Anda di halaman 1dari 3

FR-APL-01.

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi

Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.

a. Data Pribadi
Nama lengkap :

Tempat / tgl. lahir :

Jenis kelamin : Laki-laki / Wanita *

Kebangsaan :

Alamat rumah :

Kode pos :

No. Telepon/E-mail : Rumah : Kantor :

HP : E-mail :

Pendidikan Terakhir

b. Data Pekerjaan Sekarang

Nama Lembaga/ :
Perusahaan

Jabatan :

Alamat :

Kode pos :

No. Telp/Fax/E-mail : Telp : Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi

Tujuan asesmen : RPL Pencapaian proses RCC Sertifikasi Lainnya:


pembelajaran

Skema sertifikasi : klaster/okupasi/KKNI*:Perekayasaan Jaringan WAN

*) Coret yang tidak sesuai

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01


1
Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi
Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi

Judul
Skema Sertifikasi : Klaster Perekayasaan Jaringan WAN (WAN Engineering)
Nomor :

Jenis Standar (Standar


No. Kode Unit Judul Unit Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)
1 TIK.JK01.006.01 Menerapkan Prosedur Kesehatan, Keselamatan, dan
Keamanan Kerja
2 TIK.JK02.014.01 Menginstalasi dan Mengkonfigurasi TCP / IP Statis
pada Workstation yang Terhubung Pada Jaringan
3 TIK.JK02.015.01 Menginstalasi dan Mengkonfigurasi TCP / IP Dinamis
pada Workstation yang Terhubung pada Jaringan
4 TIK.JK05.011.01 Memonitor dan Mengadministrasi Keamanan
Jaringan
5 TIK.JK02.011.01 Menginstal dan Mengkonfigurasi Dynamic Routing
pada Router
6 TIK.JK02.010.01 Menginstal dan Mengkonfigurasi Static Routing pada
Router
7 TIK.JK02.002.01 Membuat Desain Jaringan Berbasis Luas (WAN)
8 TIK.JK02.004.01 Mendesain Sistem Keamanan Jaringan
9 TIK.JK01.003.01 Melaksanakan Pekerjaan Secara Tim

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon

Bukti (paling relevan) :


Unit/Elemen Kompetensi Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup
Menerapkan Prosedur Kesehatan, Keselamatan, dan Keamanan
Kerja
Menginstalasi dan Mengkonfigurasi TCP / IP Statis pada Workstation
yang Terhubung Pada Jaringan
Menginstalasi dan Mengkonfigurasi TCP / IP Dinamis pada
Workstation yang Terhubung pada Jaringan
Memonitor dan Mengadministrasi Keamanan Jaringan
Menginstal dan Mengkonfigurasi Dynamic Routing pada Router
Menginstal dan Mengkonfigurasi Static Routing pada Router
Membuat Desain Jaringan Berbasis Luas (WAN)
Mendesain Sistem Keamanan Jaringan
Melaksanakan Pekerjaan Secara Tim

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01


2
Rekomendasi : Asesi :

Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

KOMISI SERTIFIKASI BNSP-IA/2015 FORM APL-01


3

Anda mungkin juga menyukai