bebas serangga dan tikus 50
b. Tidak bocor 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 10
5. Langit-langit 1 a. Tinggi langit-langit minimal 2,7 m dari lantai 40
b. Kuat / utuh 30
c. Berwarna terang 10
d. Mudah dibersihkan 20
6. Konstruksi dan Talang 1 a. Tidak ada genangan air 40
b. Tidak ada jentik 40
c. Mudah dibersihkan 20
7. Pintu 1 a. Dapat mencegah masuknya serangga dan tikus 60
b. Kuat/Utuh 40
8. Pagar 1 a. Adanya pagar lingkungan yang membatasi
bangunan klinik/BP 25

b. Pagar kuat dan bersih. 25


c. Tidak ada bagian pagar yang rusak. 25
d. Adanya pintu masuk/keluar. 25
9. Halaman, taman dan tempat parkir 1 a. Adanya taman. 20
b. Adanya tempat parkir. 20
c. Halaman, taman dan tempat parkir tampak
bersih. 20

d. Taman dipelihara dan tertata rapi. 20


e. Tersedia tempat sampah. 20
10. Saluran buangan air hujan / riol 1 a. Kondisi sarana baik. 40
b. Tidak tergenang air. 30
c. Disalurkan melalui saluran tertutup. 30

II. RUANG BANGUNAN


1. Lingkungan Klinik / BP 1 a. Kawasan bebas rokok 30
b. Penerangan dengan intensitas cukup 20
c. Saluran air limbah tertutup 25
d. Saluran drainase aliran lancar 25
2. Ruang Periksa 10 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna terang 15
b. Pintu harus selalu dalam keadaan tertutup 10
c. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang 10
d. Suhu 19 C - 25 C
o o
10
e. Kelembaban 45%-60% 10
f. Pencahayaan ruang 100 - 200 lux 5
g. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
h. Terdapat wastafel dan sabun antiseptik 15
i. Terdapat tempat sampah medis tajam dan non
tajam 20

3. Ruang Tunggu Pasien 5 a. Dinding bersih, tidak retak dan berwarna terang 15
b. Langit-langit tidak bocor, berwarna terang 10
c. Suhu 19 C - 25 C
o o
5
d. Kelembaban 45%-60% 5
e. Pencahayaan ruang 100 - 200 lux 5
f. Tinggi langit-langit 2,7 m - 3,3 m dari lantai 5
g. Terdapat poster-poster penyuluhan 25
h. Terdapat tempat sampah tertutup 30
4. Toilet dan Kamar mandi 1 a. Terdapat toilet 30
b. Letak tidak berhubungan langsung dengan
dapur dan ruang khusus lainnya 20

c. Saluran pembuangan air limbah dilengkapi


dengan penahan bau (water seal) 10

d. Lubang penghawaan harus berhubungan


langsung dengan udara luar 20

e. Kamar mandi dan toilet untuk pasien dan


karyawan terpisah 20

III. PENYEHATAN AIR


1. Kualitas 8 Tersedia air bersih > 500 lt/hr sesuai dengan
kebutuhan 100

2. Kualitas 5 a. Bakteriologis 80
b. Kimia 15
c. Fisika 5
3. Sarana 5 a. Sumber PDAM, air tanah diolah 50
b. Distribusi tidak bocor 30
c. Penampungan tertutup 20
IV. PENANGANAN LIMBAH
1. Pengolahan limbah padat 10 a. Adanya MoU antara klinik/BP dan pihak ketiga
yang berijin yang dapat melakukan pemusnahan 45
limbah medis
b. Terdapat minimal 1(satu) buah tiap radius 20
meter pada ruang tunggu/terbuka 20

c. Tempat pengumpulan sampah dan


penampungan limbah sementara segera 15
didesinfeksi setelah dikosongkan
d. Diangkut ke TPS > 2 kali/hari dan ke TPA > 1
kali/hari 10

e. Limbah domestik dibuang ke TPA yang


ditetapkan Pemda 10

2. Tempat sampah medis 10 a. Terpisah antara sampah medis tajam dan non
tajam 20

b. Sampah medis tajam menggunakan safety box 20


c. Sampah medis non tajam menggunakan bahan
yang kuat, kedap air, tertutup, dilengkapi dengan
kantong plastik dengan warna dan lambang 20
sesuai pedoman standar.

d. Terdapat di setiap ruangan yang ada aktivitas


medis 20

e. Volume sampah dalam safety box tidak melebihi


dari 3/4 dan harus segera dibuang 20

3. Tempat sampah non medis 5 a. Terbuat dari bahan yang kuat, ringan, tahan
karat dan kedap air. 20

b. Permukaan bagian dalam halus dan rata. 20


c. Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup
tanpa mengotori tangan. 10

d. Jumlah dan volume tempat sampah sesuai


dengan produksi sampah perhari. 10

e. Mudah diisi dan dikosongkan. 20


f. Sampah dari tiap ruang diangkut/ dikosongkan
tiap hari 20

4. Tempat pengumpul sampah (TPS) 5 a. Terpisah antara sampah medis dan non medis 40
b. Tidak permanen. 15
c. Tidak menjadi tempat perindukan serangga &
binatang 15

d. Mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut


sampah 15

e. Frekuensi pengosongan/pengangkutan sampah


minimal 2 X 24 jam. 15

5 . Pengolahan limbah cair 10 a. Dilakukan pengolahan melalui instalasi


pengolahan limbah sederhana 50

b. Air limbah mengalir dengan lancar. 20


c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup. 15
d. Saluran air limbah kedap air. 15
V. PENGENDALIAN SERANGGA DAN 5 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah
TIKUS masuknya serangga dan tikus. 80

b. Sarana penyimpanan air harus tertutup dan


bebas jentik nyamuk. 20
VI. DESINFEKSI DAN STERILISASI 10 a. Menggunakan peralatan sterilisasi uap (auto
clave)/gas dengan suhu sekitar 134oC atau
peralatan radiasi gelombang mikro (mikrowave) 40
atau dengan cara lain yang memenuhi syarat

b. Alat dan perlengkapan medis yang sudah


disterilkan disimpan pada tempat khusus yang 30
steril pula
c. Alat dan perlengkapan medis yang sudah
disterilkan atau didesinfeksikan terlebih dahulu
dibersihkan dari darah, jaringan tubuh, dan sisa 20
bahan lain

d. Peralatan sterilisasi dikalibrasi minimal


sekali/tahun 10

Tangerang, .

Mengetahui, Pemeriksa / Penilai


Penanggung Jawab Klinik / BP

( .. ) ( .. )
ERIKSAAN KESEHATAN LINGKUNGAN
ITASI) KLINIK / BALAI PENGOBATAN

Skore

6
PENILAIAN KESEHATAN LINGKUNGAN
PESANTREN
A. DATA UMUM

1 . Nama Pesantren : .
2 . Nama Pimpinan / Pengelola : .
3 . Alamat : .
: .
4 . Wilayah Puskesmas : .
5 . Jumlah Santri : orang.
6 . Sarana Jamban : Ada / Tidak ada
Jumlah jamban : buah ( baik = .. buah, rusak = buah).
7 . Sarana air bersih : 1. PDAM 2. SPT 3. SPL 4. SGL 5. Tidak ada

B. DATA SPESIFIK

NO. VARIABEL BOBOT KOMPONEN PENILAIAN NILAI SKORE

1 2 3 4 5 6

Persyaratan Kesehatan Lingkungan


dan Bangunan

I. UMUM
1 . Lokasi 2 a. Terhindar dari pencemaran 8
b. Tidak terletak di daerah banjir 2

2 . Lingkungan termasuk halaman 2 a. Bersih, Indah 5


b. Tidak memungkinkan sebagai tempat bersarang/ 3
berkembang biak serangga, tikus.
c. Berpagar kawat 1
d. Terdapat tempat parkir 1

3 . Pemanfaatan halaman 2 a. Dimanfaatkan 7


b. Kurang dimanfaatkan 3

4 . Bangunan 2 a. Kuat / Kokoh 5


b. Tidak mungkin sebagai tempat berkembang biak 5
serangga dan tikus.
II . KONSTRUKSI
5 . Lantai 2 a. Bersih 4
b. Bahan kuat, kedap air, permukaan rata 3
c. Tidak licin 2
d. Tidak menjadi genangan air 1

6 . Dinding 1 a. Bersih 4
b. Kedap air 3
c. Mudah dibersihkan 2
d. Berwarna terang 1

7 . Atap 1 a. Tidak bocor 5


b. Tidak terjadi genangan air 5

8 . Langit-langit 1 a. Tinggi dari lantai minimal 2,5 m 5


b. Bersih 5

9 . Pintu 1 a. Dapat dibuka, ditutup/dikunci dengan baik 5


b. Dapat mencegah masuknya binatang pengganggu 5

1 2 3 4 5 6

10 . Pencahayaan 1 a. Ruang tamu, luas 9 m2 = 60 watt. 1


b. Lampu baca = 40 watt. 2
c. Ruang makan, luas 6 m2 = 40 watt. 1
d. Kamar tidur, luas 9 m2 = 40 watt. 1
e. Lampu tidur = 10 watt. 2
f. Ruang dapur, luas 4 m2 = 40 watt. 2
g. Kamar mandi / WC luas 3 m3 = 25 watt. 1

11 . Kondisi ruang 1 a. Tidak pengap 4


b. Tidak berbau 3
c. Tidak bising 3

12 . Kamar tidur 2 a. Peralatan tidur bersih. 4


b. Penataan barang-barang rapi. 3
c. Kapasitas minimal. 3
- Single bed = 4.5 m2.
- Twin bed = 8 m2.

13 . Ventilasi 1 a. 5% dari luas lantai 6


b. Menggunakan ven 2
c. Menggunakan AC 2

14 . Fasilitas Sanitasi Tempat wudhu 2 a. Dengan sistem air yang mengalir 6


b. Tidak dengan sistem air yang mengalir 4

15 . Kualitas air 3 a. Memenuhi syarat fisik 4


b. Memenuhi syarat kimia 3
c. Memenuhi syarat biologi 3

16 . Kuantitas air 2 a. Mencukupi dengan menggunakan perpipaan. 5


b. Mencukupi dengan menggunakan sarana selain 3
perpipaan.
c. Tidak mencukupi. 2

17 . Pembuangan air limbah 11 a. Memiliki sarana pengelolaan air limbah. 3


b. Air limbah mengalir dengan lancar. 3
c. Saluran air limbah dengan sistim tertutup. 2
d. Saluran air limbah kedap air. 2

18 . Kamar mandi dan jamban 25 a. Jarak antara sumber air dengan penampungan 3
kotoran minimal 10 meter.
b. Bersih dan tidak berbau. 3
c. Letak tidak berhubungan langsung dengan dapur, 2
kamar tidur, ruang tamu.
d. Perbandingan antara jumlah penghuni 2
dengan kamar mandi / jamban :
1 - 9 orang = 1 buah
10 - 19 orang = 2 buah
20 - 29 orang = 3 buah
30 - 39 orang = 4 buah
40 - 49 orang = 5 buah
50 - 60 orang = 6 buah

19 . Pengelolaan sampah 9 a. Tempat sampah kuat 2


b. Kedap air 2
c. Tertutup 2
b. Mudah diangkut 1
c. Frekuensi pengangkutan minimal 1 x / hari 2
d. Tidak menjadi tempat perindukan serangga 1
1 2 3 4 5 6

20 . Kamar mandi dan jamban 2 a. Perlengkapan ruang makan selalu bersih 3


b. Ukuran ruangan cukup memadai 3
c. Tersedia fasilitas cuci tangan 2
d. Cukup fasiltas meja dan kursi 2

21 . Peralatan pencegahan masuknya 9 a. Dilengkapi dengan alat yang dapat mencegah 3


serangga dan tikus masuknya serangga dan tikus 3
b. Sarana penyimpanan air tertutup dan bebas jentik 2
dan nyamuk 2

22 . Dapur 3 a. Di ruang dapur minimal tersedia tempat pencucian 2


peralatan, penyimpanan tempat bahan makanan,
tempat pengolahan.
b. Dilengkapi alat pengeluaran udara panas dan 2
bau-bauan
c. Dilengkapi sungkup asap 2
d. Tersedia tempat penyimpann makanan 2
e. Luas dapur minimal 40% dari luas ruang makan 2

J UM LAH SKORE

Tangerang, .

Catatan :
- Cara menghitung : Skore = Bobot x Nilai Penilai,
- Jumlah skore maksimal (ideal) = 620
- Pesantren dianggap telah memenuhi syarat apabila
telah mencapai 70% dari jumlah skore ( >434 ).
NIP. .

85