Anda di halaman 1dari 61

PENDAHULUAN KULIAH

FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I

Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.


Progran Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya
2012
FARMAKOTERAPI SISTEM ORGAN I
Farmakoterapi adalah ilmu yang mempelajari
penatalaksanaan (terapi) penyakit dan materi konseling
untuk pasien pada berbagai serta pemantauan
terhadap hal-hal yang dapat mempengaruhi
keberhasilan terapi
Sifat: Wajib
SKS: 2 (1) 2 SKS kuliah & 1 SKS tutorial
Cakupan:
1. Sistem Kardiovaskular
2. Sistem Urologi
3. Sistem Respirasi
4. Sistem optalmologi & THT
SISTEM KARDIOVASKULAR
1. Hiperlipidemia
2. Hipertensi
3. Shock
4. Stroke
5. Gagal jantung
6. Penyakit jantung iskemik (Infark miokard &
angina)
SISTEM UROLOGI
1. BPH &Inkontinensia urin
2. Disfungsi erektil
SISTEM OPTALMOLOGI & THT
1. Glaucoma (optalmologi)
2. Otitis media (THT)
SISTEM RESPIRASI
1. Rhinitis alergi & batuk
2. Asma akut
3. Asma kronis
4. PPOK (Penyakit Pernafasan Obstruktif Kronis)
TUJUAN PERKULIAHAN
Mampu menguasai penatalaksanaan (terapi) penyakit
dan materi konseling untuk pasien pada berbagai
penyakit sistem kardiovaskular, urologi, dan respiratori
serta pemantauan terhadap hal-hal yang dapat
mempengaruhi keberhasilan terapi memastikan pasien
mendapatkan terapi obat yang rasional:
Tepat obat
Tepat pasien
Tepat indikasi
Tepat dosis
Monitoring ESO
TUGAS MANDIRI
Tugas mandiri diberikan dengan berbagai metode
tergantung pada pengampu materi
PROSES PERKULIAHAN
Perkuliahan bersifat student active learning
Perkuliahan lebih bersifat diskusi dua arah dan
dosen memberikan kebebasan untuk bertanya
atau mengemukakan pendapat yang ilmiah
Ujian sumatif dilaksanakan 2 kali di
pertengahan dan akhir semester, selain itu
akan dilaksanakan ujian formatif berupa kuis
atau tes lain
SISTEM PENILAIAN KULIAH (2 SKS)
20% Tugas mandiri
10% Partisipasi & keaktifan
35% UTS
35% UAS
PROSES TUTORIAL
Mahasiswa dibagi menjadi 8 kelompok yang
masing-masing didampingi oleh 1 asisten
Dosen pembimbing tutorial mendampingi asisten
dari dua kelompok
Mahasiswa akan diberi kasus sesuai dengan
materi kuliah sebelumnya
Tiap anggota kelompok wajib aktif dalam diskusi
kasus
Mahasiswa mengemukakan pendapatnya dengan
sopan dan penuh kesungguhan sesuai dengan
pengetahuannya yang didukung oleh sumber
yang ilmiah
DRP
ADA INDIKASI-TIDAK ADA TERAPI
TIDAK ADA INDIKASI-ADA TERAPI
PEMILIHAN OBAT TIDAK SESUAI
REGIMEN PEMBERIAN TIDAK SESUAI
UNDER DOSE
OVER DOSE
INTERAKSI
ESO
SISTEM PENILAIAN TUTORIAL (1 SKS)
30% Partisipasi, kemampuan komunikasi &
keaktifan
35% UTS OSCE
35% UAS OSCE
PERATURAN PERKULIAHAN &
TUTORIAL
Berpakaian sopan dan mengenakan sepatu
Tidak diperbolehkan mengenakan celana jeans/denim
Maksimum ketidak hadiran untuk kuliah dan tutorial jika diakumulasi adalah 3kali
pertemuan. Apabila mahasiswa tidak hadir lebih dari 3 kali perkuliahan dan tutorial
maka mahasiswa dianggap mengundurkan diri dari keikutsertaannya dalam mata kuliah
farmakoterapi dan wajib mengulang mata kuliah yang sama.
Maksimum keterlambatan dalam kuliah dan responsi adalah 15 menit, lebih dari waktu
tersebut maka mahasiswa tidak diperbolehkan mengikuti perkuliahan dan tutorial dan
dianggap tidak hadir.
Apabila mahasiswa tidak hadir, diwajibkan memberikan pernyataan izin tertulis.
Mahasiswa wajib mempersiapkan diri untuk mengikuti perkuliahan yang akan diuji
dengan tanya jawab yang harus dijawab oleh mahasiswa di setiap perkuliahan.
Mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber referensi lain yang
diperlukan dalam mengerjakan tugas-tugasnya.
Pada waktu tutorial mahasiswa wajib membawa buku atau laptop atau sumber
referensi lain ke dalam kelas.
REFERENSI
Wells, B., Dipiro, J.T., Schwinghammer, T.L., Dipiro,
C.V., 2009. Pharmacotherapy Handbook. 7th Ed. Mc
Graw Hill Companies. Inc. New York
Schwinghammer, T.L. & Koehler, J.M. 2009.
Pharmacotherapy Casebook: A Patient-Focused
Approach. 7th Ed. Mc Graw Hill Companies. Inc. New
York
Fletcher, A.J., Edwards, L.D., Fox, A.W., Stonier, P.
2002. Principles and Practice of Pharmaceutical
Medicine. John Wiley & Sons, Ltd. UK
HIPERLIPIDEMIA
Efta Triastuti, M.Farm.Klin., Apt.
Progran Studi Farmasi
Fakultas Kedokteran-Universitas Brawijaya
2012
DEFINISI
Dislipidemia

pe kadar kolesterol total, LDL atau TG, dan pe HDL atau kombinasi
dari abnormalitas

Hiperlipidemia primer

monogenik (disebabkan oleh efek genetik tunggal) & poligenik


(disebabkan oleh efek genetik & faktor lain)

Hiperlipidemia sekunder

Disebabkan oleh penyakit lain (diabetes, bulimia, gagal ginjal kronis
hiperTG; hipotiroid, sindroma nefrotik, obstruksi sal empedu,
anorexia hiperkolesterolemia)
DEFINISI OPERASIONAL

Total kolesterol = LDL + HDL + TG

Bila TG > 400 mg/dL rumus menjadi


tidak akurat shg LDL harus diukur scr
langsung
KOLESTEROL
Terdapat di darah dalam
Tidak larut air bentuk kompleks dengan
protein (lipoprotein)

Kolesterol

Menjaga integritas Biosintesis asam Biosntesis


dinding sel empedu hormon steroid
LIPID
LIPOPROTEIN
STRUKTUR LIPOPROTEIN:

kompleks agregasi lipid


& protein

Ukuran, tipe
apolipoprotein & BJ
bervariasi
KARAKTERISTIK LIPOPROTEIN
LIPOPROTEIN DENSITY DIAMETER LIPID (%)
(g/dL) (nm) TG CHOL PL
Kilomikron 0,95 75-1200 80-95 2-7 3-9
VLDL 0,95-1,006 30-80 55-80 5-15 10-20
IDL 1,006-1,019 25-35 20-50 20-40 15-25
LDL 1,019-1,063 18-25 40-50 40-50 20-25
HDL 1,063-1,210 5-12 15-25 15-25 20-30

KETERANGAN:
PL: Phospholipid
Chol: Cholesterol
TG: Trigliserida
VLDL: Very Low Density Lipoproteins
IDL: Intermediate Density Lipoproteins
LDL: Low Density Lipoproteins
HDL: High Density Lipoproteins
FUNGSI LIPOPROTEIN
IDL
HDL
VLDL
LDL
Kilomikron

mentransport mediasi
membawa
TG dari lumen transport transport balik
kolesterol & TG
usus ke plasma utama kolesterol dari
hasil sintesis
melalui sistem kolesterol jaringan perifer
endogen
limfe ke hepar
APOLIPOPROTEIN
Pembentukan & sekresi lipoprotein (apolipoprotein B-48
& B-100)

Struktur utama komponen lipoprotein

Protein di
permukaan Ligand (apolipoprotein B-100 & E) berikatan dengan
lipoprotein reseptor di permukaan sel (reseptor LDL)

Co-faktor (apolipoprotein C-II) aktivasi enzim LPL


(untuk dlm pembentukan TG dari VLDL & kilomikron)

Struktur protein utama di permukaan HDL


(Apolipoprotein A-I ) mengikat ATP untuk
transportasi kolesterol dari jaringan ekstra-hepatik
menjadi HDL
PERANAN LIPOPROTEIN DI VASKULAR
KADAR NORMAL FINE

LIPOPROTEIN

KADAR
ABNORMAL WARNING

ATHEROSCLEROSIS
RISK

CARDIOVASCULAR
DISEASE RISK
PATOFISIOLOGI PENYAKIT KARDIOVASKULAR
FAKTOR ATHEROGENIK: TAHAP INISIASI ATHEROSCLEROSIS (AKTIVASI) TAHAP LESI AWAL (MIGRASI & PROLIFERASI)
LDL kolesterol
riwayat keluarga dengan CHD
merokok disfungsi endotel endotel berubah
hipertensi inflamasi endotel bentuk akibat migrasi
HDL < 35 mhg/dL pembentukan sel busa monosit dan limfosit yg
hiperhomosisteinemia (16M)
kadar lipoprotein a > 30
(foam cells) yang mengerumuni sel busa
mg/dL mengandung inti lipid proliferasi sel busa
DM
adanya penyakit
cerebrovaskular dan penyakit
vaskular perifer TAHAP LESI BERAT TAHAP PEMBENTUKAN PLAK YANG RENTAN
obesitas
Radikal bebas
lokasi tempat lepasnya pembentukan plak
plak memicu yang terdiri atas inti
berkumpulnya lemak ditempeli oleh
trombus, platelet, & monosit, limfosit,
Penyakit fibrin (semakin growth factor, dan
kardiovaskular menutup vaskuler) fibroblast
lesi semakin berat plak yg terbentuk
memicu pembuntuan sangat mudah rusak
vaskuler yg lebih berat dan lepas
TARGET KADAR PARAMETER LIPID
Parameter lipid Kadar normal
Kolesterol total < 200 mg/dL
HDL 40 60 mg/dL
LDL < 100 mg/dL
TG < 150 mg/dL
SEKUALE DISLIPIDEMIA

Bukan faktor resiko CHD yang


TG sedang (200-500 mg/dL) independen
kadar HDL tidak rendah Namun hiperTG adalah faktor resiko
independen untuk stroke iskemik

Faktor resiko terjadinya pankreatitis


TG sangat tinggi (>1000 mg/dL) shg hrs diterapi

Kadar HDL rendah faktor resiko independen untuk CHD


KLASIFIKASI HIPERLIPOPROTEINEMIA
GANGGUAN TIPE PE LIPID UTAMA MEKANISME RESIKO
LIPOPROTE YG ME PENYAKIT
IN
Hiperkolesterol IIa LDL Chol Defisiensi aktivitas CHD, Stroke
emia familial reseptor LDL,
atau poligenik abnormalitas Apo
B100, diet tinggi
lemak, kelebihan
kalori, kurang aktivitas
Hiperlipidemia IIb LDL & VLDL Chol & TG Pe produksi VLDL, CHD, Stroke
kombinasi pe konversi VLDL
familial menjadi LDL
Dislipoproteine III IDL & - Chol & TG Pe klirens plasma CHD, Stroke
mia familial VLDL VLDL & kilomikron
remnant akibat
abnormalitas Apo E
Hipertrigliserid IV VLDL TG Overproduksi VLDL, Pankreatitis,
emia familial pe aktivitas CHD jika HDL
lipoprotein lipase rendah
TARGET LDL
Faktor resiko yang menyertai Target LDL minimal yang harus dicapai
Dewasa normal <190 mg/dL
Tidak ada CHD dan 2 faktor resiko CHD <160 mg/dL
yang lain atau kurang
Tanpa CHD dan ada 2 faktor resiko CHD <130 mg/dL
atau lebih
Dengan CHD <100 mg/dL

Faktor resiko lain:


laki-laki
riwayat keluarga dengan CHD
merokok
hipertensi
HDL < 35 mhg/dL
hiperhomosisteinemia (16M) menstimulasi pembentukan aterosklerosis melalui
stimulasi proliferasi dinding sel arteri
kadar lipoprotein a > 30 mg/dL
DM
adanya penyakit cerebrovaskular dan penyakit vaskular perifer
obesitas
FAKTOR-FAKTOR YANG DAPAT
MEMPENGARUHI KADAR LIPID

Tiazid
Obat BB
Kortikosteroid
antiretroviural
Alkohol

TG & kolesterol
TERAPI NONFARMAKOLOGI

Peningkatan
Pengaturan Penurunan
aktivitas
diet BB
fisik

Lemak total 25-35% dari total kalori


Lemak jenuh < 7%
Polyunsaturated 10%
Monounsaturated 10%
Karbohidrat 50-60%
Protein 15% dari total kalori
Lolesterol < 200 mg/hari
Serat 20-3-g/hari
LEMAK BAIK & BURUK??
TERAPI FARMAKOLOGI
Macam Simvastatin, lovastatin,
1. STATIN pravastatin, atorvastatin

1st line treatment untuk


hiperkolesterolemia

Inhibitor kompetitif
dari enzim HMG coA
reduktase (enzim
dalam biosintesis
kolesterol)

me sintesis
kolesterol hepatik
STATIN
Pe aktivitas reseptor LDL & perubahan komposisi lipoprotein Me LDL
dalam sirkulasi

Me kolesterol (hiperkolesterolemia familial atau


poligenik/multifaktorial) tipe IIA, dapat dikombinasi dengan pe TG
(kecuali fibrat)

Atorvastatin efek paling poten dalam golongan statin, dapat me


TG

Sebaiknya tidak dikombinasi dengan golongan fibrat (untuk menurunkan TG)


dapat me toksisitas statin (rhabdomyolisis)
STATIN

ES: 1% myositis ditandai dengan nyeri


& lemah otot, pe serum kreatin
kinase, rhabdomyolisis, serta ekskresi
myoglobin dalam urin dan kerusakan
ginjal
STATIN

obat yang mempercepat


menginduksi metabolisme statin &
sitokrom P450 3A4 me kadar statin dlm
(ex: barbiturat) plasma
Metabolisme
statin melalui
sitokrom
P450 3A4 obat yang
menginhibisi
pe kadar statin dlm
sitokrom P450 3A4,
plasma shg me resiko
ex: itraconazole,
toksisitas statin
siklosporin,
eritromisin
CLINICAL TRIAL UNTUK STATIN

Penelitian WOSCOPS Tx rutin pravastatin


(40mg/hr) selama 4,9 tahun me insiden infark
miokard & mortalitas akibat kejadian cardiovaskular
sebesar 31%

Penelitian AFCAPS/TexCAPS Tx rutin lovastatin


(20-40mg/hr) selama 5,2 tahun dpt me insiden
infark miokard & kematian akibat kejadian
cardiovaskular sebesar 37%
REGIMEN TERAPI STATIN

Secara umum statin


diberikan malam
hari menjelang Dapat diberikan Dosis disesuaikan
aturan pakai sekali
tidur krn sintesis sebelum atau dengan respon
sehari
kolesterol hepatik sesudah makan individu
paling tinggi pd
malam hari

Kecuali atorvastatin & pravastatin


PERHATIAN

Pasien dg gangguan
Kontra indikasi
fungsi ginjal Monitoring ketat
untuk pasien: dg
(CCl<60mL/mnt) untuk pasien:
penyakit hepar aktif
inisiasi dg dosis alkoholism & dg
& serum
rendah & riwayat penyakit
aminotransferase
monitoring efek scr hepar
tinggi yang menetap
individual
2. RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

2nd line treatment untuk tidak


kolestiramin,
hiperkolesterolemia untuk diabsorbsi
kolestipol,
pasien yg intoleran thd gol dari saluran
kolesevelam
statin atau diketahui cerna
potensial mengalami
toksisitas statin
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU
Me reabsorbsi asam empedu konsentrasi asam empedu
yang kembali pada hepar me shg stimulasi 7--hidroksilase
(enzim yang mengubah kolesterol menjadi asam empedu)

Efektif dlm me LDL shg baik untuk hiperkoleserolemia


tipe IIa

Dapat me plasma VLDL tdk direkomendasikan untuk


hiperlipidemia tipe IIb (Pe LDL, TG dan VLDL)
RESIN PENUKAR ASAM EMPEDU

ES mengganggu absorbsi lemak Interaksi obat mengganggu


& vitamin larut lemak (A,D,E,K), absorbsi obat lain & vitamin larut
rasa tidak nyaman di perut, diare, lemak (A,D,E,K) jika diberikan
hipoprotrombinemia, batu bersamaan obat lain diberikan
empedu (jarang) terutama pada 1 jam sebelum atau 4-6 jam
kondisi obesitas setelah golongan resin
REGIMEN TERAPI RESIN PENUKAR
ASAM EMPEDU
Dapat diberikan 1-6 kali per hari (umumnya
dua kali)

Dapat diberikan pada pasien dengan


gangguan ginjal dan hepar karena tidak
diabsorbsi

Diberikan secara oral bersamaan dg


makanan (waktu makan)
PERHATIAN
Kombinasi dengan antikoagulan
Monitoring protrombin time (waktu
koagulasi darah)

Paling baik efeknya jika diminum pada saat


makan

Dapat me VLDL sebaiknya


dikombinasi dengan obat hiperlipidemia
yang lain yg dpt me VLDL (ex: niasin)

Pemberian obat lain (kecuali niasin) 1


jam sebelum atau 4-6 jam setelah obat
golongan ini
3. ASAM NIKOTINAT (NIASIN)

Efek benefit pada kadar lipoprotein plasma, harga terjangkau,


dapat ditolerir dg baik

Mekanisme kerja: me pembentukan & sekresi VLDL oleh


hepar, menginhibisi mobilisasi asam lemak dari jaringan lemak

Me VLDL shg LDL (krn VLDL merupakan bahan LDL)

Me HDL (mekanisme tdk diketahui)

Dapat diberikan sebagai kombinasi obat gol statin dan resin


penukar asam empedu pada kondisi LDL yg sgt
ASAM NIKOTINAT (NIASIN)

Efektif dalam mengatasi


KI: px dg gangguan
hipertrigliseridemia tipe
hepar, tukak peptik
IV dan tipe IIb (jika
(maag), DM, dan gout.
dikombinasi dg statin)
ASAM NIKOTINAT
ES pada dosis tinggi dpt menyebabkan gangguan sal
cerna dan hepar, me toleransi glukosa,
hiperglikemia, dan hiperuricemia

ES cutaneus flush dpt diatasi dg memulai


pemberian pada dosis rendah (2 x 250 mg/hari) dapat
di hingga maksimal 3 g/hari; minum setelah makan
saat lambung penuh; didahului dg minum aspirin;
minum sediaan lepas lambat
REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT

Diberikan scr oral sebaiknya malam hari


menjelang tidur setelah makan snack
rendah lemak

Bahaya nekrosis hepar jika pasien yang


biasa mendapatkan sediaan lepas lambat
diubah menjadi sediaan lepas segera
REGIMEN TERAPI ASAM NIKOTINAT

Pemberian asam nikotinat bersama dengan alkohol atau air panas


meningkatkan resiko ESO berupa pruritis (flushing)

Untuk me resiko pruritis inisiasi dg dosis rendah, dosis ditingkatkan


scr bertahap jika kadar target lipid blm tercapai, hindari pemberian pd
saat perut kosong, dahului minum aspirin 325 mg atau ibuprofen 200
mg 30 menit sebelum niasin

Banyak suplemen makanan mengandung niasin NAMUN tidak


diperbolehkan mengganti Tx dislipidemia menggunakan suplemen makanan
tersebut
4. FIBRAT

Macam: gemfibrozil, fenofibrat, clofibrat

Me aktivitas LPL (lipoprotein lipase) yaitu enzim yg bertanggung


jwb pada proses katabolisme VLDL serta me transkripsi Apo CIII
yang berfungsi untuk menginhibisi LPL shg dpt meVLDL

Induksi sintesis Apo A1 (apoprotein utama HDL) dan me HDL baru


dalam sirkulasi

Umumnya digunakan untuk hiperlipoproteinemia tipe III


(disbetalipoproteinemia) dan tipe IV (hipertrigliseridemia)
FIBRAT

Efektif juga untuk hipertrigliseridemia sekunder akibat DM tipe II

Obat pilihan untuk hipertrigliseridemia terutama dengan kadar


HDL rendah & cenderung mengubah partikel LDL menjadi
partikel yang lebih besar dan tidak bersifat aterogenik

ES: gangguan sal cerna, myositis, gangguan erektil (terutama oleh


clofibrat), resiko batu empedu
FIBRAT

Clofibrat hanya digunakan


Potensiasi efek
sebagai 2nd line treatment
antikoagulan kumarin (ex:
jika obat lain dalam
warfarin) dosis
golongan ini tidak sesuai
antikoagulan harus
atau tidak dapat ditolerir
diturunkan jika diberikan
krn berdasarkan penelitian
bersamaan & monitor
dapat menyebabkan
kadar protrombin plasma
peningkatan tingkat
hingga kadar obat stabil.
mortalitas
REGIMEN TERAPI FIBRAT
Diberikan scr oral dg aturan pakai sekali sehari

Sebaiknya diberikan bersama dg makanan untuk mengoptimalkan


bioavailabilitasnya

Inisiasi dg dosis rendah dan disesuaikan dg respon individu

KI: px dg gangguan hepar, sirosis primer, fungsi liver abnormal scr menetap,
gangguan ginjal berat, penyakit saluran empedu, adanya riwayat
hipersensitivitas thd fibrat
PERHATIAN

Kombinasi dengan
golongan HMG-coA Hindari penggunaan
Absorbsi sangat baik
Reductase me pada Px dengan
saat diminum pada
resiko gangguan ginjal &
saat makan
rhabdomyolisis & hepar
myopathy
5. PROBUKOL

Me LDL 15-30%

Efek negatif: me kadar HDL juga shg tidak


lagi digunakan sebagai terapi pada kondisi
hiperlipoproteinemia
RINGKASAN TERAPI HIPERLIPOPROTEINEMIA
Obat P Efek thd Tipe Tipe ES utama
resik lipoprotein hiperlipoprot hiperlipoproteinemia
o einemia untuk pemberian
CHD untuk kombinasi
pemberian
tunggal
STATIN Iya LDL IIa IIb dengan niasin Myositis, gangguan
hepar, rabdomyolisis
RESIN Iya LDL IIa IIa berat dengan Gangguan cerna,
PENUKAR statin atau niasin asidosis hiperkloremia
ASAM
EMPEDU
ASAM Iya LDL, IIa, IIb, IV IIb dan IV berat Cutaneus flush,
NIKOTINAT VLDL, dengan fibrat gangguan sal cerna,
HDL gangguan hepar,
hiperglikemia,
hiperuricemia
FIBRAT Iya IDL, III, IV IIb dan IV berat Myositis, gangguan sal
VLDL, dengan niasin cerna, batu empedu,
HDL gangguan erektil
DURASI & INTENSITAS TERAPI
DISLIPIDEMIA
Px dislipidemia tanpa disertai faktor
resiko penyakit kardiovaskular
sedapat mungkin menggunakan
terapi nonfarmakologi

Target terapi farmakologi


dislipidemia menurunkan insiden
morbiditas & mortalitas terkait
dengan penyakit kardiovaskular,
dengan atau tanpa gejala

Intensitas terapi farmakologi


tergantung status resiko pasien
(semakin intensif jika resiko semakin
besar)
PENTING!

Terapi farmakologi bukanlah


pengganti untuk terapi non
farmakologi melainkan
sebagai terapi tambahan!
MAN JADDA WA JADA
TUGAS INDIVIDU
Cari masing-masing 1 resep (tidak boleh sama)
di apotek yang berisi obat yang dapat
menurunkan lipid lalu difotokopi, kemudian:
1. Bahas kesesuaian resep tersebut dengan
teori.
2. Mintakan pernyataan bahwa anda meminjam
resep dengan SOPAN dari petugas apotek
dengan disertai tanda tangan yang
bersangkutan.