CONTOH HasilPra Survey Akreditasi

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Pra Survey SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
EP 1. 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10 Pendokumentasian Hasil-hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakaat yang Pendokumentasian hasil identifikasi
dikumpulkan melalui kegiatan survei dan/atau kegiatan lain
EP 5 0 10 10
Ep 6 0 10 10 6
Jumlah 0 60 60 100.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal
EP 1. 0 10 10
SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan.
EP 2 0 10 10 Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat belum ada Membuat SPO
EP 3 0 10 10 Dokumen bukti respons terhadap umpan balik masyarakat belum ada Menyiapkan dokumen respons 3
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 10 10 Hasil identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjutnya belum ada Membuat hasil identifikasi
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10 3
Jumlah 0 30 30 100.00%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10 5
Jumlah 0 50 50 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10 SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring (tindak lanjut Membuat SPO
dan monitoring belum ada)
EP 4 0 0 10 4
Jumlah 0 30 40 75.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 10 10 10
EP 2 5 10 10 2
Jumlah 15 20 20 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10 2
Jumlah 0 20 20 100.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Ep 5 0 10 10
Ep 6 0 10 10 6
Jumlah 0 60 60 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10 3
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10 Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah yang potensial terjadi dalam Membuat hasil kajian dan tindak lanjut
penyelenggaran pelayanan
Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan

EP 4 0 10 10 Puskesmas. Hasil evaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan dan konsisten. Mendokumentasikan bukti pemberian informasi
EP 5 0 10 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas Mendokumentasikan bukti perbaikan alur kerja
EP 6 0 10 10
EP 7 0 10 10 Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan program dan pelayanan Puskesmas Mendokumentasikan bukti perbaikan alur kerja
EP 8 0 10 10
EP 9 0 10 10
EP 10 0 10 10
EP 11 0 10 10 11
Jumlah 0 110 110 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10 4
Jumlah 0 40 40 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10 5
Jumlah 0 50 50 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 0 10 Rekam tindak lanjut penilaian kinerja dalam bentuk upaya perbaikian kinerja Membuat rekaman tindak lanjut
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10 5
Jumlah 0 40 50 80.00%
59
Total Skor 570
Skor Maksimum 59
EP
CAPAIAN 96.61%
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Pra Survey SKOR SKOR Maksimal FAKTA (DIISI DOKUMEN DAN TELUSUR YANG DIMILIKI)
Akr
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 40 100.00%
KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 5 10 Kurang foto genset
EP 2 0 5 10 Bukti tindak lanjut pemeliharaan sarana puskesmas
EP 3 0 5 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring sarana puskesmas
EP 4 0 5 10 Form monitoring fungsi sarana

Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi sarana
EP 5 0 0 10 puskesmas
Jumlah 0 20 50 40.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 5 10
Hasil monitoring untuk barang non medis belum ada
EP 3 0 5 10 Hasil monitoring untuk barang non medis belum ada
EP 4 0 5 10
EP 5 0 0 10
EP 6 0 10 10
EP 7 0 10 10
Jumlah 0 45 70 64.29%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 40 100.00%
KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 50 50 100.00%

EP 1 0 5 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 15 30 50.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10 Belum ada evaluasi kinerja pengganti petugas
Jumlah 0 10 20 50.00%
EP 1 0 5 10
EP 2 0 5 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
EP 6 0 10 Belum ada pedoman penerapan pelatihan petugas

0
Jumlah 0 40 60 66.67%

EP 1 0 0 10
Belum ada KAK program tentang kewajiban mengikuti
EP 2 0 10 orientasi
0
EP 3 0 5 10
Jumlah 0 5 30 16.67%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 5 10
EP 3 0 0 10 Belum ada kebijakan tentang penilaian kinerja
EP 4 0 0 10
Jumlah 0 15 40 37.50%
SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

EP 1 0 10 Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas
dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
0 pengarahan.
EP 2 0 5 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 25 40 62.50%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 5 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 25 30 83.33%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 5 10 Belum ada evaluasi peran pihak terkait
Jumlah 0 35 40 87.50%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 45 50 90.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 Belum ada bukti tindak alnjut rekomendasi hasil

0 komunikasi internal
Jumlah 0 40 50 80.00%
EP 1 0 0 10 Belum ada SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan

puskesmas
EP 2 0 5 10
EP 3 0 0 10 Belum ada hasil dan tindak lanjut tentang kajian dampak

negatif kegiatan puskesmas
Jumlah 0 5 30 16.67%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 Belum ada panduan pentahapan pencapaian kinerja

10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 50 50 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
EP 6 0 5 10
Jumlah 0 55 60 91.67%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
EP 6 0 0 10
Jumlah 0 15 60 25.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 50 50 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 Belum ada SPO pelaporan dan distribusi informasi
0
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 40 50 80.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%
EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan aturan main

dalam pelaksanaan program dan kegiatan
10
EP 2 0 10 10
Jumlah 0 20 20 100.00%

SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan kontrak pihak
EP 1 0 10 ketiga
10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
Jumlah 0 10 30 33.33%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 Belum ada Kebijakan tentang penyimpanan barang

5 termasuk bahan ebrbahaya
EP 6 0 10 10
EP 7 0 10 10
EP 8 0 10 10
EP 9 0 10 10
EP 10 0 10 10
Jumlah 0 95 100 95.00%
Total Skor 970
Skor Maksimum EP 1270
CAPAIAN 76.38%
as.(KMP).
REKOMENDASI
Dibuat foto genset

Pembuatan Bukti tindak lanjut pemeliharaan sarana
puskesmas
Pembuatan Bukti tindak lanjut hasil monitoring sarana
puskesmas
Form monitoring fungsi sarana
Pembuatan Bukti tindak lanjut hasil monitoring fungsi
sarana puskesmas 5
Pembuatan Hasil monitoring untuk barang non medis

belum ada
Pembuatan Hasil monitoring untuk barang non medis
belum ada
Pembuatan evaluasi kinerja pengganti petugas 2

Pembuatan pedoman penerapan pelatihan petugas 6
Pembuatan KAK program tentang kewajiban mengikuti

orientasi
3
Pembuatan kebijakan tentang penilaian kinerja

4
Pembuatan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas

maupun oleh Penanggung jawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti
pelaksanaan pengarahan.
4
3
Pembuatan evaluasi peran pihak terkait 4
Pembuatan bukti tindak lanjut rekomendasi hasil 5

komunikasi internal
Pembuatan SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan puskesmas
Penyusunan hasil dan tindak lanjut tentang kajian 3

dampak negatif kegiatan puskesmas
Pembuatan panduan pentahapan pencapaian kinerja
5
Pembuatan SPO pelaporan dan distribusi informasi
Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan

aturan main dalam pelaksanaan program dan kegiatan
Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang pelaksanaan

kontrak pihak ketiga
Pembuatan Kebijakan tentang penyimpanan barang

termasuk bahan ebrbahaya
10
127
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas
Kabuaten/Kota
Tanggal
Surveior :
Kriteria.3.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA (DIISI DOKUMEN DAN TELUSUR YANG DIMILIKI)
EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10 Pedoman peningkatan mutu klinis sudah ada, pedoman peningkatan

mutu UKM beluma da
EP 4 0 0 10 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan Mutu
EP 5 0 5 10
Jumlah 0 15 50 30.00%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 5 10 RTL terhadap Tinjauan Manajemen Non Klinis/UKM belum ada
Jumlah 0 35 40 87.50%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 30 30 100.00%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 0 10 Belum ada SPO Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil
rekomendasi audit inetrnal
Jumlah 0 40 50 80.00%
EP 1 0 5 10 Belum ada SPO untuk mendapatkan asupan pengguna tentang

kinerja puskesmas
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10 Belum ada analisis dan tindak lanjut asupan pengguna tentang

kinerja puskesmas
Jumlah 0 25 30 83.33%
EP 1 0 0 10
EP 2 0 5 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 35 50 70.00%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
EP 6 0 0 10
EP 7 0 0 10
Jumlah 0 30 70 42.86%
Total Skor 210

Skor Maksimum 320
EP
CAPAIAN 65.63%
REKOMENDASI
Penyusunan pedoman peningkatan mutu non klinis / UKM
Pembuatan ada SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan

Mutu
5
Segera dibuat RTL terhadap Tinjauan Manajemen Non 4

Klinis/UKM belum ada
3
Pembuatan SPO Rujukan jika tidak dapat menyelesaikan 5
masalah hasil rekomendasi audit inetrnal
Pembuatan SPO untuk mendapatkan asupan pengguna

tentang kinerja puskesmas
Pembuatan analisis dan tindak lanjut asupan pengguna 3

tentang kinerja puskesmas
32
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PP
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 4.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
EP 6 0 10 10
EP 7 0 10 10
Jumlah 0 70 70 100.00%
KRITERIA 4.1.2. SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 0 0 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 0 50 0.00%

Maksimal
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 35 50 70.00%

Maksimal
EP 1 0 5 10
EP 2 0 5 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 15 50 30.00%

Maksimal
EP 1 0 10 10
EP 2 0 5 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
EP 6 0 10 10
Jumlah 0 35 60 58.33%

Maksimal
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 5 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 30 50 60.00%

Maksimal
EP 1 0 0 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 4.2.6 SKOR SKOR

Maksimal
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 5 10
EP 4 0 5 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 40 50 80.00%

Maksimal
EP 1 0 5 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 5 50 10.00%
Total Skor 245

Total EP 530
CAPAIAN 46.23%
BAB.IV. UKM Puskesmas yang Berorientasi Sasaran (PPBS)
FAKTA/ANALISIS
SPO identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran program

terhadap program.
Kerangka acuan, metoda, instrumen analisis kebutuhan masyarakat /
sasaran program.
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas

(Renstra, Perencanaan BOK, Perencanaan Operasional).
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran. (Arsip Undangan, daftar hadir, Notulen)
SPO koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor.
Rencana kegiatan program yang ditetapkan oleh kepala puskesmas.

(BOK, Rencana tahunan kegiatan tiap upaya puskesmas, Rencana
kegiatan bulanan puskesmas, Rencana kegiatan bulanan tiap upaya
puskesmas).
FAKTA/ANALISIS
Kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan)

pelaksanaan program.
SPO pembahasan umpan balik program.
FAKTA/ANALISIS
FAKTA/ANALISIS
FAKTA/ANALISIS
SPO penyampaian informasi tentang kegiatan program kepada

masyarakat.
SPO penyampaian informasi tentang kegiatan program kepada lintas
program.
SPO penyampaian informasi tentang kegiatan program kepada lintas
sektor.
FAKTA/ANALISIS
SPO pengaturan jadwal perubahan waktu dan tempat pelaksanaan

kegiatan (edit)
FAKTA/ANALISIS
SPO untuk menyepakati bersama tentang cara dan waktu

pelaksanaan kegiatan dengan sasaran program atau masyarakat.
SPO kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan kegiatan dengan lintas

program dan lintas sektor.
SPO Monitoring Pelaksanaan Kegiatan Program.
SPO evaluasi pelaksanaan kegiatan program.
FAKTA/ANALISIS
FAKTA/ANALISIS
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap

keluhan masyarakat atau sasaran program.
SK tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik
terhadap keluhan masyarakat atau sasaran program.
SPO penanganan keluhan dan umpan balik keluhan.
FAKTA/ANALISIS
asaran (PPBS)
PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN / REKOMENDASI
Catatan hasil analisis dan identifikasi kebutuhan program dan rencana

kegiatan program.
Dokumen eksternal : Pedoman penyelenggaraan program puskesmas

dari kemenkes.
Dokumen eksternal : Pedoman penyelenggaraan program puskesmas

dari kemenkes.
Dokumen hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut

terhadap hasil identifikasi umpan balik.
Dokumentasi pelaksanaan, pembahasan, hasil pembahasan, dan tindak

lanjut pembahasan.
Bukti perbaikan rencana pelaksanaan program.
Bukti tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan yang dilakukan.
Hasil identifikasi masalah, perubahan regulasi, dll. Dokumen eksternal :

Regulasi yang terkait dengan program, pedoman penyelenggaraan
program dari kemenkes.
Hasil identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif.

Bukti pembahasan melalui forum-forum komunikasi dengan masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas sektor.
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi.
Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan inovatif.
Jadwal kegiatan, rencana program kegiatan.

Data kepegawaian pelaksana program.
Bukti pelaksanaan sosialisasi jadwal kegiatan program. (Undangan)
Bukti pelaksanaan kegiatan program. (Daftar hadir, undangan, notulen)

Bukti evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kegiatan
program.
bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada masyarakat.
bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas program.
bukti pelaksanaan penyampaian informasi kepada lintas sektor.

SPO evaluasi terhadap kejelasan informasi. Instrumen evaluasi,
pelaksanaan evaluasi, hasil evaluasi.
Rencana tindak lanjut, dan Tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
penyampaian informasi.
Jadwal pelaksanaan kegiatan program.

Rencana kegiatan program, hasil evaluasi tentang metoda dan teknologi
dalam pelaksanaan program, dan tindak lanjutnya.
Jadwal sosialisasi, daftar hadir, notulen dalam mengkomunikasikan
kegiatan program dengan masyarakat.
Hasil evaluasi terhadap akses masyarakat terhadap kegiatan.
Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi akses masyarakat terhadap
kegiatan.
Dokumen perubahan jadwal.
Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan program.

Hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan program.
Bukti tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kegiatan program.
Hasil identifikasi masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan program.
Bukti pelaksanaan analisis masalah dan hambatan, rencana tindak lanjut

terhadap permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan program.
Rencana tindak lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan program.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut masalah dan hambatan.
Evaluasi terhadap tindak lanjut masalah dan hambatan.
Bukti analisis keluhan. (Kertas kritik dan saran, hasil analisa kepuasan
pelanggan)
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap keluhan dari sasaran program.
(jawaban keluhan pelanggan pada papan informasi puskesmas)
Bukti pelaksanaan umpan balik dan tindak lanjut keluhan. (jawaban
keluhan pelanggan pada papan informasi puskesmas)
Ketetapan kepala puskesmas tentang indikator dan target pencapaian

program. Dokumen eksternal : Indikator dan target dari dinas kesehatan
kabupaten/kota.
Hasil pengumpulan data berdasarkan indikator yang ditetapkan.

Hasil analisis pencapaian indikator pencapaian program.
Bukti pelaksanaan tindak lanjut terhadap hasil analisis pencapaian
indikator.
Dokumentasi hasil analisis dan tindak lanjut
BAB.V. Kepemimpinan dan Manajemen Program Puskesmas (KMPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA (DIISI DOKUMEN YG DITELUSURI)
SK Syarat kompetensi penanggung jawab program, pedoman

EP 1 0 10 10 penyelenggaraan program
EP 2 0 10 10 SK Penetapan penanggung jawab program
EP 3 0 10 10 Hasil analisis kompetensi
EP 4 0 10 10 Rencana peningkatan kompetensi
Jumlah 0 40 40 100.00%
EP 1 0 10 10 SK Pusk ttg kewajiban ikut kompetensi

EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10 SPO Pelaksanaan orientasi, Laporan pelaksanaan orientasi
EP 4 0 0 10
Jumlah 0 30 40 75.00%
EP 1 0 5 10 KAK Setiap Program

EP 2 0 10 10 Bukti pelaksanaan orientasi
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 25 30 83.33%
EP 1 0 10 10 SPO Pelaksanaan pembinaan, bukti pelaksanaan pembinaan
EP 2 0 5 10 KAK Pembinaan
EP 3 0 10 10 Bukti pelaksanaan pembinaan dan jadwal
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10 SPO koordinasi linprog dan linsek

EP 6 0 5 10
EP 7 0 10 10 SPO evaluasi pelaksanaan komunikasi linsek dan linprog
Jumlah 0 60 70 85.71%
KRITERIA 5.1.5
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
EP 6 0 5 10
Jumlah 0 55 60 91.67%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10 SPO Pemberdayaan masy
EP 3 0 10 10 SPO Pelaksanaan SMD, Dokumentasi SMD
EP 4 0 10 10 SPO komunikasi dgn masy
Bukti rencana dan pelaksanaan SMD/kegiatan yang
EP 5 0 10 10 dilaksanakan wilayah
Jumlah 0 50 50 100.00%
EP 1 0 10 10 RUP pusk dan kejelasan kegiatan tiap program

EP 2 0 10 10 RPK pusk dan kejelasan kegiatan tiap program
EP 3 0 10 10 RUK, RPK
EP 4 0 10 10 sama dgn 5.1.4.1
EP 5 0 10 10 jadwal kegiatan
Jumlah 0 50 50 100.00%
EP 1 0 10 10 SPO Kajian kebutuhan masy, hasil kajian kebutuhan masy
EP 2 0 10 10 SPO Kajian kebutuhan sasaran, hasil kajian kebutuhan sasaran
EP 3 0 10 10 Survey kepuasan pelanggan, hasil analisis pembahasan

EP 4 0 10 10 RPK Pusk dg mempertimbangkan hasil kajian
EP 5 0 10 10 Jadwal kegiatan program sesuai dg usulan masy
Jumlah 0 50 50 100.00%
EP 1 0 10 10 Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan
EP 2 0 10 10 SPO Monitoring pelaksanaan kegiatan, jadwal dan

pelaksanaan monitoring
EP 3 0 10 10 SPO Pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan
EP 4 0 10 10 Hasil penyesuaian rencana
EP 5 0 0 10
EP 6 0 10 10 Dokumen hasil monitoring
EP 7 0 5 10
Jumlah 0 55 70 78.57%
EP 1 0 0 10 Dokumen uraian tugas penanggungjawab

EP 2 0 10 10 Dokumen uraian tugas pelaksana
EP 3 0 10 10 Isi dokumen uraian tugas
EP 4 0 10 10 Isi dokumen uraian tugas
EP 5 0 0 10
EP 6 0 10 10 Bukti pendistribusian uraian tugas
EP 7 0 0 10
Jumlah 0 40 70 57.14%
EP 1 0 0 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 0 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 20 40 50.00%
EP 1 0 10 10 SK dan SPO Kajian uraian tugas
EP 2 0 5 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 0 0 10
EP 2 0 0 10 uraian peran linprog utk tiap program
EP 3 0 5 10 uraian peran linprog utk tiap program
EP 4 0 0 10 sama dgn EP 5.1.4.6
EP 5 0 10 10 Bukti pelaksanaan pertemuan linprog dan linsek
Jumlah 0 15 50 30.00%
EP 1 0 10 10 SK dan SPO Mekanisme komunikasi dan koordinasi program
EP 2 0 10 10 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linprog & linsek
EP 3 0 10 10 Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi linprog & linsek
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 40 100.00%
EP 1 0 5 10
SPO pengendalian dokumen dan pedoman pengendalian
EP 2 0 5 10 dokumen
EP 3 0 10 10 SPO pengendalian dokumen
SPO penyimpanan dan pengendalian arsip rencana dan
EP 4 0 10 10 penyelenggaraan program
Jumlah 0 30 40 75.00%
EP 1 0 0 10
EP 2 0 10 10 SPO monitoring pelaksanaan program
EP 3 0 5 10 Pemahaman thd kebijakan dan prosedur monitoring
EP 4 0 10 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 25 50 50.00%
EP 1 0 10 10 SK Evaluasi kinerja program

EP 2 0 10 10 SPO evaluasi kinerja program
EP 3 0 5 10 Pemahaman thd kebijakan
EP 4 0 10 10 SPO evaluasi kinerja program
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 35 50 70.00%
EP 1 0 0 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
Jumlah 0 0 30 0.00%
EP 1 0 10 10 SPO Pengarahan thd pelaksana program

EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 50 50 100.00%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 20 30 66.67%
EP 1 0 10 10 SK dan hak kewajiban sasaran program

EP 2 0 10 10 SPO Sos. Hak & kewajiban sasaran
Jumlah 0 20 20 100.00%
EP 1 0 10 10 SK aturan tata nilai budaya

EP 2 0 5 10 Pemahaman thd aturan, tata nilai budaya
EP 3 0 5 10 Pelaksanaan aturan, tata nilai budaya
EP 4 0 0 10
Jumlah 0 20 40 50.00%
Total Skor 765
Skor Maksimum 1020
EP
CAPAIAN 75.00%
KMPP).
REKOMENDASI
KAK program orientasi oleh KaPusk
Hasil evaluasi dan tindak lanjut orientasi
Hasil evaluasi dan tindak lanjut thd sos. Sasaran&tujuan
Ingatkan bu tri untuk bikin jadwal pertemuan rutin bulanan
KAK masing2 program yg dikomunikasikan pada linprog dan

linsek
KAK program ttg peran linsek dan linprog (lanjutan 5.1.4.4)
Hasil evaluasi dan tindak lanjut
Hasil identifikasi risiko akibat program (lihat bab 2)

Hasil analisis resiko
Rencana pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaksanaan pencegahan dan minimalisasi risiko
Hasil evaluasi thd upaya pencegahan risiko

Bukti pelaporan dan tindak lanjut
SK Ka pusk ttg memfasilitasi peran serta masy

KA Pemberdayaan masy dan rencana
SPO perubahan rencana kegiatan program
Dokumen proses dan hasil pembahasan 7
Bukti pelaksanaan sos uraian tugas
Bukti pelaksanaan sos uraian tugas pd linprog 7
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
Bukti TL monitoring pelaksanaan uraian tugas
Bukti TL monitoring pelaksanaan uraian tugas 4
Bukti pelaksanaan kajian uraian tugas dan hasil tinjau ulang
uraian tugas yg direvisi

ketetapan hasil revisi uraian tugas 4
Identifikasi pihak terkait ttb peran masing2

5
Hasil evaluasi, RTL, dan tindak lanjut thd pelaks. Koordinasi 4
SK dan SPO pengelolaan dan pelaksanaan program
SK ka pusk ttg monitoring pelaksanaan program
Hasil monitoring
Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur 5
Hasil evaluasi kinerja program

Hasil evaluasi thd kebijakan dan prosedur evaluasi program 5
SPO monitoring kesesuaian pelaksanaan program
Hail monitoring, RTL dan bukti tindak lanjut monitoring
Dokumentasi hasil monitoring dan tindak lanjut 2
Bukti pelaksanaan kajian

Bukti pelaksanaan tindak lanjut
Dokumen hasil kajian & pelaksanaan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian kinerja 5
Hasil penilaian kinerja

KAK dan SPO Pertemuan penilaian kinerja dan bukti
Bukti tindak lanjut dan laporan ke Dinkes 3
Bukti tindak lanjut pelaksanaan aturan, tata nilai budaya 4

BAB. VI. Sasaran Kinerja dan MDGs. (SKM).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
KRITERIA 6.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA (DIISI DOKUMEN DAN TELUSUR YANG DIMILIKI)
EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 5 10 Belum ada SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan kinerja
EP 5 0 10 10 Belum ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
EP 6 0 10 10
Jumlah 0 55 60 0.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10 Belum ada Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.
EP 5 0 10 10
Jumlah 0 50 50 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 40 100.00%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
Jumlah 0 40 40 100.00%

Belum SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan
EP 1 0 0 10
perbaikan kinerja.
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
Jumlah 0 20 30 66.67%

EP 1 0 10 10
EP 2 0 10 10
EP 3 0 10 10
EP 4 0 10 10
EP 5 0 0 10 Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan UKM berdasar
EP 6 0 0 10 hasil kaji banding, Laporan pelaksanaan perbaikan.
EP 7 0 0 10
Jumlah 0 40 70 57.14%
Total Skor 245

Skor Maksimum
EP 290
CAPAIAN 84.48%
REKOMENDASI
Pembuatan SK Kepala Puskesmas tentang Peningkatan kinerja

Pembuatan ada rencana perbaikan kinerja, dan tindak lanjut.
Penyusunan Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja.

Pembuatan SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian
kegiatan perbaikan kinerja.
Penyusunan Rencana perbaikan pelaksanaan program kegiatan

UKM berdasar hasil kaji banding, Laporan pelaksanaan
perbaikan.
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 0 10 10 spo pendaftaran
EP 2 0 10 10 bagan alur pendaftaran
EP 3 0 10 10 spo pendaftaran, petugas mengikuti prosedur
EP 4 0 10 10 pemahaman pasien thd alur pendaftaran
EP 5 0 10 10 spo kepuasan pelanggan, mekanisme survey, form survey, hasil survey

EP 6 0 10 10 hasil survey, tindak lanjut survey
spo identifikasi pasien, pelaksanaan pendaft menjamin tdk tjd kesalahan
EP 7 0 5 10 identifikasi
Jumlah 0 65 70 92.86%

EP 1 0 10 10 tersedia media informasi di tempat pendataran
EP 2 0 10 10 proses pemberian informasi di pendaftaran
EP 3 0 10 10 spo penyampaian informasi, proses pemberian informasi di pendaftaran
EP 4 0 5 10 proses pemberian informasi di pendaftaran

EP 5 0 5 10 ketersediaan informasi fasilitas rujukan
EP 6 0 0 10
Jumlah 0 40 60 66.67%
EP 1 0 10 10 informasi ttg hak dan kewajiban pasien, hak & kewajiban pasien ditempel
EP 2 0 10 10 proses pendaftaran memperhatikan hak-hak pasien
EP 3 0 10 10 SK,spo hak dan kewajiban pasien
EP 4 0 10 10 persyaratan kompetensi petugas pendaftaran sesuai
EP 5 0 5 10 persyaratan kompetensi petugas pendaftaran sesuai
EP 6 0 10 10 spo pendaftaran, proses pendaftaran
EP 7 0 10 10
EP 8 0 10 10 poster hak dan kewajiban pasien
Jumlah 0 75 80 93.75%

EP 1 0 10 10 spo alur pelayanan pasien
spo alur pelayanan pasien, proses pemberian informasi ttg alur pelayanan
EP 2 0 10 10 pasien
EP 3 0 10 10 pengumuman jenis dan jadwal pelayanan
EP 4 0 0 10
Jumlah 0 30 40 75.00%
EP 1 0 5 10 sk identifikasi hambatan dan budaya
EP 2 0 0 10
upaya telah dilaksanakan: pemisahan lansia, anak, pendaftaran &
EP 3 0 10 10 pemanggilan pasien
Jumlah 0 15 30 50.00%

EP 1 0 10 10 spo pengkajian awal
EP 2 0 10 10 kompetensi pemberian pelayanan klinis (dokter, perawat)
EP 3 0 10 10 spo pelayanan medis, spo asuhan keperawatan
EP 4 0 10 10 spo pelayanan medis,tidak ada pengulangan yang tidak perlu
Jumlah 0 40 40 100.00%

EP 3 0 10 10 pelaksanaan koordinasi dan komunikasi informasi kajian kpd petugas terkait

Jumlah 0 25 30 83.33%

EP 1 0 10 10 spo triase
EP 2 0 5 10 bukti pelaksanaannya
EP 3 0 10 10 pelaksanaan triase
EP 4 0 10 10 spo rujukan pasien emergensi
Jumlah 0 35 40 87.50%

EP 1 0 10 10 kompetensi pemberi pelayanan klinis
EP 2 0 10 10 spo tim interprosfesi
EP 3 0 10 10 spo pendelegasian wewenang
EP 4 0 10 10 persyaratan pelatihan yg hrs diikuti, sertifikat
Jumlah 0 40 40 100.00%

EP 1 0 5 10 persyaratan klinis di puskesmas, daftar inventaris peralatan klinis
EP 2 0 10 10 spo pemeliharaan alat, spo sterilisasi peralatan, jadwal
EP 3 0 10 10 spo sterilisasi peralatan, spo pemeliharaan gedung, jadwal
Jumlah 0 25 30 83.33%

EP 1 0 10 10 sk, spo penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
EP 2 0 5 10 pemahaman ttg sk dan spo penyusunan rencana layanan medis dan terpadu
EP 3 0 5 10 spo audit klinis
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 0 20 50 40.00%

EP 1 0 10 10 sk, spo melibatkan pasien dlm rencana layanan
rencana layanan disusun utk setiap pasien dg kejelasan tujuan yg ingin
EP 2 0 5 10 dicapai, RM
EP 3 0 5 10 proses penyusunan rencana layanan, RM, petugas pemberi layanan
EP 4 0 0 10
Jumlah 0 20 40 50.00%

EP 1 0 10 10 spo layanan terpadu, pelaksanaan layanan terpadu
EP 4 0 10 10 spo penyusunan layanan terpadu
EP 5 0 10 10 spo pemberian informasi ttg efek samping & resiko pengobatan
EP 6 0 5 10 pendokumentasian rencana layanan terpadu

EP 7 0 5 10 spo pendidikan pasien
Jumlah 0 60 70 85.71%

EP 1 0 10 10 spo informed consent
EP 2 0 10 10 form informed consent
EP 3 0 10 10 spo informed consent
EP 4 0 10 10 dokumen bukti pelaksanaan informed consent pd RM
EP 5 0 5 10 spo evaluasi informed consent
Jumlah 0 45 50 90.00%

EP 1 0 10 10 spo rujukan
EP 3 0 10 10 spo persiapan rujukan
Jumlah 0 35 40 87.50%

EP 3 0 5 10
Jumlah 0 25 30 83.33%

EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
EP 4 0 0 10
Jumlah 0 5 40 12.50%

EP 2 0 5 10 kompetensi petugas yg melakukan monitoring
Jumlah 0 15 20 75.00%

EP 1 0 10 10 spo pelayanan klinis
EP 2 0 10 10 prose penyusunan rencana layanan mengacu pd prosedur yg berlaku
EP 3 0 10 10 proses pelaksanaan layanan
EP 4 0 10 10 prose pelaksanaan layanan: diberikan sesuai rencana layanan
EP 5 0 10 10 rekam medis: dokumentasi layanan yg diberikan
rekam medis: perubahan rencana layanan berdasarkan perkembangan
EP 6 0 10 10 pasien
EP 7 0 10 10 rekam medis: perubahan layanan dicatat
EP 8 0 10 10 informed consent thd tindakan medis
Jumlah 0 80 80 100.00%

EP 1 0 10 10 daftar kasus-kasus di ruang darurat/tindakan
EP 2 0 5 10 spo penanganan pasien gawat darurat
EP 3 0 10 10 sk,spo penanganan pasien berisiko tinggi
EP 4 0 0 10
EP 5 0 5 10 spo kewaspadaan universal
Jumlah 0 30 50 60.00%

EP 1 0 5 10 spo pemberian cairan intravena
EP 2 0 10 10 RM: yg mendpt cairan intravena((tidak ada)
Jumlah 0 15 20 75.00%
EP 1 0 10 10
EP 2 0 0 10
EP 3 0 0 10
EP 4 0 0 10
EP 5 0 0 10
Jumlah 10 50 20.00%
EP 1 10 10 spo identifikasi dan penanganan keluhan
EP 2 10 10 spo identifikasi dan penanganan keluhan
EP 3 10 10 hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
EP 4 10 10 dokumentasi hasil identifikasi,analisis,dan tindak lanjut keluhan
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10 sk, spo utk menghindari pengulangan yg tdk perlu
EP 2 10 10 sk, spo layanan klinis yg menjamin kesinambungan layanan
EP 3 5 10 pelaksanaan layanan klinis menjamin kesinambungan
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10 sk, spo hak menolak tindakan medis atau rujukan
EP 2 10 10 informasi ttg konsekuensi dari keputusan menolak tindakan atau rujukan
EP 3 10 10 informasi ttg tangg jwb mereka ttg keputusan menolak tindakan atau rujukan
EP 4 5 10 informasi tersedianya alternatif lain pelayanan dan pengobatan
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10 sk ttg jenis sedasi di puskesmas
EP 2 10 10
EP 3 0 10 spo pemberian anestesi
EP 4 10 10
EP 5 10 10
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 5 10
EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10 spo informed consent, pelaksanaan informed consernt
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 0 10
Jumlah 45 70 64.29%

EP 1 10 10 sk, spo pendidikan pd pasien
EP 2 5 10
EP 3 5 10 tersedia metode pendidikan pasien, misal tdk bisa baca( contoh di gizi)
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
KRITERIA 7.9.1. SKOR SKOR Maksimal MAKANAN & NUTRISI (RAWAT INAP)
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
EP 5 10
Jumlah 0 50 0.00%
KRITERIA 7.9.2 SKOR SKOR Maksimal MAKANAN & NUTRISI (RAWAT INAP)
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%
KRITERIA 7.9.3. SKOR SKOR Maksimal MAKANAN & NUTRISI (RAWAT INAP)
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 10
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA 7.10.1. SKOR SKOR Maksimal PEMULANGAN PASIEN DAN TINDAK LANJUT
EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
EP 4 5 10 ada rujukan balik dari RM
EP 5 10
Jumlah 5 10 50.00%
KRITERIA 7.10.2. SKOR SKOR Maksimal PEMULANGAN PASIEN

EP 1 10
EP 2 10
EP 3 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 10 10 spo transportasi rujukan
EP 2 10 10 spo rujukan
EP 3 10 10 spo rujukan
EP 4 10 10 spo rujukan, form persetujuan rujukan
Jumlah 40 40 100.00%
Total Skor 1010

Skor Maksimum 1510
EP
CAPAIAN 66.89%
PP).
PERBAIKAN YANG PERLU DILAKUKAN
petugas mengikuti prosedur dg benar?

pasien paham alur pendaftaran?
pelaksanaan pendaftaran apakah menjamin tjd kesalahan

identifikasi
hasil evaluasi penyampaian informasi di pendaftaran
proses pemberian informasi pelanggan mendpt tanggapan yg

sesuai?
MOU dg tempat rujukan
proses pendaftaran memperhatikan hak-hak pasien?

bukti pelaksanaan informasi hak dan kewajiban pasien
bukti pelatihan pelayanan prima belum ada
spo koord pendaftaran dg unit-unit terkait, spo transfer pasien

bukti sosialisaasi hak kewajiban pasien kpd pasien & petugas
spo identifikasi hambatan dan budaya , hasil identifikasi

hambatan
bukti tindak lanjut utk mengatasi hambatan dlm pelayanan
upaya yg dilakukan apakah sudah benar?
kelengkapan catatan di rekam medis

kelengkapan catatan di rekam medis
pedoman triase
kak pelatihan petugas ugd
peralatan klinis kurang lengkap
pelaksanaan audit klinis

hasil evaluasi, bukti tindak lanjut
bukti evaluasi tindak lanjut
apakah sudah lengkap?

kelengkapan bukti penyusunan rencana layanan
SK hak memilih tenaga kesehatan
kelengkapan pendokumentasian rencana layanan terpadu RM
pendidikan pasien dalam rekam medis
hasil evaluasi informed consent, tindak lanjut
komunikasi dg fasilitas sasaran rujukan
resume klinis
isi resume klinis
isi resume klinis
isi resume klinis
bukti pelaksanaan monitoring rujukan
sk penanganan pasien gawat darurat
MOU kerjasama
panduan kewaspadaan universal
sk pemberian cairan intravena
daftar indikator klinis utk pemantauan & evaluasi layanan

klinis
pelaksanaan pemantauan & penilaian dg indikator yg
ditetapkan
data hasil monitoring dan evaluasi
data hasil analisis hasil monitoring dan evaluasi
data tindak lanjut hasil monitoring dan evaluasi
sk ttg tenaga kesehatan ygmpy wewenang melakukan sedasi
sk, spo monitoring status fisiologi pasien selama pemberia

anestesi
RM: pencatatan teknik pemberian anestesi lokal & sedasi
sk jenis pembedahan minor di puskesmas
spo tindakan pembedahanrencana asuhan pembedahan

spo, bukti penjelasan pasien:risiko,manfaat, komplikasi dan
alternatif
spo pembahan minor, apakah pelaksanaan sesuai prosedur?

RM: pencatatan laporan tindakan
RM: pencatatan monitoring status fisiologis pasien
panduan penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan pasien

dlm RM
panduan penyuluhan pd pasien, catatan pendidikan pasien
dlm RM
penilaian efektifitas penyampaian informasi kpd pasien
70
60
80
40
30
40
40
40
30
50
40
70
50
40
30
40
20
80
50
20
50
40
30
kriteria pasien yang dirujuk 40
50
70
40
10
40
1320
BAB.VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
KRITERIA 8.1.1. Pra Survey Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS

EP 1 10 10 SK Jenis2 pem lab, SPO pem lab, Panduan pem Lab
EP 2 10 10 Pola ketenagaan, kompetensi ptgs, jam buka sesuai
EP 3 10 10 Syarat kompetensi ptgs sesuai
EP 4 10 10 Syarat kompetensi ptgs sesuai
Jumlah 40 40 100.00%

SPO permintaan, pemeriksaaan, penerimaan, pengambilan & penyimpanan
EP 1 10 10 spesimen ada
EP 2 10 10 SPO PEM LAB
EP 3 10 10 Hasil pemantauan & tindak lanjut ada
EP 4 10 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10 SPO Proteksi Diri
EP 8 10 10 SPO Proteksi Diri
EP 9 5 10 SPO Pengelolaan Limbah
EP 10 10 10 SPO Pengelolaan Reagen
EP 11 10 10 SPO Pengelolaan Limbah
Jumlah 105 110 95.45%
EP 1 5 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
Jumlah 5 30 16.67%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 Hasil Pemeriksaan ditulis di RM
EP 5 5 10 Bukti rapat internal

Jumlah 35 50 70.00%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 PERMENKES 43/2013, 37/2012, Bukti ada di pelaksanaan PMI
EP 5 10 10 di SPO Penelolaan Reagen
Jumlah 30 50 60.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10 Dilakukan eveluasi belum ada SPO& bukti
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 Dilakukan perbaikan
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 10 10
Jumlah 70 70 100.00%

EP 1 5 10 Kerangka acuan Program keselamatan/keamanan lab
EP 2 10 10
EP 3 10 10 SPO Pelaporan Program Keselamatan & pelaporan insiden.
EP 4 10 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
Jumlah 35 70 50.00%

EP 1 10 10 SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 2 10 10 SPO Penilaian, pengendalian, penyediaan dan penggunaan obat
EP 3 10 10 SK penanggung jawab obat
EP 4 5 10 SPO Penyediaan obat

EP 5 10 10 Bukan pelayanan 24 jam
EP 6 10 10 Formularium obat ada
EP 7 10 10
EP 8 10 10 SPO evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hsl evaluasi & TL

Jumlah 75 80 93.75%

EP 1 0 10
EP 2 10 10 SK ttg persyaratan ptgs yg berhak menyediakan obat
SK ttg pelatihan ptgs yg diberi kewenangan menyediakan obat ttp blm sesuai
EP 3 10 10 persyaratan
EP 4 5 10 SPO peresepan, pemesanan dan pengelolaan obat
EP 5 10 10 Pelaksanaan FIFO dan FEFO sdh, Kartu stok/kendali ada dan dilaksanakan
EP 6 10 10 SK dan SPO peresepan psikotropika dan narkotika ada
EP 7 10 10 Bukti pengawsan rutin dari dinkes kota ada
EP 8 10 10 Bukan rawat inap/ RS
EP 9 10 10 SPO pengawasan dan pengendalian penggunaan psikotropika dan narkotika

Jumlah 75 90 83.33%

EP 1 10 10 SPO PENYIMPANAN OBAT
EP 2 10 10 SPO PENYIMPANAN OBAT
EP 3 10 10 SPO pemberian obat kpd pasien dan pelabelan
EP 4 10 10 SPO pemberian informasi penggunaan obat
EP 5 10 10
EP 6 10 10
EP 7 5 10 SPO penanganan obat kadaluarsa/ rusak
EP 8 5 10 SPO dan pelaksanaan penanganan obat kadaluarsa /rusak sdh
Jumlah 70 80 87.50%

EP 1 10 10 SPO pelaporan ESO
EP 2 5 10
EP 3 10 10 SPO penctatan pemantauan pelaporan ESO
EP 4 10 10 SPO tindak lanjut ESO
Jumlah 35 40 87.50%
EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 5 10 Daftar obat emergensi di unit kj ada
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 25 30 83.33%

EP 1 10 10 Tidak ada pelayanan radiodiagnostik
Jumlah 20 20 100.00%

Jumlah 70 70 100.00%
Jumlah 50 50 100.00%

Jumlah 30 30 100.00%

Jumlah 60 60 100.00%

Jumlah 50 50 100.00%

Jumlah 60 60 100.00%
Jumlah 50 50 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10 SPO akses thd rekam medis
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10 Pertimbangan ka Pusk
Jumlah 40 40 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 5 10
EP 5 5 10
EP 6 10 10
Jumlah 45 60 75.00%
EP 1 0 10
EP 2 5 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 5 40 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 0 10
EP 2 10 10
EP 3 0 10
EP 4 5 10
Jumlah 15 40 37.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
EP 4 10 10
Jumlah 30 40 75.00%

EP 1 10 10
EP 2 0 10
EP 3 10 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 5 10
EP 4 10 10
Jumlah 35 40 87.50%

EP 1 10 10
EP 2 10 10
EP 3 10 10
EP 4 5 10
Jumlah 35 40 87.50%
Total Skor 1375

Skor Maksimum
EP 1720
CAPAIAN 79.94%
SPO pemantauan pelaks prosedur pem Lab blm

SPO penilaian ketepatan wkt penyerahan hsl, Hasil evaluasi &
tind lanjut
SPO pelayanan di luar jam kj
SPO pemeriksaan Lab yang beresiko tinggi
SPO Kesehatan&Keselamatan kerja bg petugas
SPO Pemantauan Penggunaan APD
SPO Pengelolaan B3
SK Waktu penyampaian lap hsl pemeriksaan Lab (tmsk u pasien

Cito)
SPO Pemantauan waktu penyampaian hsl pem Lab psn Urgen&
Hasil Pemantauannya.
Hasil Pemantauan Pelaporan Hasil Pem Lab
SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab Kritis

SPO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab Kritis
spO Pelaporan Hasil Pemeriksaan Lab Kritis
SPO Hasil monitoring,hasil tindaklanjut monitoring,rapat2

monitoring pelayanan Lab
SK ttg Jenis2 Reagen esensial&bahan lain yg hrs tersedia
SK ttg Waktu Ketersediaan reagen ( Batas buffer stok u order)
Form Laporan hasil pemeriksaan Lab Luar: koord BPU
SPO Perbaikan
Belum dilakukan ,bukti pelaksanaan belum ada
Belum ada insiden,bukti tidak ada.

SK ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat blm ada
SPO evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi &

TL blm ada
SK ttg persyaratan ptgs yg berhak memberi resep
SPO menjaga tdk terjadinya pemberian obat kadaluarsa
SK dan SPO penggunaan obat yg dibw sendiri oleh

pasien/keluarga (utk RS atau rawat inap)
SPO Pemberian informasi efek samping obat

SPO ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah
SK penanganan obat kadaluarsa/rusak blm ada

Pendokumentasian ESO di RM blm
SPO identifikasi dan pelaporan kesalahan pemberian obat dan

KNC
Laporannya blm
SK penanggungjawab tindak lanjut laporan blm
Laporan dan bukti perbaikan blm
SK SPO penyediaan obat emergensi di unit kj blm

SPO penyimpanan obat emergensi di unit blm
SPO monitoring penyediaan obat di unit kj , Hasil TL blm
SK akses terhadap rekam medis
SK Sistem pengkodean,penyimpanan dokumentasi RM

SK penyimpanan RM
SK Pelayanan RM&metode identifikasi

SK Sistem pengkodean,penyimpanan dokumentasi RM
SK Penyimpanan RM
Bukti pemeliharaan&pemantauan listrik belum ada

Pelatihan kebakaran belum ada
Dokumentasipelaksaan,pemantauan,pemeliharaan,perbaikan
belumlengkap
SK, SPO Inventarisasi pengelolaan penyimpanan&penggunaan b3
SK Pegendalian limbah dan pembuangan limbah berbahaya.

Bukti analisis,bukti tindak lanjut
BAB.IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
Puskesmas
Kab./Kota
Tanggal
Surveior :
Pra Survey
KRITERIA 9.1.1. Akr SKOR SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
EP 1 10 10 SK KEWAJIBAN PENINGKATAN LAYANAN KLINIS

EP 2 5 10
EP 3 5 10
EP 4 0 10
EP 5 10 10
EP 6 10 10 SK,SPO PENANGANAN KTD,KPC,KNC
EP 7 10 10 LAPORAN KTD,KPC,KNC
EP 8 5 10
EP 9 5 10
EP 10 0 10
Jumlah 60 100 60.00%

EP 1 10 10 SK TTG EVALUASI KLINIS DAN PERBAIKAN PERILAKU KLINIS
EP 2 10 10 SK PJ PELAKSANAAN EV PERILAKU PETUGAS DLM YANIS
EP 3 10 10
Jumlah 30 30 100.00%
EP 1 10 10 RENCANA PENINGKATAN YANIS DAN DUKUNGAN SUMBER DAYA
EP 2 10 10 PERENCANAAN,KAK,EV DAN TL PENINGKATAN YANIS
EP 3 5 10
Jumlah 25 30 83.33%

SPO FUNGSI DAN PROSES PELAYANAN YG PRIORITAS UTK
EP 1 10 10 DIPERBAIKI
EP 2 10 10 DOK PENGGALANGAAN KOMITMEN
EP 3 0 10
BUKTI LAP KETERLIBATAN KAPUS DAN TENAGA KLINIS DLM
EP 4 10 10 PENETAPAN PRIORITAS
EP 5 10 10 RENCANA PRIORITAS PERBAIKAN KLINIS DAN HSL MONITORING
Jumlah 40 50 80.00%

EP 1 10 10 10.00% SK STANDAR LAYANAN KLINIS, SK INDIKATOR MUTU YANIS
EP 2 10 10 SK TTG PENYUSUNAN STANDAR MENGACU PD ACUAN YG JELAS
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
Jumlah 20 50 40.00%

EP 1 10 10 SK INDIKATOR MUTU YANIS
EP 2 10 10 SK SASARAN KESELAMATAN PASIEN
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 20 40 50.00%
EP 1 0 10
EP 2 10 10 LAPORAN TARGET MUTU YANIS RASIONAL DI PKM
EP 3 0 10
Jumlah 10 30 33.33%

EP 1 10 10 LAPORAN SARMUT PERBULAN UTK TIAP POLI
EP 2 10 10 LAPORAN TERTULIS SARMUT PERBULAN / POLI
EP 3 0 10
Jumlah 20 30 66.67%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 10 10 LAPORAN SARMUT PERBULAN UTK TIAP POLI
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
EP 5 0 10
EP 6 0 10
EP 7 0 10
EP 8 0 10
Jumlah 10 80 12.50%

EP 1 0 10
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 10 10 DOKUMEN KESELURUHAN PMKP

Jumlah 10 40 25.00%

EP 1 10 10 SK,SPO PENYAMPAIAN INFORMASI HASIL PMKP
EP 2 0 10
EP 3 0 10
EP 4 0 10
Jumlah 10 40 25.00%
Total Skor 255
Skor Maksimum EP 560
CAPAIAN 45.54%
tan Pasien (PMPK).
SK PEMILIHAN PRIORITAS LAYANAN KLINIS

BUKTI LAPORAN PENGUMPULAN DATA ANALISIS
BUKTI LAPORAN MONITORING ANALISIS DAN TINDAK LANJUT
SK PENERAPAN MANAJEMEN RESIKO KLINIS,ANALISIS DAN TINDAK

LANJUT
LAPORAN ANALISIS DAN UPAYA MEMINIMALKAN RESIKO KLINIS
PERENCANAAN, KAK, LAPORAN EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
SK PENYUSUNAN INDIKATOR KLINIS DAN INDIKATOR PERILAKU PEMBERI

YANIS DAN PENILAIAN
DOKUMEN RENCANA PENINGKATAN MUTU, BUKTI PELAKSANAAN, BUKTI

EV DAN TL
PEMAHAMAN TTG MUTU LAYANAN KLINIS

SK PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL SBG ACUAN STANDAR YANIS
SPO PROSEDUR PENYUSUNAN KLINIS

DOKUMEN SPO LAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
LAPORAN PENGUKURAN MUTU YANIS: ASKEP PASIEN,PX LAB,TERAPI AB,

PROGRAM PPI
LAPORAN PENGUKURAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN, LAPORAN EV
DAN TL
DOKUMEN INDIKATOR PENCAPAIAN TARGET MUTU YANIS DAN

KESELAMATAN PASIEN
LAPORAN PETUGAS PEMBERI YANIS DLM MENETAPKAN TK PENCAPAIAN

MUTU KLINIS
LAPORAN ANALISIS PENYUSUNAN STRATEGI DAN RENCANA PMKP
SK PERSONIL PMKP DAN URAIAN TUGASNYA

SK TIM PMKP, URAIAN TUGAS DAN PROGRAM KERJA TIM
DOKUMEN URAIAN TUGAS DAN TANGGUNGJAWAB MASING-MASING
ANGGOTA TIM
LAPORAN MONEV PROGRAM KERJA TIM PMKP
LAPORAN HASIL MONITORING PMKP

LAPORAN ANALISIS PENYEBAB MASALAH PMKP
DOKUMEN RENCANA PERBAIKAN MUTU YANIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
DOKUMEN RENCANA PERBAIKAN MUTU YANIS DAN KESELAMATAN
PASIEN
DOKUMEN PETUGAS PJ PELAKSANAAN PMKP
SK PETUGAS PJ PEMANTAUAN PELAKSANAAN PMKP
LAPORAN EV. DAN TL PROGRAM PMKP
BUKTI PENCATATAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN PMKP

BUKTI EVALUASI PENILAIAN DENGAN INDIKATOR PMKP
BUKTI TINDAK LANJUT DAN BUKTI PERUBAHAN JIKA DIPERLUKAN OLEH
PERBAIKAN LAYANAN KLINIS
DOKUMEN KEGIATAN PMKP

LAPORAN HASIL EV DAN TINDAK LANJUT KEGIATAN PMKP
LAPORAN KEGIATAN PMKP KE DINAS KESEHATAN KOTA YK
ULASI CAPAIAN SELURUH BAB
Puskesmas : Mantrijeron
Kab./ Kota : Yogyakarta
Tanggal
Surveior
NO CAPAIAN
1 96.61%
2 76.38%
3 65.63%
4 46.23%
5 75.00%
6 84.48%
7 66.89%
8 79.94%
9 45.54%
72.28%
72.28%

CONTOH HasilPra Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH HasilPra Survey Akreditasi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Bukti pemberian informasi kepada masyarakat kegiatan program dan pelayanan

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.3. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.4. SKOR SKOR Maksimal

EP 2 0 5 10 Bukti tindak lanjut pemeliharaan sarana puskesmas

EP 3 0 5 10 Bukti tindak lanjut hasil monitoring sarana puskesmas

EP 4 0 5 10 Form monitoring fungsi sarana

KRITERIA 2.1.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.2.2 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 6 0 10 Belum ada pedoman penerapan pelatihan petugas

KRITERIA 2.3.5. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.6. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.7. SKOR SKOR Maksimal

SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh

KRITERIA 2.3.8. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.9. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.10 SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.11. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.12. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 0 10 Belum ada bukti tindak alnjut rekomendasi hasil

KRITERIA 2.3.13. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 0 10 Belum ada SPO tentang kajian dampak negatif kegiatan

EP 3 0 0 10 Belum ada hasil dan tindak lanjut tentang kajian dampak

EP 3 0 10 Belum ada panduan pentahapan pencapaian kinerja

KRITERIA 2.3.15. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.4. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.16. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.3.17. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.4.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 0 10 SK Kepala Puskesmas tentang kesepakatan aturan main

KRITERIA 2.5.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.5.2. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.6.1. SKOR SKOR Maksimal

EP 5 0 10 Belum ada Kebijakan tentang penyimpanan barang

Total Skor 970

Skor Maksimum EP 1270

Dibuat foto genset

Pembuatan Hasil monitoring untuk barang non medis

Pembuatan evaluasi kinerja pengganti petugas 2

Pembuatan KAK program tentang kewajiban mengikuti

Pembuatan kebijakan tentang penilaian kinerja

Pembuatan SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas

Pembuatan evaluasi peran pihak terkait 4

Pembuatan bukti tindak lanjut rekomendasi hasil 5

Pembuatan SPO tentang kajian dampak negatif

Penyusunan hasil dan tindak lanjut tentang kajian 3