DEFINICIONES

Los documentos son todo tipo de soporte

DOCUMENTOS material que exprese o incorpore datos,
hechos o narraciones con eficacia
probatoria o cualquier otro tipo de
relevancia jurdica.
Tambin se han definido como las
actuaciones escritas usadas por el perito
mdico en sus relaciones con las
autoridades, organismos oficiales, el
pblico y an con los particulares.

Partes de que consta un

En todo documento se distingue documento
Tamao y posicin del papel Prembulo
Margen de respeto o pestaa Parte expositiva
Lomo o cuerpo del documento Frmula final
Mrgenes superiores e inferiores Fecha
Firma
Pi (no todos) que ocupa pestaa y lomo

Receta
Historia clnica e informe de alta
DOCUMENTOS MDICOS Consentimiento informado
Partes mdicos (baja, confirmacin, alta,
etc)
Informes clnicos
Certificados ( ordinario y defuncin)
Otros (minuta honorarios, etc)
 La RECETA

RECETA
Es el documento que habitualmente
extiende el mdico, en el que consta la
prescripcin facultativa y que ha de
dispensarse por la oficina de farmacia.

Tipos de receta
HISTORIA CLINICA,
Privadas
INFORME MDICO DE ALTA
Oficiales:
Y CONSENTIMIENTO
- Hospitalarias INFORMADO
- Consulta (rojas, verdes, azules y blancas)
- Mutualidades
Estupefacientes

La Historia Clnica Informacin clnica

Es el conjunto de documentos que
contienen los datos, valoraciones e
informaciones de cualquier ndole sobre la
situacin y la evolucin clnica de un
paciente a lo largo del proceso asistencial
Todo dato, cualquiera que sea su forma,
clase o tipo, que permite adquirir o ampliar
conocimientos sobre el estado fsico y la
salud de una persona, o la forma de
preservarla, cuidarla, mejorarla o
recuperarla.
 Informe de Alta Mdica
Es el documento emitido por el mdico
responsable en un centro sanitario al
finalizar cada proceso asistencial de un
paciente, que especifica los datos de ste,
un resumen de su historial clnico, la
actividad asistencial prestada, el
diagnstico y las recomendaciones
terapeuticas.
PARTES MDICOS
Los partes mdicos
Podemos describir los siguientes:
- Baja laboral
- Confirmacin
- Alta (curacin, mejora para el trabajo, etc)
Tanto en la Medicina Pblica como en
Asistencia por Mutualidades
Consentimiento informado
Es la conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente, manifestada
en pleno uso de sus facultades despus
de recibir la informacin adecuada, para
que tenga lugar una actuacin que afecta
a su salud.
Definicin
Son documentos suscritos por un facultativo
mediante los cuales se participa a la
autoridad correspondiente un hecho
determinado en el que se ha intervenido
profesionalmente.
Otros partes mdicos
EDO
Taurinos
Personalidades de relevancia
Otros

CERTIFICADOS MEDICOS
Definiciones
Caractersticas
Tipos
Los certificados pueden ser:
Enunciativos: los piden los particulares.
Oficiales: a peticin de la Administracin.
Exonerativos: para librarse de alguna
carga.
Caractersticas de los
certificados:
- No van dirigidos a nadie en concreto, se
expiden a peticin del interesado, familiares o
por exigencia de la ley.
- Siempre de puo y letra del mdico que lo firma.
- No podemos negar la persona ni la fecha.
- Las fechas y horas en letra.
- En los modelos oficiales que existen.
- La falsedad en documento pblico, en concreto
la falsificacin de certificados, es un delito
(Art.397 CP).
Definiciones
El certificado mdico es la declaracin escrita de
un mdico que da fe del estado de salud de una
persona en un determinado momento.
Es el documento mediante el cual un mdico da
fe de un hecho del que tiene conocimiento en
virtud de su profesin.
Tambin se ha definido como aquel documento
medico legal en el que se afirma la verdad de un
hecho mdico y de sus consecuencias.
Modalidades de certificados
Conduccin de vehculos a motor
Portador de armas de fuego
Certificado mdico ordinario
Certificado mdico de defuncin
Otros (muy poco frecuentes)
RECORDAR SIEMPRE que
Para poder certificar es necesario cumplir
los requisitos necesarios para el ejercicio
de la profesin.
Toda certificacin mdica se debe
extender en los distintos modelos
oficiales.
Que previamente deben hacerse los
reconocimientos adecuados y valorar la
documentacin mdica (vacunaciones,
etc).
Aspectos legales implicados en un
fallecimiento
Qu muertes se certifican? DOCUMENTOS
Datos que deben constar en el certificado.
Quin firma?
MEDICO-LEGALES
Caso de muerte de un R.N.
Obtencin de rganos para trasplante.

Documentos mdico-legales
Partes mdico-legales
Informe mdico-legal
PARTES MEDICO-LEGALES
Declaracin
Oficio
Otros

Son los documentos suscritos por un

facultativo mediante los cuales de
PARTICIPA a la autoridad judicial un
hecho determinado en el que se ha
intervenido profesionalmente.
Se van a emitir fundamentalmente en el
orden penal, aunque tambin civil.
Constan de:
- prembulo (datos del mdico)
- parte expositiva
- lugar, fecha y firma
- pie (autoridad a la que van dirigidos)
 En el orden civil irn dirigidos al Juez de En el orden penal tendremos los
Primera Instancia, los ms habituales por siguientes:
Internamientos Psiquitricos, a.- de lesiones (incluido el de defuncin)
generalmente para comunicar un ingreso b.- de estado
involuntario.
c.- de adelanto
d.- de sanidad
En el orden penal van dirigidos al Juzgado
de Guardia (Juzgado de Instruccin).

Es el documento que se redacta a

INFORME MEDICO LEGAL peticin de las autoridades, sobre la
significacin de hechos jurdicos o
administrativos que tengan carcter
mdico o biolgico, en los casos en que
sean precisos estos conocimientos

Los INFORMES pueden ser: escritos o

verbales (declaracin) Prembulo
Constan por lo general: Cabecera o conmemorativo:
- Prembulo, cabecera o conmemorativo Recogemos lo que se nos solicita y la
- Parte expositiva identificacin del asunto a que se refiere
- Consideraciones o discusin de los ya sean D.Previas, Sumarios o a peticin
hechos de parte.
- Conclusiones
- Frmula final
- Pi

Parte expositiva
A: descripcin especfica de las pruebas o
estudios que se realizan (n entrevistas,
tiempo, vas de informacin, etc).
B: se exponen, en su caso, las
operaciones practicadas y sus resultados.
Conclusiones
Deben ser pocas, numeradas, claras,
concisas, ordinadas consecutivamente a
lo que se nos pregunta (mucho cuidado
con las malas interpretaciones)
Frmula final
Lugar, fecha y firma
Pi
Consideraciones o discusin de los
hechos
Es la valoracin de los hechos por el
perito.
Tiene dos finalidades, a saber, hacer un
razonamiento lgico en el que a travs de
todo lo contenido en la parte expositiva se
llegue a las conclusiones, y adems
explicar el camino seguido y se
comprendan los criterios por los que se
llegan a las conclusiones.
Datos del perito
Se pueden recoger bien al final del
informe o en la cabecera del mismo
DECLARACIN
OFICIO
 DECLARACIN
Es la exposicin que, bajo juramento,
hace el testigo o el perito en una causa
judicial.
Es una actuacin solemne y el
documento mdico legal por excelencia.
La declaracin oral queda recogida como
documento que se une a las actuaciones
JAMS FIRMAR
NADA SIN LEERLO
ANTES
CUIDADOSAMENTE
OFICIO
Es el documento que utiliza el mdico
para relacionarse con la Administracin y
viceversa (la carta no puede suscribirse
en temas oficiales)
Lleva siempre pi, donde se consignar
la persona, cargo o institucin y la
direccin.