Anda di halaman 1dari 6

I miorilassanti:

caratteristiche e applicazioni cliniche


Marco Ghini*, Roberto Bevoni**, Mauro Girolami**

Dossier Miorilassanti
*
AUSL Modena; ** UOC Ortopedia Bentivoglio, Istituto Ortopedico Rizzoli, Bologna

Introduzione Propriet farmacologiche


Il termine miorilassanti un termine piuttosto vago che dei miorilassanti
pu essere applicato a numerose classi di farmaci, ma
nella accezione pi comune si parla di miorilassanti Classificazione
per quei principi attivi che hanno come bersaglio fina- I miorilassanti vengono correntemente definiti soprattut-
le della loro azione la muscolatura scheletrica, sulla to in base al loro meccanismo dazione: ossia ad azione
quale agiscono rilassandone le fibrocellule. I miorilas- centrale (che agiscono direttamente sul Sistema Nervoso
santi sono un gruppo eterogeneo di farmaci usati nella Centrale); ad azione periferica (che agiscono direttamen-
cura di sintomi e patologie muscolari di diversa entit te sul Sistema Nervoso Periferico), o ad azione diretta
e origine che spaziano dalle contratture alla spasticit, (che agiscono direttamente sul muscolo stesso) (Tab. I).
dalla lombalgia alla sclerosi a placche. Si tratta di far-
maci spesso poco conosciuti in tutte le loro caratteri- Meccanismo dazione
stiche e potenzialit farmacologiche e cliniche, ma ci Per spiegare il meccanismo dazione dei miorilassanti
nonostante ampiamente utilizzati da tempo per la loro occorre ricordare brevemente la fisiopatologia della con-
efficacia e la cui frequenza di impiego sta aumentando trattura muscolare (Fig. 1). In seguito allo stimolo iniziale
negli ultimi anni grazie ad un migliore inquadramento (es. trauma) vengono liberati nel muscolo i mediatori
delle patologie che coinvolgono il sistema muscolo- della flogosi che stimolano gli algorecettori i quali invia-
scheletrico. no impulsi eccitatori alla sostanza reticolare del tronco
In questo dossier ci occuperemo, per sintesi e scel- encefalico, la quale stimola i motoneuroni gamma che
ta di campo, delluso dei miorilassanti nelle patologie innervano i fusi neuromuscolari e sono in grado di indur-
muscolari che coinvolgono lapparato osteoarticolare, re la contrattura muscolare attraverso lattivazione dei
tralasciando invece quelle di origine pi prettamente motoneuroni alfa.
neurologica, come le spasticit. I miorilassanti in commercio in Italia sono prevalentemen-

Tabella I
Principali miorilassanti in commercio in Italia, data di immissione sul mercato
e meccanismo dazione.
Data prima immissione Principio Nome Meccanismo
in commercio attivo commerciale dazione
1959 Diazepam Valium Centrale
1959 Tiocolchicoside Muscoril Centrale
1961 Piridinolo mesilato Lyseen Centrale
1974 Baclofene Lioresal Centrale
1981 Dantrolene Dantrium Diretta
1988 Ciclobenzaprina Flexiban Centrale
1993 Tizanidina Sirdalud Centrale
2009 Eperisone cloridrato Expose Centrale

Rivista della Societ Italiana di Medicina Generale N. 2 Aprile 2011


70

Contrattura
Area
motoria 1 Liberazione mediatori della flogosi
2 Attivazione algorecettori
3 Ipereccitazione sostanza reticolare
Dossier Miorilassanti

4 Ipereccitazione motoneuroni gamma


Cervelletto 5
Via tronco Attivazione motoneurone alfa
piramidale encefalico 6 Contrattura
Sostanza
reticolare 3 Sovraccarico
Contrattura funzionale

2
muscolare

Alterazioni Alterazioni 1
della della
architettura dinamica Poliferazione
articolare articolare e ispessimento
Noduli di epatite della capsula articolare
Condrocita
Versamento
Catabolina
5 4 Enzimi lisosomiali Difetto di nutrizione
della cartilagine
Sinovite
reattiva
Ipossia
Osteosclerosi

6 Stasi venosa

Insufficienza venosa

Figura 1
Fisiopatologia della contrattura muscolare.

te ad azione centrale (sul midollo spinale o sullencefalo). denti che inibiscono la percezione dello stimolo doloroso
Lunico farmaco ad azione diretta sul muscolo il dantro- aumentando il tono serotoninergico e noradrenergico;
lene che inibisce la contrazione muscolare interferendo leperisone cloridrato, che possiede un meccanismo
con la liberazione del calcio sarcoplasmatico allinterno dazione unico rispetto agli altri miorilassanti ad azione
della fibrocellula muscolare (Fig. 2). I miorilassanti ben- centrale, in quanto inibisce prevalentemente le scariche
zodiazepinici agiscono a livello encefalico con una azione spontanee del motoneurone gamma, si dimostrato in
prevalentemente GABAergica; si differenzia dagli altri il grado di agire come antagonista della sostanza P a livel-
clonazepam che ha dimostrato di interagire con i recettori lo spinale, inibendo cos le vie discendenti facilitatrici la
alfa-adrenergici e di ridurre la clearance cerebrale della percezione dello stimolo doloroso (Fig. 2).
serotonina (5HT). I miorilassanti non benzodiazepinici
presentano meccanismi dazione in parte comuni e diret- Efficacia terapeutica ed effetti
ti principalmente alla inibizione del motoneurone alfa,
agendo a vari livelli. Il baclofene, ad esempio, attua una
collaterali
inibizione presinaptica del rilascio di mediatori eccitatori
sul midollo spinale; la tizanidina inibisce di preferenza i Efficacia terapeutica
meccanismi polisinaptici neuronali riducendo il rilascio di Come gi accennato in precedenza, nel complesso la
aminoacidi eccitatori da parte degli interneuroni; il tiocol- classe dei miorilassanti annovera farmaci di provata
chicoside sembra avere una azione agonista sui recet- efficacia utili in patologie di tipo neurologico, ortopedi-
tori del GABA a livello sovraspinale molto simile a quella co e reumatologico. Il loro uso permette di raggiungere
delle benzodiazepine. Alcuni miorilassanti uniscono poi la riduzione significativa dei sintomi generalmente dopo
allazione decontratturante anche una azione diretta poche somministrazioni, mentre il completo rilassa-
analgesica: la ciclobenzaprina, strutturalmente correlata mento muscolare, necessita solitamente di un periodo
ai triciclici, potenzia lattivit delle vie sovraspinali discen- di trattamento pi prolungato, anche di settimane. Di

Rivista della Societ Italiana di Medicina Generale


71
scheda prezzi EXPOSE_04-2011_v5 4-04-2011 14:41 Pagina 1

DIAZEPAM (Valium)[2]
Gli effetti terapeutici sono dovuti
alla capacit di incrementare la trasmissione
GABAergica.
TRONCO CEREBRALE

SUPERIORE
MOTONEURONE
TIOCOLCHICOSIDE (Muscoril)[3]
MIDOLLO SPINALE Attivit selettiva di tipo agonista
EPERISONE CLORIDRATO sui recettori GABA-ergici e glicinergici.

Dossier Miorilassanti
(Expose)[1]

1) inibizione della scarica spontanea


dei gamma motoneuroni spinali;
TIZANIDINA (Sirdalud)[4]
2) aumento del flusso ematico Miorilassante ad azione centrale con azione
nelle aree che presentano ipertono elettiva sito dattacco spinale.
muscolare mediante unazione Riduce il rilascio degli aminoacidi eccitatori
sui canali del calcio voltaggio- da parte degli interneuroni.
dipendente e sulla calmodulina
a livello delle cellule muscolari
lisce;
BACLOFENE (Lioresal)[5]

MOTONEURONE
Miorilassante ad azione centrale con sito

INFERIORE
3) attivit analgesica grazie alla sua
azione di antagonista della
NERVO PERIFERICO dattacco spinale. Inibisce la trasmissione sia
monosinaptica che polisinaptica, stimolando
Sostanza P a livello spinale.
preferibilmente i recettori GABA e di
conseguenza inibendo il rilascio degli
MUSCOLO SCHELETRICO aminoacidi eccitatori glutammato e aspartato.

Bibliografia DANTROLENE (Dantrium)[6]


1] Eperisone. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto Expose
2] Diazepam. Martindale. The Complete Drug Reference. Diazepam, 2009 ed.
Interferisce con la liberazione del Ca++
3] Tiocolchicoside. Martindale. The Complete Drug Reference. Tiocolchicoside, 2009 ed. sarcoplasmatico della cellula muscolare
4] Tizanidina. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto Sirdalud
5] Baclofene. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto Lioresal
inibendo in modo diretto la contrazione
6] Dantrolene. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto Dantrium muscolare.

Figura 2
Meccanismo dazione dei principali miorilassanti.

norma sono utilizzati in monoterapia, ma anche in asso- traumi muscolari da sovraccarico nello sportivo;
ciazione ad antinfiammatori ed analgesici. lombalgie e cervicalgie.

Effetti collaterali Nei casi di cervicalgia o di lombalgia, il dolore per lo pi


I principali effetti collaterali riportati per questa classe di dovuto ad una compressione meccanica di una radice
farmaci sono lipotonia, lastenia, le vertigini, i disturbi nervosa ad opera di una protrusione discale, di unernia
del tratto gastrointestinale e i disturbi del sonno. Effetti discale o di una stenosi lombare, che provoca uno stato
di diversa entit, secondo il dosaggio e il farmaco utiliz- dinfiammazione localizzato che determina a sua volta la
zato. Ad esempio, la sonnolenza tipicamente indotta in contrazione della muscolatura paravertebrale. Si instau-
misura maggiore dai farmaci prevalentemente ad azione ra cos un circolo vizioso in cui la contrattura muscolare,
centrale di tipo GABAergica. Si tratta comunque di farmaci aumentando la compressione meccanica, determina il
solitamente ben tollerati anche per trattamenti continuativi mantenimento della sintomatologia.
e prolungati, ci nonostante, la diversa entit degli effetti I miorilassanti in questi casi, in assenza di altri danni
indesiderati tra un farmaco e laltro, spesso fattore deter- osteoarticolari documentabili tramite imaging, riescono
minante per la scelta di quale miorilassante utilizzare. a determinare unattenuazione significativa della sinto-
matologia (dolore, rigidit, affaticamento) perch la
contrattura muscolare ad avere un ruolo principale nel
Utilizzo dei miorilassanti mantenere linfiammazione. Di contro, ad esempio gli
nel paziente ortopedico anti-infiammatori, largamente utilizzati in queste pato-
In ambito ortopedico sono molteplici le patologie in cui i logie, riescono certamente a contenere segni e sintomi
miorilassanti possono avere un ruolo positivo nella riso- come il gonfiore o il dolore, tipiche evidenze del pro-
luzione del quadro clinico. cesso infiammatorio, ma non riescono a contrastare la
Si pensi a: contrattura muscolare. Si pu ovviamente associare un
contratture indotte da traumi indiretti a carico della farmaco anti-infiammatorio a un miorilassante, per un
colonna vertebrale in seguito ad incidenti stradali; determinato e limitato periodo di tempo, per ottenere

Rivista della Societ Italiana di Medicina Generale


72

unazione sinergica, soprattutto nel tentativo di ottenere tonia ed ipotrofia. La ridotta ossigenazione del tessuto
una remissione pi rapida del dolore nelle fasi acute. muscolare correlata alla contrattura persistente com-
In generale, in questi casi, specie nelle patologie di natu- porta poi un aumento ulteriore del dolore e una scarsa
ra cronica, i pazienti traggono giovamento da unazione resistenza allo sforzo.
combinata tra miorilassanti e terapia fisica riabilitativa. In queste patologie, oltre al paracetamolo e agli anal-
gesici ad azione centrale, di fondamentale importanza
Il paziente sportivo risultano essere i farmaci adiuvanti (antidepressivi,
Laumento dei praticanti sport ha portato allaumento miorilassanti, anticonvulsivanti, ipnotici, ansiolitici),
Dossier Miorilassanti

dincidenza di lesioni muscolo-tendinee. La maggior che contribuiscono alla riduzione della sintomatologia
parte di queste lesioni dovuta a sovraccarico funzio- dolorosa attraverso svariati meccanismi. I miorilassanti
nale, per carichi di lavoro troppo elevati o per un perio- possono aiutare a ridurre la tensione, sia in presenza
do di recupero non adeguato. In questi casi si possono che in assenza di un evidente spasmo muscolare, in
verificare crampi, stiramenti, strappi muscolari, e pato- ragione del loro meccanismo dazione che pu giustifi-
logie tendinee acute o croniche. Luso di miorilassanti care una diretta efficacia sulle vie del dolore.
richiesto in tutte queste condizioni di solito in associazio- La patologia reumatica che meglio di ogni altra pu
ne a terapia fisica riabilitativa. essere portata come esempio di tali meccanismi
In queste patologie muscolari da traumi sportivi, la rappresentata dalla sindrome fibromialgica (SFM).
diminuzione della contrazione muscolare ad opera dei Tale patologia si riscontra nel 30% circa dei pazien-
farmaci miorilassanti permette anche una riduzione ti che si rivolgono allambulatorio di reumatologia.
dei tempi di riparazione dei tessuti muscolari lesiona- Generalmente si tratta di pazienti di et media (40-50
ti. In questo contesto, va ricordato ad esempio che in anni) e sesso femminile che spesso lamentano, oltre
particolare leperisone cloridrato agisce non solo come al dolore cronico diffuso, altri sintomi associati, quali
miorilassante sulla muscolatura scheletrica, ma anche astenia, insonnia, rigidit mattutina, cefalea, crampi
contrastando la compressione dei vasi sanguigni sul agli arti inferiori, tachicardia, sindrome vertiginosa,
muscolo contratto, tramite unazione emodinamica. Con colon irritabile. inoltre frequente la presenza di ansia
conseguente miglioramento dellefficienza dei processi e depressione in comorbidit, che insorgono pi fre-
riparativi, e unattenuazione del dolore. quentemente dopo lesordio del dolore (depressione
reattiva).
Nel paziente con queste caratteristiche, i miorilassanti
Utilizzo dei miorilassanti sinseriscono nel percorso terapeutico grazie alla loro
nel paziente reumatologico capacit di sbloccare il circolo vizioso dolore-contrat-
Quando si pensa alla terapia delle malattie reumati- tura-dolore, per la loro azione favorente il sonno e per
che in genere vengono in mente i principali reumatismi la capacit di ridurre la rigidit mattutina.
infiammatori (artrite reumatoide, spondiloartriti, con- In base a questo tipo di razionale sono state pubblica-
nettiviti) nei quali il trattamento della sintomatologia te nel 2005 le linee guida dellAmerican Pain Society
dolorosa correlata alla flogosi si avvale dellutilizzo di per il trattamento della SFM. Le raccomandazioni
FANS, corticosteroidi, analgesici, immunosoppressori. relative alla terapia farmacologica sono semplici e
Nella pratica ambulatoriale quotidiana, ci si trova in molto chiare: il primo intervento farmacologico deve
realt molto spesso di fronte a pazienti affetti da forme essere rappresentato da un miorilassante ad azio-
dolorose, persistenti o recidivanti, nelle quali il dolo- ne centrale (es. ciclobenzaprina da 10 a 30 mg al
re correlato non tanto a un processo infiammatorio, momento di coricarsi); per la gestione del dolore deve
ma piuttosto ad altri meccanismi (dolore meccanico essere utilizzato il tramadolo (50-100 mg 2 o 3 volte
da sovraccarico articolare, dolore neuropatico, dolore al d) da solo o in combinazione con paracetamolo; in
muscolo-tensivo). caso di risposta insufficiente si potr associare per
Nelle condizioni in cui presente, lo spasmo muscola- la terapia del dolore un inibitore del riassorbimento
re pu aumentare la percezione dolorosa, innescando della 5HT da solo oppure in associazione ai triciclici;
cos un circolo vizioso che pu anche incrementare non sono indicati n i FANS n i corticosteroidi. Nelle
lattivit del sistema neurovegetativo che a sua volta pi recenti linee guida dellEuropen League Against
aumenta la sensibilit dei nocicettori periferici (circolo Rheumatism (EULAR) per il trattamento della SFM,
vizioso: dolore-contrattura-dolore). pubblicate nel 2008, sono state aggiunte le indica-
Il dolore persistente, associato a limitazione di movi- zioni al trattamento con duloxetina e milnacipran (ini-
mento, pu a sua volta indurre alterazioni metaboliche bitori duali della ricaptazione di 5HT e noradrenalina),
muscolari che possono rapidamente condurre ad ipo- pregabalin e pramipexolo.

Rivista della Societ Italiana di Medicina Generale


73

necessario sottolineare che nei pazienti con dolore risulta efficace nel ridurre il punteggio del dolore e la
muscolo-scheletrico cronico, come nel caso della SFM, conta dei tender points e migliora la qualit del sonno
la terapia con miorilassanti e farmaci ad azione anal- (dati non pubblicati).
gesica centrale (siano essi antidepressivi o anticonvul-
sivanti) deve essere protratta a lungo e deve essere Bibliografia di riferimento
somministrata in modo continuativo in quanto il trat- Baclofene. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto Lioresal.
tamento a cicli intermittenti potrebbe comportare un Beebe FA, Barkin RL, Barkin S. A clinical and pharmacologic
progressivo aumento nel tempo dellentit del dolore. review of skeletal muscle relaxants for musculoskeletal

Dossier Miorilassanti
La sospensione dopo un lungo periodo di trattamento conditions. Am J Ther 2005;12:151-71.
(anni) di farmaci inibitori del riassorbimento di 5HT e Buckhardt CS, Goldenberg D, Crofford L, et al. Guideline for
noradrenalina, pu comportare la risoluzione completa the management of fibromyalgia syndrome pain in adults and
children. Glenview, IL: American Pain Society (APS) 2005.
o perlomeno parziale della sindrome dolorosa per la
Carville SF, Arendt-Nielsen S, Bliddal H, et al. EULAR evidence-
nota possibilit di questi farmaci di indurre una aumen-
based recommendations for the management of fibromyalgia
tata espressione dei recettori post-sinaptici (fenomeno syndrome. Ann Rheum Dis 2008;67:536-41.
definito upregulation) di tali neurotrasmettitori. Eperisone. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto Expose.
Nella SFM cos come in altre condizioni caratterizza- Dantrolene. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto
te da dolore cronico, tali interventi terapeutici devono Dantrium.
quindi essere considerati a tutti gli effetti come vere Diazepam. Martindale. The Complete Drug Reference.
e proprie terapie causali e non solo sintomatiche, in Diazepam, 2009 ed.
quanto interagiscono direttamente con i meccanismi di Katz WA. Use of nonopioid analgesics and adjunctive agents
malattia e sono in grado di modificarli in modo stabile. in the management of pain in rheumatic diseases. Curr Opin
Il fattore limitante questo tipo di approccio terapeutico Rheumatol 2002;14:63-71.
sostanzialmente correlato ai frequenti effetti colla- Peric VR, Boronat RE, Bosch FF. Myorelaxant effects of
terali comuni alla maggior parte dei farmaci che agi- eperisone and diazepam in the treatment of acute spinal
muscle contracture: a comparative study. J Anaesth Clin
scono a livello centrale; eperisone cloridrato, a parit Pharmacol 2008;24:285-90.
di efficacia, sembra superare tale limite. Una prima See S, Ginzburg R. Choosing a skeletal muscle relaxant. Am
esperienza clinica personale su una piccola casistica di Fam Physician 2008;78:365-70.
pazienti affetti da SFM ha confermato, infatti, che epe- Tiocolchicoside. Martindale. The Complete Drug Reference.
risone cloridrato possiede in forma significativamente Tiocolchicoside, 2009 ed.
ridotta gli effetti collaterali degli altri miorilassanti ad Tizanidina. Riassunto delle Caratteristiche di Prodotto
azione centrale (un unico dropout per epigastralgie), Sirdalud.

Rivista della Societ Italiana di Medicina Generale


74

I miorilassanti nella terapia del dolore acuto e cronico

Il dolore costituisce uno dei sintomi che pi frequentemente portano i pazienti a consultare il medico
di medicina generale (MMG): il dolore cronico persistente nellambito delle cure primarie, secondo
una indagine condotta dallOMS nel 1998, risulta avere una prevalenza del 20%, nella met dei
Dossier Miorilassanti

casi attribuibile a lombalgia 1. Una recente ricerca osservazionale (Italian Pain reSearch, IPSe) sulla
gestione del dolore acuto e cronico, realizzata in Italia in medicina generale, ha permesso di indi-
viduare alcune criticit della pratica clinica: la mancata abitudine a valutare il dolore, lo scarso e
inappropriato utilizzo del paracetamolo, dei farmaci adiuvanti e degli oppioidi2. Il dolore acuto spesso
correlato a una causa conosciuta ed per definizione transitorio, anche se pu ripresentarsi pi
volte a seconda dellevento scatenante. Il dolore cronico invece coinvolge meccanismi fisiopatolo-
gici complessi e in gran parte sconosciuti e rappresenta una sfida terapeutica che con laumento
dellet media della popolazione sta diventando sempre pi importante per la classe medica nel suo
complesso. In molte di queste condizioni sia acute che croniche la percezione dolorosa muscolare
pu giocare un ruolo rilevante e giustificare in buona parte gli insuccessi della terapia con i farmaci
antinfiammatori non steroidei (FANS), che rappresentano nella totalit dei casi la prima linea di
intervento, o con i corticosteroidi che spesso vengono associati soprattutto nel paziente anziano.
Luso ampio di FANS e di corticosteroidi si associa a numerosi e gravi effetti collaterali e a un ampio
utilizzo di farmaci anti-ulcera: lo studio FATA (Fans Analysis Therapeutical Audit) che ha coinvolto la
Federazione Italiana MMG (FIMMG) e la Societ Italiana di Medicina Generale (SIMG) dimostra che
negli ultimi anni in Italia le prescrizioni di FANS sono progressivamente aumentate e di conseguenza
sono aumentate le complicanze, e in particolare le malattie gastroesofagee sono passate dal 24,5%
del 2003 al 33,4% di oggi; in pi aumentato in maniera indiscriminata luso dei farmaci anti-
ulcera, che passato dal 38,73 al 52,88% con un notevole aggravio di costi per il SSN. Nellanno
2010 in Italia sono state prescritte circa 64 milioni di confezioni di FANS, di cui oltre l80% erano
rappresentate da formulazioni orali. Molto meno utilizzati gli analgesici centrali come il tramadolo
(quasi 4 milioni di confezioni) e i farmaci adiuvanti quali i miorilassanti, dei quali sono state prescritte
6 milioni di confezioni, la maggior parte per via iniettiva (3.5 milioni) quindi per patologie acute. I
dati dello studio epidemiologico Pain in Europe del 2004 evidenziano che lItalia al terzo posto
tra i paesi europei per la prevalenza del dolore cronico (pari al 26% della popolazione generale,
preceduta solo da Polonia 27% e Norvegia 30%), ma al primo posto per numero di pazienti affetti
da dolore cronico severo (13% della popolazione generale) 3. Questi dati indicano come allo stato
attuale in Italia la classe medica mostra una scarsa dimestichezza con la terapia del dolore, e in
particolare del dolore cronico, con il rischio che intorno a questi pazienti si crei un vuoto assistenzia-
le. Probabilmente una maggiore conoscenza e quindi uso di miorilassanti come farmaci analgesici
adiuvanti, nel trattamento del dolore muscolo-scheletrico sia acuto che cronico, da incentivare,
soprattutto nellambulatorio di MMG.

Bibliografia
Gureje O, Von Korff M, Simon GE, et al. Persistent pain and well-being: a World Health Organization study in primary
1

care. JAMA 1998;280:147-51.


Piccoliori G, Pecchioli S, Sessa E, et al. Italian Pain reSearch: una ricerca osservazionale in Medicina Generale sulla
2

gestione del dolore moderato-severo acuto e cronico. Rivista SIMG 2009;(3):7-14.


Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life, and
3

treatment. Eur J Pain 2006;10:287-333.

Rivista della Societ Italiana di Medicina Generale