1.

Data Subjective

Nama : Ny. Farida Israni

Tanggal lahir : 16 Februari 1958 (58 tahun)
Alamat : Perumahan Permata Arcadia Blok L1/19 Rt 002 RW 023
Tapos Depok.
Tinggi badan : 156 cm
Berat badan : 72kg
Tanggal periksa : 7-5-2017
Keluhan : Mengeluh timbul nyeri dada terutama pada saat berjalan, atau
naik tangga disertai dengan rasa tercekik, berdebar, tidak ada
rasa sesak, perut kembung, ada bengkak di kaki, menderita
hiperkolesterolemia sejak 2008
Pasien didiagnosis menderita angina pectoris stabil.
Pasien memiliki riwayat hiperkolesterolemia sejak tahun 2008. Pasien saat ini
menjalani kontrol rutin setiap satu bulan sekali ke Rumah Sakit
Menurut keterangan dari pasien, pasien sesekali merasakan nyeri dada atau sesak jika
melakukan aktivitas berlebih setiap harinya.
Pasien telah menjaga pola makan sedemikian rupa dengan menghindari makanan
yang berkolesterol tinggi

2. Data Objective

Tekanan darah 120/80 (110/80)

Gol Darah : O
Berat Badan : 72 kg
Tinggi Badan : 156 cm
Heart rate 90xmenit (60-80)
Tidak terdengar bising atau gallop pada jantung
Hb 15,2 g/dL (12 15 (g/dl), Leuko 5000 (5000-10000), Eritrosit 4000/uL (4 5
(juta/ul), Trombosit 230000/uL ,(150.000 400.000(/ul) Hematokrit : 42 (36 47 %)
%Hemostase : Masa perdarahan : 2,0 , Masa pembekuan : 9
Gula Darah Sewaktu : 90 mg/dL
 Lipid : Kolesterol Total : 290 mg/dL (< 200 (mg/dl), Trigliserida : 250 mg/dL (<150
(mg/dl), HDL : 43 mg/dL (> 65 (mg/dl), LDL :195 mg/dL (< 150 (mg/dl).
ECG, Kesan : Normal.
CT Coronary, Kesan : Stenosis sedang pada arteri coronaria kanan, pada proximal
dengan soft plaque.

3. Penatalaksanaan Angina Pektoris

1) Penyekat Beta (Beta blocker). Keuntungan utama terapi penyekat beta terletak
pada efeknya terhadap reseptor beta-1 yang mengakibatkan turunnya
konsumsi oksigen miokardium. Terapi hendaknya tidak diberikan pada pasien
dengan gangguan konduksi atrio-ventrikler yang signifikan, asma bronkiale,
dan disfungsi akut ventrikel kiri. Pada kebanyakan kasus, preparat oral cukup
memadai dibandingkan injeksi. Penyekat beta direkomendasikan bagi pasien
UAP atau NSTEMI, terutama jika terdapat hipertensi dan/atau takikardia, dan
selama tidak terdapat indikasi kontra (Kelas I-B). penyekat beta oral
hendaknya diberikan dalam 24 jam pertama (Kelas I-B). Penyekat beta juga
diindikasikan untuk semua pasien dengan disfungsi ventrikel kiri selama tidak
ada indikasi kontra (Kelas I-B). Pemberian penyekat beta pada pasien dengan
riwayat pengobatan penyekat beta kronis yang datang dengan SKA tetap
dilanjutkan kecuali bila termasuk klasifikasi Kilip III (Kelas I-B).

2) Nitrat. Keuntungan terapi nitrat terletak pada efek dilatasi vena yang
mengakibatkan berkurangnya preload dan volume akhir diastolik ventrikel kiri
sehingga konsumsi oksigen miokardium berkurang. Efek lain dari nitrat adalah
dilatasi pembuluh darah koroner baik yang normal maupun yang mengalami
 aterosklerosis. 1. Nitrat oral atau intravena efektif menghilangkan keluhan
dalam fase akut dari episode angina (Kelas I-C). 2. Pasien dengan
UAP/NSTEMI yang mengalami nyeri dada berlanjut sebaiknya mendapat
nitrat sublingual setiap 5 menit sampai maksimal 3 kali pemberian, setelah itu
harus dipertimbangkan penggunaan nitrat intravena jika tidak ada indikasi
kontra (Kelas I-C). 3. Nitrat intravena diindikasikan pada iskemia yang
persisten, gagal jantung, atau hipertensi dalam 48 jam pertama UAP/NSTEMI.
Keputusan menggunakan nitrat intravena tidak boleh menghalangi pengobatan
yang terbukti menurunkan mortalitas seperti penyekat beta atau angiotensin
converting enzymes inhibitor (ACE-I) (Kelas I-B). 4. Nitrat tidak diberikan
pada pasien dengan tekanan darah sistolik 30 mmHg di bawah nilai awal,
bradikardia berat.

3) Calcium channel blockers (CCBs). Nifedipin dan amplodipin mempunyai efek

vasodilator arteri dengan sedikit atau tanpa efek pada SA Node atau AV Node.
Sebaliknya verapamil dan diltiazem mempunyai efek terhadap SA Node dan
AV Node yang menonjol dan sekaligus efek dilatasi arteri. Semua CCB
tersebut di atas mempunyai efek dilatasi koroner yang seimbang. Oleh karena
itu CCB, terutama golongan dihidropiridin, merupakan obat pilihan untuk
mengatasi angina vasospastik. Studi menggunakan CCB pada UAP dan
NSTEMI umumnya memperlihatkan hasil yang seimbang dengan penyekat
beta dalam mengatasi keluhan angina. 1. CCB dihidropiridin
direkomendasikan untuk mengurangi gejala bagi pasien yang telah
mendapatkan nitrat dan penyekat beta (Kelas I-B). 2. CCB non-dihidropiridin
 direkomendasikan untuk pasien NSTEMI dengan indikasi kontra terhadap
penyekat beta (Kelas I-B). 3. CCB nondihidropiridin (long-acting) dapat
dipertimbangkan sebagai pengganti terapi penyekat beta (Kelas IIb-B). 4.
CCB direkomendasikan bagi pasien dengan angina vasospastik (Kelas I-C). 5.
Penggunaan CCB dihidropiridin kerja cepat (immediate-release) tidak
direkomendasikan kecuali bila dikombinasi dengan penyekat beta. (Kelas III-
B).

4) Antiplatelet 1. Aspirin harus diberikan kepada semua pasien tanda indikasi

kontra dengan dosis loading 150-300 mg dan dosis pemeliharaan 75-100 mg
setiap harinya untuk jangka panjang, tanpa memandang strategi pengobatan
yang diberikan (Kelas I-A). 2. Penghambat reseptor ADP perlu diberikan
bersama aspirin sesegera mungkin dan dipertahankan selama 12 bulan kecuali
ada indikasi kontra seperti risiko perdarahan berlebih (Kelas I-A). 3.
Penghambat pompa proton (sebaiknya bukan omeprazole) diberikan bersama
DAPT (dual antiplatelet therapy - aspirin dan penghambat reseptor ADP)
direkomendasikan pada pasien dengan riwayat perdarahan saluran cerna atau
ulkus peptikum, dan perlu diberikan pada pasien dengan beragam faktor risiko
seperti infeksi H. pylori, usia 65 tahun, serta konsumsi bersama dengan
antikoagulan atau steroid (Kelas I-A). 4. Penghentian penghambat reseptor
ADP lama atau permanen dalam 12 bulan sejak kejadian indeks tidak
disarankan kecuali ada indikasi klinis (Kelas I-C). 5. Ticagrelor
direkomendasikan untuk semua pasien dengan risiko kejadian iskemik sedang
hingga tinggi (misalnya peningkatan troponin) dengan dosis loading 180 mg,
dilanjutkan 90 mg dua kali sehari. Pemberian dilakukan tanpa memandang
strategi pengobatan awal. Pemberian ini juga dilakukan pada pasien yang
sudah mendapatkan clopidogrel (pemberian clopidogrel kemudian dihentikan)
(Kelas I-B). 6. Clopidogrel direkomendasikan untuk pasien yang tidak bisa
menggunakan ticagrelor. Dosis loading clopidogrel adalah 300 mg,
 dilanjutkan 75 mg setiap hari (Kelas I-A). 7. Pemberian dosis loading
clopidogrel 600 mg (atau dosis loading 300 mg diikuti dosis tambahan 300 mg
saat IKP) direkomendasikan untuk pasien yang dijadwalkan menerima strategi
invasif ketika tidak bisa mendapatkan ticagrelor (Kelas I-B). 8. Dosis
pemeliharaan clopidogrel yang lebih tinggi (150 mg setiap hari) perlu
dipertimbangkan untuk 7 hari pertama pada pasien yang dilakukan IKP tanpa
risiko perdarahan yang meningkat (Kelas IIa-B). 9. Pada pasien yang telah
menerima pengobatan penghambat reseptor ADP yang perlu menjalani
pembedahan mayor non-emergensi (termasuk CABG), perlu dipertimbangkan
penundaan pembedahan selama 5 hari setelah penghentian pemberian
ticagrelor atau clopidogrel bila secara klinis memungkinkan, kecuali bila
terdapat risiko kejadian iskemik yang tinggi (Kelas IIa-C). 10. Ticagrelor atau
clopidogrel perlu dipertimbangkan untuk diberikan (atau dilanjutkan) setelah
pembedahan CABG begitu dianggap aman (Kelas IIa-B). 11. Tidak
disarankan memberikan aspirin bersama NSAID (penghambat COX- 2 selektif
dan NSAID non-selektif) (Kelas III-C).

4. Profil dan Evaluasi Pengobatan

Nama Petunjuk Obat Dosis Lazim Kesesuaian Indikasi

obat/kekuatan Dosis
Diovan 80 mg 1x1 pc 80 mg 1x1 Sesuai Hipertensi
1x : 80 mg 1x : 80 mg
1 hari : 80 mg 1 hari : 80 mg

Plavix 75 mg 1x1 (selang 75 mg 1x1 Sesuai Antiplatelet

sehari) pc 1x : 75 mg
1x : 75 mg 1 hari : 75 mg
 1 hari : 75 mg

Herbeser 30 mg 2x1 pc 60 mg 3x1 Sesuai Hipertensi

1x : 30 mg 1x : 60 mg
1 hari : 60 mg 1 hari : 180 mg

Crestor 20 mg 1x1 pc 10-40 mg 1x1 Sesuai Antihiperlipidemia

1x : 20 mg 1x : 10-40 mg
1 hari : 20 mg 1 hari : 10-40 mg

Dalfarol 200 mg 1x1 pc 200-600 mg Sesuai Antioksidan

1x: 200 mg 1x : 200-600 mg
1 hari : 200 mg 1 hari : 200-600
mg

Pantoprazol 40 1x1 ac 40 mg 1x1 Sesuai Antiulkus

mg 1x : 40 mg 1 x : 40 mg
1 hari : 40 mg 1 hari : 40 mg

Myonal 50 mg 1x1 pc 50 mg 1x1 Sesuai Antispasme

1x : 50 mg 1 x : 50 mg
1 hari : 50 mg 1 hari : 50 mg

Concor 5 mg 1x1 tab pc 5 mg 1x1 Sesuai Hipertensi

1 x: 5 mg 1 x : 5 mg
1 hari : 5 mg 1 hari : 5 mg

Cedocard 5 mg 1x tab pc 1x tab pc Sesuai Profilaksis

1x tab 1x tab serangan angina
1 hari : 2,5 mg 1 hari : 2,5 mg
 5. Assesment

Subjective Objective Assesment

Mengeluh timbul nyeri Kadar Kolesterol Total, Angina pectoris stabil

dada terutama pada saat Trigliserida, dan LDL diawali dengan riwayat
berjalan atau naik tangga meningkat, serta kadar hiperkolesterolemia
disertai dengan rasa HDL menurun. Pasien
tercekik, berdebar, tidak memeiliki riwayat
ada rasa sesak, perut kolesterolemia sejak tahun
kembung, ada bengkak di 2008
kaki

6. Evaluasi PCNE

Klasisikasi Permasalahan Terkait Obat (DRP)

Permasalahan

Kode
Domain Primer v6.2 Permasalahan

P1.1 Tidak ada efek terapi obat/kegagalan

terapi.

P1.2
Efek pengobatan tidak optimal.

1. Efektivitas Terapi P1.3

Terdapat (potensi) masalah Efek yang tidak diinginkan dari terapi.
karena efek farmakoterapi
yang buruk. P1.4
Indikasi tidak tertangani.

1. Reaksi Tidak P2.1 Kejadian yang tidak diinginkan (non-

Diinginkan alergi)
Pasien menderita kesakitan
atau kemungkinan P2.2
menderita kesakitan akibat Kejadian yang tidak diinginkan (alergi)
suatu efek yang tidak
diinginkan dari obat. P2.3
Reaksi toksisitas
 P3.1 Biaya terapi obat lebih tinggi dari yang
1. BiayaTerapi sebenarnya dibutuhkan.
Terapi obat lebih mahal dari
yang dibutuhkan. P3.2
Terapi obat yang tidak perlu.

P4.1 Pasien tidak puas dengan terapi akibat

hasil terapi dan biaya pengobatan.

P4.2 Masalah yang tidak jelas. Dibutuhkan

1. Lain-lain klasifikasi lain.

Klasifikasi Penyebab Permasalahan Terkait Obat (DRP)

Penyebab
(satu masalah dapat disebabkan banyak hal)

Kode
Domain Primer v6.2 Penyebab

C1.1 Obat yang tidak tepat (termasuk

kontraindikasi

C1.2
Penggunaan obat tanpa indikasi

C1.3 Kombinasi obat-obat atau

makanan-obat yang tidak tepat

C1.4
Duplikasi yang tidak tepat

C1.5 Indikasi bagi penggunaan obat tidak

ditemukan

C1.6 Terlalu banyak obat diresepkan

pada indikasi

C1.7 Terdapat obat lain yang lebih cost-

effective
1. Pemilihan Obat
Penyebab DRP terkait Dibutuhkan obat yang
pemilihan obat C1.8 sinergistik/pemcegahan namun
tidak diberikan

1. Bentuk sediaan obat
Penyebab DRP berkaitan
dengan pemilihan bentuk
sediaan obat.
1. Pemilihan dosis
Penyebab DRP berkaitan
dengan dosis dan jadwal
penggunaan obat.
1. Durasi Terapi
Penyebab DRP berkaitan
dengan durasi terapi.
1. Proses Penggunaan Obat
Penyebab DRP berkaitan
dengan cara pasien
menggunakan obat, diluar
instruksi penggunaan pada
etiket.
C1.9 Indikasi baru bagi terapi obat
muncul
C2.1 Pemilihan bentuk sediaan yang
tidak tepat.
C3.1
Dosis terlalu rendah
C3.2
Dosis terlalu tinggi
C3.3
Frekuensi regimen dosis kurang
C3.4
Frekuensi regimen dosis berlebih
C.3.5
Tidak ada monitoring terapi obat
C3.6 Masalah farmakokinetik yang
membutuhkan penyesuaian dosis
Memburuknya/membaiknya
C3.7 kesakitan yang membutuhkan
penyesuaian dosis
C4.1
Durasi terapi terlalu singkat
C4.2
Durasi terapi terlalu lama
C5.1 Waktu penggunaan dan/atau
interval dosis yang tidak tepat
C5.2
Obat yang dikonsumsi kurang
C5.3
Obat yang dikonsumsi berlebih
 C5.4
Obat sama sekali tidak dikonsumsi

C5.5
Obat yang digunakan salah

C5.6
Penyalahgunaan obat

C5.7 Pasien tidak mampu menggunakan

obat sesuai instruksi

C6.1
Obat yang diminta tidak tersedia

1. Persediaan/Logistik C6.2 Kesalahan peresepan (hilangnya

Penyebab DRP berkaitan informasi penting)
dengan ketersediaan obat saat
dispensing. C6.3 Kesalahan dispensing (salah obat
atau salah dosis)

C7.1
Pasien lupa minum obat

C7.2 Pasien menggunakan obat yang

tidak diperlukan

1. Pasien C7.3 Pasien mengkonsumsi makanan

Penyebab DRP berkaitan yang berinteraksi dengan obat
dengan kepribadian atau
perilaku pasien. C7.4
Pasien tidak benar menyimpan obat

C8.1
Penyebab lain

C8.2
1. Lainnya Tidak ada penyebab yang jelas
 Klasisikasi Intervensi Penanganan Permasalahan Terkait Obat (DRP)
Intervensi
(satumasalahdapatmendoronglebihdarisatuintervensi)

Kode
Domain Primer v6.2 Intervensi

I0.0
1. Tidak Ada Intervensi Tidak Ada Intervensi

I1.1 Menginformasikan kepada

dokter

I1.2
Dokter meminta informasi

I1.3 Mengajukan intervensi, disetujui

oleh dokter

I1.4 Mengajukan intervensi, tidak

disetujui dokter

I1.5 Mengajukan intervensi, respon

1. Padatahapperesepan tidak diketahui

I2.1 Melakukan konseling obat

pasien

I2.2 Hanya memberikan informasi

tertulis

I2.3 Mempertemukan pasien dengan

dokter

I2.4 Berbicara dengan anggota

1. Padatahappasien keluarga pasien

I3.1
Mengganti obat

I3.2
Mengganti dosis

I3.3 Mengganti formulasi/bentuk

1. Padatahappengobatan sediaan
 I3.4 Mengganti instruksi
penggunaan

I3.5
Menghentikan pengobatan

I3.6
Memulai pengobatan baru

I4.1
Intervensi lain

I4.2 Melaporkan efek samping kepada

1. Intervensi lain otoritas

Efek samping non alergi berdasarkan P2.1 :

a. Clopidogrel dan diltiazem
Diltiazem akan menurunkan tingkat atau efek clopidogrel dengan
mempengaruhi enzim hati CYP3A4 enzim hati / enzim pencernaan. .
Pemberian clopidogrel dan agen pencegah saluran kalsium dapat menurunkan
efek clopidogrel pada penghambatan platelet, yang kemungkinan
meningkatkan risiko kejadian atherothrombotic. Klopidogrel membutuhkan
biotransformasi hepar ke metabolit aktif, dimediasi oleh enzim 3A4. Diltiazem
adalah penghambat 3A4 dan dapat menurunkan metabolisme hati clopidogrel
ke metabolit aktifnya.
b. Pantoprazol + clopidogrel
Pantoprazol menurunkan efek clopidogrel dengan mempengaruhi metabolisme
enzim hati CYP2C19
c. Valsartan dan Bisoprolol
Valsartan dan Bisoprolol keduanya dapat meningkatkan potasium serum
d. Diltiazem dan Bisoprolol
Diltiazem dan bisoprolol dapat emngingkatkan toksisitas yang lain dengan
mekanisme interaksi yang tidak ditentukan. Dapat meningkatkan resiko
bradikardi.
 Evaluasi berdasrkan C7.1

. Komunikasi, Informasi, Edukasi

Mengedukasi pasien agar mengkonsumsi makanan yang sehat dan menghindari

makanan yang berlemak tinggi

Mengedukasi keluarga pasien untuk menyediakan makanan sehat dan mengingatkan

pasien agar tidak lupa minum obat

Mengedukasi pasien untuk bisa dibuatkan list obat-obat yang diminum tiap harinya,
atau menggunakan box obat yang ada penanda hari

7. Plan (Rencana kedepan bagi pasien)

1. Terapi farmakologi
Disarankan pasien tidak menggunakan pantoprazol dan clopidogrel secara bersamaan.
Disarankan pasien tidak menggunakan clopidogrel dan diltiazem secara bersamaan.
Disarankan pasien tidak menggunakan bisprolol dan diltiazem secara bersamaan
Disarankan pasien tidak menggunakan bisoprolol dan valsartan secara bersamaan

2. Terapi non-farmakologi

Mengurangi atau menghindari konsumsi makanan yang berlemak tinggi yang dapat
meningkatkan kadar kolesterol dalam tubuh

Berolahraga secara teratur dengan minimal melakukan aktivitas ringan seperti jalan
santai dipagi hari, atau bersepeda

Banyak istirahat