Anda di halaman 1dari 5

A.

Patomekanisme
Mekanisme pasti terjadinya migrain belum sepenuhnya diketahui, dan sampai saat ini
masih terus berkembang. Hal ini diakibatkan banyaknya faktor genetik dan lingkungan serta
proses neurovaskular yang terjadi pada migrain turut memberikan kontribusi terhadap kejadian
penyakit. Prinsip utama yang dapat dipahami disini bahwa, adanya perangsangan pada struktur
peka nyeri intracranial oleh stimulasi mekanis, kimia, dan gangguan autoregulasi
neurovaskular menyebabkan terstimulasinya nosiseptor yang ada di struktur peka nyeri. Asal
nosiseptor tersebut terbagi dua bagian, untuk struktur supratentorial berasal dari nervus
trigeminus pars ophtalmica, dan untuk infratentorial berasal dari nervus spinalis C1-C3. Belum
jelasnya mekanisme migraine membuat para pakar neurologi melakukan penelitian yang
berkesinambungan dan menghasilkan beberapa teori yang menjelaskan terjadinya migrain.
Berikut penjelasan dari teori-teori tersebut.
1. Teori Vaskular

Gambar1. Teori Vaskular

Teori vaskular merupakan teori pertama yang berkembang pada sejarah penelitian
migrain. Teori ini dikembangkan oleh Wolf dkk tahun 1940-an yang mengemukaan bahwa
adanya gangguan kaliber pembuluh darah menyebabkan terjadinya nyeri kepala migrain.
Disebutkan bahwa dengan adanya faktor pencetus oleh mekanisme yang belum diketahui,
menyebabkan terjadinya vasokontriksi pembuluh darah serebral. Hal ini menjelaskan
timbulnya aura pada sebagian kasus di mana ambang untuk terjadinya aura rendah. Setelah
vasokonstriksi, diikuti dengan vasodilatasi pembuluh darah yang menekan dan
mengaktifkan nosiseptor perivaskular di intracranial, yang mencetuskan terjadinya nyeri
kepala. Nyeri kepala yang terjadi bersifat unilateral dengan kualitas berdenyut, disebabkan
oleh perangsangan saraf nyeri di dinding pembuluh darah (Cutrer, 2008: Netter, 2011).
Namun, teori ini masih belum dapat menjelaskan gejala prodromal dan gejala lain yang
terjadi sebelum serangan migrain. Selain itu, obat-obat yang dapat meredakan nyeri kepala,
tidak semuanya bekerja melalui vasokonstriksi pembuluh darah, dan belakangan diketahui
dengan penelitian menggunakan teknik pencitraan mutakhir untuk melihat aliran darah
otak, ditemukan bahwa kejadian migrain tanpa aura memiliki aliran darah serebral yang
konstan pada sebagian besar pasien(Shevel, 2011: Netter, 2011).
Belakangan diteliti lebih lanjut oleh Schoonman dkk, disimpulkan bahwa vasodilatasi
pembuluh intrakranial tidak berperan dalam patogenesis migrain, kemudian oleh Elkind
dkk didapatkan bahwa mekanisme nyeri kepala sangat ditentukan oleh diameter dinding
pembuluh darah ekstrakranial. Dalam penelitiannya (Elkind dkk) didapatkan aliran darah
frontotemporal meningkat pada subjek dengan nyeri kepala dibandingkan dengan kontrol
(P<0,005), dan nyeri kepala mereda setelah diberikan ergotamin tartrat disertai dengan
penurunan alirah darah frontotemporal, yang merupakan cabang dari arteri karotis
eksterna(Shevel, 2011: Netter, 2011).

2. Teori Neurovaskular/ Trigeminovaskular Sistem


Gambar 2 Teori Neurovaskular

Teori neurovaskular pada prinsipnya menjelaskan bahwa adanya migrain disebabkan


oleh mekanisme neurogenik yang kemudian menyebabkan gangguan perfusi serebral.
Adanya vasodilatasi akibat aktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung
saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan CGRP (calcitonin gene-
related peptide). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan
merangsang pengeluaran mediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi steril pada
neuron. CGRP juga bekerja pada arteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan
peningkatan aliran darah (Goadsby, 2012).
Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang
bertindak sebagai transmisi impuls nyeri. Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini
akan mengaktifkan lokus sereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin(Goadsby,
2012).
Selanjutnya, sistem ini juga mengaktifkan nukleus dorsal sehingga terjadi peningkatan
kadar serotonin. Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi
dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah di
otak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurang maka
dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akan menyebabkan
dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akan menyebabkan nyeri
kepala pada migrain (Goadsby, 2012).
3. Teori Cortical Spreading Depression (CSD)
Cortical Spreading Depression (CSD) merupakan teori yang pertama kali
dikemukakan oleh Leao (1944) yang menjelaskan mekanisme migrain dengan aura. CSD
adalah gelombang neuron eksitatorik pada substansia grisea korteks dari daerah cetusan
asal (biasanya dimulai di regio occipital) dengan kecepatan rambat 2-6 mm/ menit, yang
kemudian menyebabkan periode refrakter pada area yang telah dilewari arus. Depolarisasi
yang terjadi ini menyebabkan terjadinya fase aura, yang kemudian mengaktifkan nervus
trigeminal, yang menyebabkan fase nyeri kepala. Mekanisme neurokimia yang terjadi
selama fase perambatan yaitu pengeluaran kalium ke ekstrasel, atau pengeluaran glutamat
(asam amino eksitatorik) dari jaringan saraf.
Hal ini menyebabkan terjadinya depolarisasi yang merambat dan merangsang jaringan
sekitarnya untuk mengeluarkan neurotrasnmitter eksitatorik juga, sehingga terjadilah CSD.
Pada pemeriksaan Positron Emission Tomography (PET) terlihat bahwa aliran darah
cenderung berkurang selama fase aura/CSD. Fase ini juga menurunkan laju metabolisme
sel. Walaupun selama CSD terjadi perambatan impuls saraf disertai penurunan laju
metabolisme yang menyebabkan terjadinya aura, adakalanya oligemia yang terjadi tidak
mencapai ambang dalam mencetuskan aura seperti yang terjadi pada migrain tanpa aura
(Ropper, 2005; Goadsby, 2012).

Gambar.3 Cortical Spreading Depression

Adanya perambatan CSD kemudian mengaktivasi sistem trigeminovaskular, yang


selanjutnya akan merangsang nosiseptor pada pembuluh darah duramater untuk
mengeluarkan zat pemicu nyeri, seperti calcitonin-gene related peptide (CGRP),
substansia P, vasoactive intestinal peptide (VIP) dan neurokinin A, yang kemudian
berperan dalam terjadinya sterile inflammation dan mekanisme nyeri (Ropper, 2005;
Goadsby, 2012).
Sebagai tambahan, melalui beberapa jalur mekanisme, CSD meningkatkan ekspresi
gen pengkode siklooksigenase (COX-2), Tumor Necrosis Factor- (TNF-), interleukin
1, dan enzim metaloproteinase. Aktivasi metaloproteinase menyebabkan kerusakan sawar
darah otak, yang menyebabkan pengeluraran kalium, nitrit oksida, adenosin, dan produk
lain yang dihasilkan akibat CSD mejangkau dan merangsang ujung saraf bebas nervus
trigeminal terutama pada perivaskular duramater(Ropper, 2005; Goadsby, 2012).