PEDOMAN

PENGENDALIAN DOKUMEN
UPT PUSKESMAS BARIMBA

A. PENDAHULUAN
Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun
dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak sampai tercecer. Untuk
memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian
dokumen agar memudahkan didalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk
diberlakukan pelaksanaannya, sebagi pedoman didalam pengelolaan dokumen di
Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas
maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam
pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.

B. DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen UPT Puskesmas Barimba
sebagai dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Peraturan pemerintah Nomor 8 tahun 2003 tentang pedoman organisasi perangkat
daerah ( Lembaran Negara Tahun 2003 nomor 14, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4262.
3. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi an Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota.
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
6. Kepmenkes nomor: 269/ Menkes/ Per / III/ 2008, Tentang Rekam Medik,
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan
pada Jaminan Kesehatan Nasional
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri.
9. Peraturan Bupati Kapuas Nomor 87 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas Elektronik pada Pemerintah Daerah.
10. Manajemen Kearsipan, Alamsyah, Gramedia Pustaka Utama,1995.
11. Sistem kearsipan, Manajemen Perkantorkan, Depkes.RI.2009.
12. Panduan Penyusunan Dokumen Standar Akreditasi Puskesmas Kriteria 2.3.11.
Elemen Penilaian 4.

C. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian dokumen UPT Puskesmas Barimba adalah sistem
pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi
sistem penomoran maupun penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen
perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen ekternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas,
3. Dokumen/ arsip aktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaian masih tinggi/ masih
dipakai didalam kegiatan, dan masih disimpan di unit- unit pelayanan,
 4. Dokumen/ arsip inaktif adalah dokumen yang frekuensi pemakaiannya sudah
rendah/ sudah tidak dipakai, untuk dokumen rekam medik apabila pasien yang sudah
mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi yang telah lengkap/ telah dinomori, disyahkan dan
ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis- jenis dokumen/ rekaman (contoh
kelompok SOP)

D. PENETAPAN PENOMERAN DOKUMEN

1. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan Pemerintah Daerah
Kabupaten Kapuas. Tentang .nomor..
2. Penomeran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi dibantu dengan
sekretaris masing-masing Kelompok Kerja
3. Penomeran dilakukan sesuai kelompok Kelompok Kerja masing-masing sesuai
dengan sistem pengkodean yang telah dilakukan
4. Penomeran dokumen diurutkan sesuai dengan pengkodean
5. Urutan penomeran meliputi :
Kode Kelompok Kerja / kode BAB, Standar, Kriteria dan EP (pelayanan)/ kode
dokumen/bulan/tahun/nomer urut dokumen 3 digit tanpa spasi.
Contoh : A/1.1.1.1/SPO/01/2017/001 atau C/1.1.1.3(BPU)/SPO/01/2017/007

E. KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Pengendalian dokumen dengan menerapkan hal- hal sebagai berikut:
1. Pengkodean dokumen kelompok pelayanan:
a. Administrasi Manajemen dengan kode : A
1) Bab I : A/1.1.1.1
2) Bab II : A/2.1.1.1
3) Bab III : A/3.1.1.1
b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode : B
a. Bab IV : B/4.1.1.1
b. Bab V : B/5.1.1.1
c. Bab VI : B/6.1.1.1
c. Pelayanan Klinis dengan kode : C
a. Bab VII : C/7.1.1.1
b. Bab VIII : C/8.1.1.1
c. Bab IX : C/9.1.1.1
d. Manual Mutu dengan kode MM
e. Pedoman dengan kode PD
f. Kebijakan dengan kode Kb
g. Surat Keputusan dengan kode SK
h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK
i. Standar Prosedur Operasional dengan kode SOP
j. Dokumen ekternal disingkat Dek
k. Daftar Tilik dengan kode DT
l. Audit Internal dengan kode AI
m. Kaji Banding dengan KB
n. Undangan dengan Kode Udg
o. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/ pelayan tertentu bisa
ditambahkan kode sesuai pelayanannya antara lain :
 1) KIA.KB : Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana
2) Gizi : Pelayanan Perbaikan Gizi
3) P2M : Pencegahan Penyakit Menular
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : BP Umum
7) BPG : BP Gigi
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Pendaftaran
10) IGD : Intalasi Gawat Darurat
11) Usila : Pelayanan Usila
12) Obat : Pelayanan Farmasi
13) Konsul : Konsultasi
14) MTBS : Manajemen Terpadu Balita Sakit
15) Imuns : Imunisasi
16) Jiwa : Progam Jiwa
17) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
18) UKGS : Usaha kesehatan Gigi Sekolah

F. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut
1. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik
dengan tipe huruf Times New Roman 12 pt
2. Judul bab/dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan, huruf kapital
3. Judul sub bab menggunakan Times New Roman 12 pt ditebalkan
4. Jenis dokumen menggunakan Times New Roman 14 pt ditebalkan
5. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih
dari 1 baris.
6. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7. Ukuran kertas : A5
8. Tipe Margin : Normal (batas kanan,kiri,atas bawah 2,54 cm), teks rata tepi kanan kiri
(justify)
9. Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang
digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header di semua halaman yang
merupakan identitas dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas UPT
 5. Nomer dokumen
6. Nomer revisi
7. Tanggal terbit
8. Jumlah terbit
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas

H. PENYIMPANAN DOKUMEN/ REKAM/ ARSIP

1. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2(dua)
tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Setelah
batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan
jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal dibuatnya
2. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2(dua) tahun
dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu : pasien umum, pasien BPJS
(PBI,non PBI, Mandiri) dan pasien Jamkesda.
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Kapuas yaitu dengan PERATURAN BUPATI
KAPUAS NO : 60 TAHUN 2010 TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS
PEMERINTAH DAERAH dengan alur sebagai berikut:
a. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD/ unit kerja
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk
dan melakukan penyimpanan
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi
surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk
mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan membuat
disposisi
6) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk engan membuat
disposisi.
b. Disposisi
1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau
disposisi lanjutan,
2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima
surat masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan
disposisi lanjutan.
3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan
kepada penerima disposisi.
4) Data disposisi yang telah diisikan akan tersimpan dalam basis data yang
terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran
dokumen surat masuk.
5) Pengguna penerima disposisi dapat melihat secara langsung isi perintah
disposisi melalui aplikasi TNDE.
6) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan melaporkan
pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi.
7) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi
lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
c. Surat Keluar
1) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai inisiatif
untuk membuat konsep surat keluar.
2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/borang acuan sesuai
dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada
Pemerintah Daerah.
3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan.
4) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format
penomoran agenda surat keluar.
5) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda
tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
6) Langkah terakhir adalah melakukan pemindaian untuk disimpan sebagai
file elektronik atau dikirim dengan aplikasi TNDE ke SKPD/Unit Kerja
tujuan
d. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan
menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip
kepegawaian yang ditentukan.
e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok
pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan
master dokumen semua kelompok pelayanan dan program.
f. Peminjaman Dokumen.
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan
ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor
atau dinas atasan harus memekai surat resmi dan melewati ketetatausahaan.
g. Pelaporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Kapuas.
Pelaporan pelayanan dan kegiatan UPT Puskesmas Barimba dengan penerapan
satu pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag. Tata Usaha, dengan
ketentuan pelaporan dari unit/ pelaksana paling lambat tanggal 25 setiap bulan.
h. Format- Format.
Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPT Puskesmas Barimba
dilampirkan format- format sebagai berikut:
1. Format disposisi surat masuk
2. Format surat keluar
3. Format Surat Keputusan/ Kebijakan
4. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
5. Format rekam klinis/Medik
6. Format resep
7. Format rujukan ekternal
8. Format rujukan internal
9. Format persetujuan tindakan (Inform Consent)
10. Format penolakan tindakan
11. Format permintaan rujukan ekternal
12. Format penolakan rujukan ekternal
13. Format permintaan pulang paksa
14. Format penolakan pasien pulang
15. Dan sebagainya semua dilampirkan
4. Pengendalian Rekaman
A. Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen mutu/akreditasi Puskesmas
dikelompokan masing- masing bab/kelompok pelayanan/UKM dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian, dan diberikan daftar
secara berurutan.
B. Penataan dengan menggunakan file dan Odner yang sudah disepakati :
1) Bab I : Biru
2) Bab II : Hitam
3) Bab III : Kuning
4) Bab IV : Hijau
5) Bab V : Kuning
6) Bab VI : Putih
7) Bab VII : Merah
8) Bab VIII : Biru
9) Bab IX : Kuning
C. Setiap dokumen Tim mutu diberi label sesuai urutan Kriteria dalam instrumen
D. Penyimpanan Dokumen ada di setiap UKM/UKP dan untuk dokumen Mutu
disimpan di sekretariat (Admen, Upaya Kesehatan Perorangan , Upaya
Kesehatan Masyarakat ) dan di kelola oleh masing-masing penanggung jawab.
E. Dokumen SOP/SK yang dibuat oleh masing-masing Pokja di buat rangkap tiga,
(Untuk master, untuk Tim Admen, dan untuk Pokja).
f. Dokumen-dokumen seperti Pedoman Mutu, Prosedur Mutu, Instruksi Kerja
dan Dokumen Eksternal tertentu yang dibutuhkan harus dikendalikan dengan
menggunakan :
1) Cap dengan tulisan INDUK berwarna merah untuk dokumen mutu
terbitan baru.
2) Cap dengan tulisan TERKENDALI berwarna merah untuk dokumen
mutu copy/ salinan resmi yang dikendalikan lalu diberi NOMOR pada
nomor salinan yang sesuai dengan daftar distribusi.
3) Cap dengan tulisan TIDAK TERKENDALI berwarna merah untuk
dokumen mutu yang tidak dikendalikan.
4) Cap KADALUWARSA dengan tulisan berwarna merah untuk
dokumen mutu Asli yang sudah tidak berlaku lagi (kadaluwarsa).
 Lampiran Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Barimba

A. Sampul
B. Contoh Format
 DAFTAR TILIK

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 KERANGKA ACUAN

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 MANUAL MUTU
UPT PUSKESMAS BARIMBA
Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 PEDOMAN

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS BARIMBA
TENTANG .

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
STANDAR OPERASIONAL PRUCEDURE (SOP)
..

Nomor :

Revisi Ke :

Berlaku Tgl:

Ditetapkan

Kepala UPT Puskesmas Barimba

BUDI SETYAWAN

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS BARIMBA

NOMOR..
TENTANG
..

KEPALA UPT PUSKESMAS BARIMBA

Menimbang a. bahwa;
b. bahwa;
c. dan seterusnya;
Mengingat 1. Undang undang...;
2. Peraturan;
3. Dan seterusnya;
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
Kesatu :
Kedua :
Dst :

Ditetapkan di : Barimba
Pada tanggal :

KEPALA UPT PUSKESMAS BARIMBA

BUDI SETYAWAN
 PENGEMBANGAN
PELAYANAN
No.Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :0
TILIK Tanggal Terbit :01 Agustus 2015
Halaman :1-1

drg. Budi Setyawan

UPT Puskesmas Barimba Tanda Tangan :
NIP. 197509202009041004

Unit :...

Nama Petugas :

Tanggal Pelaksanaan: .

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak Berlaku.

Jumlah

Compliance rate (CR) %.

Pelaksana/ Ouditor

(
)
 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS
UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com

Nama Pertemuan
Notulen
Pertemuan Tanggal: Pukul:

Susunan Acara

Notulen Sebelumnya

Pembahasan

Kesimpulan

Rekomendasi

Daftar Hadir

No Nama Tanda- tangan.

. ..
Pimpinan Pertemuan Notulen

..
NIP: NIP:
 KERANGKA ACUAN

A. Pendahuluan
B. Latar Belakang
C. Tujuan
1. Umum
2. Khusus.
D. Kegiatan
1. Pokok
2. Rincian Kegiatan.
E. Cara melaksanakan kegiatan.
F. Sasaran
G. Jadwal pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
 MANUAL MUTU
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
BAB V Tanggung jawab manajemen:
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
BAB VI Tinjauan Manajemen:
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
BAB VII Manajemen sumberdaya
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusaia
C. Infrastruktur (sarana dan prasarana)
BAB VIII Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Puskesmas
B. Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien
BAB IX Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan
BAB X Penutup
 PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Mis, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
Laporan Harian
Laporan Bulanan
Laporan Tahunan
 PENGEMBANGAN PELAYANAN
No.Dokumen :
No. Revisi :0
SOP Tanggal Terbit :01 Agustus 2015
Halaman :1-1

drg. Budi Setyawan

UPT Puskesmas Barimba Tanda Tangan :
NIP. 197509202009041004
1. Pengertian : 1. Judul adalah

2. yang menimbulkan multi persepsi

2. Tujuan : Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk

3. Kebijakan : Surat Keputusan Kepala UPT., Puskesmas tentang Nomor:

4. Referensi :

5. Prosedur : 1.

2.

6. Langkah-langkah : 1.

2.

7. Bagan Alir

8. Hal-hal yang perlu

diperhatikan

9. Unit Terkait :

10.Dokumen terkait

11.Rekam historis No Yang diubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

perubahan
 PEDOMAN
PENGENDALIAN DOKUMEN

Nomor : A/II/PD/02/2017/001

Revisi Ke :

Berlaku Tgl : 1 Februari 2017

PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS

UPT PUSKESMAS BARIMBA
KECAMATAN KAPUAS HILIR
JL. Trans Kalimantan RT. II No. 08. Barimba. email: puskesmas.barimba@yahoo.com