PRESENTASI KASUS PSIKIATRI

Gangguan Kepribadian Organik

(F07.0)

Oleh :

AWANDA HERMAN

NIM. 1408465576

Pembimbing :

dr. MAISARAH ZAS, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU
RUMAH SAKIT JIWA TAMPAN
PEKANBARU
2016
LAPORAN KASUS
Dokter muda : Awanda Herman
Nomor RM : 06-72-XX
Tahun : 2016
Masuk via Poli RSJ tanggal : 17 Maret 2016

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. E
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 31 tahun
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Pegawai Riau Pos
Agama : Islam
Warga negara : Indonesia
Suku : Batak
Pendidikan : SLTA/sederajat
Alamat : Pekanbaru

KELUARGA TERDEKAT
Keluarga terdekat : Ny.I
Alamat : Pekanbaru
Hubungan : Istri

STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis kooperatif
Nadi : 86 x/menit
Suhu tubuh : Afebris
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Berat Badan : 65 Kg

1
Bentuk badan
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorik
Sistem gastrointestinal
Sistem urogenital
Sistem muskuloskeletal
Kelainan khusus
: Astenikus
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal
: Tidak ditemukan

STATUS NEUROLOGIKUS
1. Urat saraf kepala (panca indera) : Dalam batas normal
a. Gejala rangsangan selaput otak : Tidak ditemukan
b. Gejala peningkatan tekanan intrakanial : Tidak ditemukan
c. Mata
- Gerakan (kelumpuhan, nistagmus, dsb) : Dalam batas normal
- Persepsi (diplopia, visus, dsb) : Dalam batas normal
- Bentuk pupil : Bulat, isokor, 3 mm
- Reaksi cahaya : +/+
- Reaksi konvergensi : +/+
- Reaksi kornea : Tidak dilakukan
- Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
2. Motorik
- Tonus : Normotonus
- Turgor : Normal (kembali cepat)
- Kekuatan :5 5
5 5
- Koordinasi : Normal
- Refleks : Fisiologis normal, patologis tidak ada
3. Sensibilitas : Dalam batas normal
4. Susunan saraf vegetatif : Dalam batas normal
5. Fungsi-fungsi luhur : Dalam batas normal

2
6. Kelainan khusus
- Kaku : Tidak ditemukan
- Tremor : Tidak ditemukan
- Nasal stiffness : Tidak ditemukan
- Oculorigic crisis : Tidak ditemukan
- Tortikolis : Tidak ditemukan
- Lain-lain : Tidak ditemukan

ANAMNESIS
- Autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 17 Maret 2016, pukul 10.55 WIB
di Poli Jiwa Dewasa RSJ Tampan

Keluhan Utama : Pasien susah fokus pada pekejaan dan mudah marah
setelah kejang 2 bulan SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 bulan SMRS, pasien tiba-tiba kejang saat hendak tidur malam dirumah,
pasien kejang kelonjotan seluruh tubuh, durasi kurang lebih 5 menit dan
hanya 1 kali kejang, saat kejang pasien tidak sadarkan diri saat dipanggil oleh
istri, saat itu pasien tidak dibawa ke rumah sakit karena istri telah mengetahui
pasien memiliki riwayat epilepsi sejak 3 tahun yang lalu, setelah kejang
pasien tampak lemas dan tampak perubahan tingkah laku pasien yang tidak
sesuai dengan tingkah laku saat sebelum kejang, perubahan tingkah laku
pasien tersebut berlansung setelah kejang hingga 3-4 hari setelahnya dan
berangsur hilang hingga mencapai normal kembali, pasien mengeluhkan
tubuh terasa lebih lemas dan tidak bersemangat, saat bekerja pasien sulit
berkonsentrasi dan fokus dan juga cepat bosan saat melakukan pekerjaan,
misalnya pasien diharuskan mengetik sebuah dokumen, pasien susah
berkonsentrasi dan harus mengetik berulang-ulang, pasien juga bosan saat
melakukan pekerjaan tersebut, pasien lebih memilih berhenti mengerjakan
pekerjaan tersebut dan duduk minum kopi sambil bersantai bahkan hingga

3
 meninggalkan pekerjaan tersebut terbengkalai, selain itu teman dikantor pun
yang biasanya akrab dengan pasien mulai risih dengan perubahan tingkah laku
pasien, selain malas dalam bekerja pasien juga mudah marah kepada rekan
kerjanya, bahkan candaan biasa yang dilontarkan teman kerjanya untuk
mencairkan suasana saat berkumpul bersama bisa menjadi pemicu kemarahan
pasien yang sebelumnya candaan itu dianggap pasien biasa saja dan tidak
memicu kemarahan, pasien tidak mengetahui apa yang menyebabkan pasien
lebih mudah marah, karena hal itu pasien mengajukan izin sakit sehingga
tidak masuk kerja untuk beberapa waktu, selain itu dirumah pasien juga
mudah sekali emosi kepada istri dan anak yang pasien sendiri, saat istri pasien
bertanya pasien menjawab dengan ketus dan berkata lebih banyak dari
biasanya bahkan hingga marah kepada istri karena masalah kecil yang
biasanya tak pernah dipermasalahkan oleh pasien. Begitu juga dengan
anaknya saat pasien menonton TV dan tiba-tiba anak pasien mengganti siaran
televisi tersebut pasien terpancing emosinya dan marah besar, mengomel
ngomel cukup lama namun tidak sampai memukul anak ataupun merusak
barang dirumah. Selama izin tidak bekerja pasien lebih sering bersantai dan
menonton TV, tidak ada pekerjaan yang dilakukan oleh pasien bahkan untuk
mengurus diri sendiripun pasien malas, mandi harus disuruh dahulu baru mau
mandi, untuk makan masih bisa makan tanpa diingatkan. menurut pasien tidak
ada masalah dalam keluarga, teman ataupun pekerjaan, Setelah 4 hari pasien
berangsur pulih tingkah laku pasien mulai kembali seperti sebelum kejang,
tidak mudah marah mau merawat diri dan semangat kerja pun kembali
sehingga pasien memutuskan untuk masuk kantor kembali dan tidak berobat.
3 minggu SMRS pasien kembali kejang sama seperti 2 bulan yang lalu saat
sedang mengganti baju dikamar dan setelah kejang tersebut pasien
mengeluhkan adanya perubahan tingkah laku sama seperti setelah kejang 2
bulan yang lalu sehingga istri pasien memutuskan untuk kembali berobat
kedokter saraf, setelah dilakukan pemeriksaan dokter saraf menyatakan ini
adalah epilepsi yang kambuh kembali sehingga perlu mengkonsumsi obat anti

4
 epilepsi kembali yaitu asam valproat dan fenintoin, namun untuk perubahan
tingkah laku pasien setelah kejang dokter saraf menyarankan untuk dirujuk
kedokter spesialis jiwa di Rumah Sakit Jiwa Tampan namun 4 hari kemudian
perubahan tingkah lakunya telah hilang dan kembali normal namun dokter
saraf tetap merujuk kedokter spesialis jiwa agar perubahan tingkah laku
setelah kejang tersebut dapat ditangani.
Riwayat Penyakit Dahulu :
- Riwayat epilepsi sejak 3 tahun yang lalu, saat kejang pertama kali pada tahun
2013 setelah kejang pasien tidak ada mengeluhkan perubahan tingkah laku,
saat itu pasien berobat ke dokter saraf dan dilakukan pemeriksaan EEG
hingga didiagnosis pasien menderita epilepsi, dokter memberi obat anti
epilepsi dan harus kontrol tiap bulan dan minum obat selama minimal 2 tahun
namun pasien kontrol tidak teratur dan sering putus mengkonsumsi obat anti
epilepsinya, namun sejak tahun 2013 hingga januari 2016 pasien tidak pernah
kejang dan tidak ada keluhan
- Riwayat trauma kepala (-).
- Tidak ada riwayat penggunaan rokok, mengkonsumsi alkohol, pemakaian
narkotika.
- Riwayat Hipertensi, DM, penyakit jantung dan alergi tidak ada
Riwayat Kehidupan Pribadi :
- Masa prenatal dan perinatal : Pasien merupakan anak ke 4 dari 6 bersaudara.
Kondisi ibu saat mengandung pasien dalam keadaan sehat, tidak pernah
mengalami penyakit fisik yang serius. Proses kelahiran normal. Kelahirannya
di tolong oleh bidan kampung setempat.
- Masa kanak pertengahan dan masa remaja : Pasien diasuh oleh kedua
orangtua. Pasien tumbuh dan berkembang sesuai anak sesusianya. Pasien
anak yang aktif dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. pasien termasuk
orang yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien menyelesaikan SD
SLTP, SLTA sampai lulus. Prestasi belajar di sekolah biasa biasa saja.

5
 - Masa dewasa : Pasien menikah usia 23 tahun, sudah menikah selama 8 tahun.
Pasien sifatnya periang dan tidak pemarah, pergaulan dengan tetangga aktif,
pergaulan di tempat kerja baik.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien

- Tidak ada keluarga yang mengalami gangguan jiwa
- Tidak ada riwayat epilepsi dikeluarga
- Tidak ada riwayat penyakit metabolik di keluarga.
Genogram :

Keterangan :
Laki-laki
Perempuan
Meninggal
Pasien
P
Grafik Perjalanan Penyakit :

2013 2015 Januari 2016 Februari Maret 2016

Didiagnosis Obat diminum Kejang dan Kejang Dirujuk ke RSJ

epilepsi dan tidak teratur muncul kembali, Tampan
konsumsi obat keluhan Berobat ke
dokter saraf

6
WAWANCARA PASIEN
Tanggal 17 Maret 2016
DM : Selamat siang bapak, perkenalkan saya Awanda, dokter muda bagian Psikiatri
yang memeriksa bapak hari ini, bapak siapa namanya pak?
P : Saya E
DM : Baiklah bapak E, Berapa usia bapak ?
P : 31 tahun dok
DM : Bapak datang kesini ditemani siapa pak?
P : Sendiri saja dok, tadi izin sebentar dari kantor.
DM : Bapak bekerja dimana?
P : Di Riau pos dok bagian administrasi.
DM : Ooo begitu pak, baiklah, bapak apa keluhannya sehingga datang kesini pak ?
P : Saya kurang fokus saat bekerja dan mudah marah.
DM : Sejak kapan pak?
P : Sejak saya kejang karena epilepsi saya kambuh 2 bulan yang lalu dok, tapi 4
harian dah hilang keluhan tidak fokus sama marah- marahnya itu dok makanya
tidak berobat.
DM : Terus sekarang kenapa berobat pak?
P : 3 minggu yang lalu epilepsi saya kambuh lagi pak setelah itu saya mulai marah
- marah dan malas kerja, saya ke dokter saraf dapat obat epilepsi dan disuruh
berobat ke RSJ tampan ini juga dok.
DM : Sudah berapa lama bapak menderita epilepsi?
P : 3 tahun dok, minum obat cuma gak teratur tapi gak ada kambuh kambuh, baru
januari kemarin ni kambuh lagi.
DM : Susah fokus dan mudah marah itu bagaimana pak?
P : Disuruh bos ketik dokumen malas dok, tidak fokus, berulang ulang saya
ketik, bosan saya tinggalkan aja lagi pergi minum kopi.kalau mudah marah ya
sama kawan dikantor dibecandaain saya gampang marah, dirumah sama anak
istri saya mudah marah biasanya tidak suka marah- marah dan saya jadi suka
lebih banyak bicara.
DM : Bapak sudah menikah?
P : Sudah dok , anak sudah 2 orang

7
DM : Usia berapa anaknya pak?
P : Yang besar yang laki laki itu 7 tahun dok yang kecil perempuan itu 4 tahun.
DM : Selama ini berkeluarga ada masalah tidak pak yang membuat bapak tertekan
atau banyak pikiran?
P : Tidak ada dok , keluarga baik- baik saja anak dan istri baik-baik saja dok.
DM : Kalau dengan saudara ataupun ayah ibu bapak?
P : Tidak ada dok, kami bersaudara akur akur saja, banyak terpisah juga karena
merantau, ayah saya sudah meninggal dan ibu sekarang tinggal bersama adik
saya, selama ini dari kecil tidak pernah ada masalah yang berarti dok.
DM : Baik pak, kalau bekerja di Riau pos sudah berapa lama pak?
P : Kurang lebih 5 tahun dok..
DM : Selama kerja di Riau pos ini bagaimana perasaan bapak?
P : Enak aja dok, gak ada masalah, saya baik aja kok dok
DM : Ada perasaan sedih atau tidak bisa berteman atau mungkin tidak senang dengan
teman kerjanya pak?
P : Tidak ada dok
DM : bapak ada dengar suara-suara yang orangnya tidak ada?
P : Tidak ada dok
DM : Lihat orang atau bayangan yang orang lain tidak bisa lihat ?
P : Tidak ada dok
DM : Apa yang bapak rasakan sekarang pak?
P : Tidak ada dok, sehat dan normal saja , Cuma saya harus tetap berobat supaya ga
berubah lagi tingkah laku saya kalo kejang dok.
DM : Bagaimana dengan tidur bapak, nyenyak ?
P : Nyenyak dok tidak ada masalah, masalah itu muncul setelah saya kejang saja.
DM : Ada pernah perasaan tertekan hingga ingin bunuh diri pak ?
P : Tidak ada dok
DM : Bapak tau sekarang tanggal berapa pak?
P : 17 Maret 2016 dok.
DM : Bapak tahu sekarang bapak sedang dimana pak?
P : Tahulah dok hehe, RSJ Tampan
DM : Sekarang bapak sadar kalo bapak sakit?

8
P : Sadar dok , makanya sekarang walaupun tidak kambuh saya tetap ingin berobat
dok .
DM : Baiklah pak, oh ya pak, alau nama saya masih ingat pak ?
P : Ingat dok, dokter muda Awanda
DM : Kita hitung-hitung cepat ya pak, 100 dikurang 3 ?
P : 97 dok
DM : kurang 3?
P : 94 dok
DM : kurang 3 ?
P : 91 dok.
DM : Baiklah kalau begitu pak, terima kasih ya pak waktunya untuk diwawacara
P : Iya sama sama dok saya juga harus segera kembali kekantor.
DM : ya baik pak
(Wawancara Selesai)

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. Deskripsi umum
a. Penampilan : Pakaian rapi, sesuai usia dan jenis
kelamin
b. Kesadaran : Komposmentis
c. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
d. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
II. Keadaan spesifik
a. Mood : Eutim
b. Afek : Sesuai
c. Keserasian : Serasi
d. Empati : Dapat diraba rasakan
III. Pembicaraan
Lancar, artikulasi jelas, intonasi jelas bicara dengan suara keras, jawaban sesuai
pertanyaan dan dapat dimengerti

9
IV. Gangguan persepsi : - Halusinasi : Tidak ditemukan
- Ilusi : Tidak ditemukan
- Depersonalisasi : Tidak ditemukan
- Derealisasi : Tidak ditemukan

V. Pikiran
a. Proses pikir : Logis
b. Bentuk pikiran : Koheren
c. Isi pikiran : Waham (-) Ide bunuh diri(-)

VI. Kesadaran dan kognisi

a. Taraf kesadaran dan kesiagaan : Komposmentis
b. Orientasi : Waktu, tempat dan orang baik
c. Daya ingat
Jangka panjang : Baik
Jangka pendek : Baik
Jangka segera : Baik
d. Konsentrasi : Baik
e. Kemampuan membaca dan menulis : Baik
f. Kemampuan visuospasial : Baik
g. Pikiran abstrak : Baik
h. Intelegensi dan kemampuan informasi : Baik
VII. Pengendalian impuls : Baik
VIII. Daya nilai dan tilikan : Tilikan 6
IX. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F07.0 (Gangguan Kepribadian Organik)
Aksis II : Tidak ada
Aksis III : Epilepsi

10
Aksis IV : Masalah dengan primary support group (Pengetahuan rendah)
Aksis V : GAF 71-80

ANJURAN TERAPI
Psikoterapi
Mendekatkan diri kepada Tuhan dengan beribadah dan berdoa.
Edukasi keluarga agar memberi dukungan pada pasien dan meneruskan
pengobatan epilepsi hingga tuntas.
Menjelaskan kepada pasien, bahwa sakit merupakan salah satu bentuk
ujian kasih sayang Allah kepada hambaNya, jika kita bersabar, berusaha
dan berdoa ketika sakit maka Allah akan menghapus segala kesalahan
yang pernah kita lakukan dan memberi ganjaran pahala yang banyak.

Psikofarmaka :
Trifluoperazine 5 mg 1 X tab
Triheksiphenidil 2 mg 1 X tab jika perlu

PROGNOSIS
Quo ad sanam : Dubia ad bonam
Quo ad vitam : Bonam
Quo ad functionam : Bonam

11