Anda di halaman 1dari 2

Yd.

doc/pkmBotim/BA

PEMERINTAH KOTA BOGOR


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BOGOR TIMUR
Jl. Pakuan No. 6 Baranang Siang Kec. Bogor Timur
Bogor 16143 Telp. 0251.8358271
email : puskesmasbotim@gmail.com

BERITA ACARA
SERAH TERIMA JABATAN
Nomor :821.2/ / 2017

Pada hari ini senin tanggal .. bulan januari tahun dua ribu tujuh
belas kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :

1. drg Yuniarto Budi Santosa, MKes


Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang lama, berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Bogor Nomor . Tanggal yang
selanjutnya disebut sebagai pihak pertama.
2. dr. Noor Aliyah
Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur yang baru berdasarkan Surat
Keputusan Walikota Bogor Tanggal .. Nomor,
yang selanjutnya disebut sebagai pihak kedua,
mengadakan serah terima jabatan dengan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1 :
Pihak pertamaUptd
Uptd
puskesmas Bogor timur
menyerahkan kepada pihak kedua dan pihak kedua
puskesmas Bogor timur
menerima penyerahan tersebut berupa :
a. Jabatan Kepala UPTD Puskesmas Bogor Timur
b. Segala sesuatu yang menjadi tanggung jawab pengurusannya yang
berkaitan dengan jabatan tersebut.
UPTD Puskesmas Bogor
Pasal 2 :
Timur
Pihak pertama tetap bertanggung jawab atas segala hal yang terjadi sebagai
akibat dari segala tindakan yang telah dilakukan hingga saat serah terima.
Dan Pihak Kedua bertanggung jawab sepenuhnya sejak saat serah terima
dilaksanakan.
Pasal 3 :
Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menyadari dan
bertanggung jawab atas segala sesuatu mengenai serah terima ini sejauh
masih didalam tanggung jawab masing-masing.

Pasal 4 .......

Halaman 1
Yd.doc/pkmBotim/BA

Pasal 4 :
Penjelasan terperinci yang berhubungan serah terima yang dimaksud pada
pasal 1 diatas dilampirkan pada berita acara ini sebagai berikut :

1. Lampiran I : Serah Terima Keuangan


2. Lampiran II : Serah Terima Inventaris
3. Lampiran III : Serah Terima Personil

Dibuat di : Bogor
Tanggal : 09 januari 2017

Pihak Kedua Pihak Pertama


Yang menerima Penyerahan Yang menyerahkan

dr. Noor Aliyah drg Yuniarto Budi Santosa,M.Kes


NIP. 196806062002122006 NIP197006292003121002

Mengetahui / Mengesahkan
Kepala Dinas Kesehatan
Uptd puskesmas Bogor timur Kota Bogor
Uptd puskesmas Bogor timur

dr. Rubaeah, MKM


UPTD Puskesmas Bogor 198711 2 002
NIP 19600117
Timur

Halaman 2